丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright ? 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Fri May 17 15:31:18 CST 2019 2.0 <![CDATA[北京海思特医学检验实验室有限公司]]> 2019-05-17 14:57:17.0 图片2.png

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<![CDATA[青岛辉科生物科技有限公司]]> 2019-05-17 14:57:15.0 图片3.png

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<![CDATA[国家老年疾病临床医学研究中心]]> 2019-05-17 14:57:12.0 图片4.png

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<![CDATA[老年痴呆药物治疗怎么???从这 5 点来考虑]]> 2019-05-17 13:20:01.0 随着世界人口老龄化形式日趋严峻,阿尔茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD),又称老年痴呆,已成为严重影响人类健康和生活质量的公共问题。AD 病程呈慢性进行性,主要表现为记忆力减退,日常生活能力逐渐下降甚至出现精神行为异常。

用于改善 AD 临床症状的药物

目前只有 4 种药物获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于改善 AD 临床症状,分别是胆碱酯酶抑制剂的多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和谷氨酸受体拮抗剂的美金刚。

根据《中国阿尔茨海默症诊治指南》及英国发布的《NICE 痴呆诊治指南》:

胆碱酯酶抑制剂是治疗轻中度 AD 的一线用药,它们在改善认知功能、提高日常生活能力及临床总体变化方面有确切疗效,其中多奈哌齐和卡巴拉汀透皮贴剂也可用于中重度 AD 治疗。

中重度 AD 推荐应用美金刚,可改善认知功能、日常生活能力、临床总体变化及精神行为症状。对于已服用胆碱酯酶抑制剂的中重度患者,可加用美金刚联合治疗,可有效改善认知功能和日常生活能力。

下表总结了目前 FDA 批准的 AD 治疗药物。

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注:对于所有药物治疗方案,如果连续几天忘记服用,需要从低剂量逐渐滴定

选择 AD 药物类型和剂量时,应注意患者的病情程度及临床症状。目前指南尚未指出明确的药物优劣顺序。

我们课题组最近发表在国际阿尔茨海默病协会(Alzheimer's Disease International ,ADI )官方期刊《Alzheimer’s Research & Therapy》杂志(IF: 5.015)上的一篇循证网状 Meta 分析,详细阐述了 FDA 批准的 4 种药物的疗效和安全性。

并根据病情发展程度及临床症状对不同的药物干预措施进行排序,为合理化用药提供有力的循证依据。

改善症状的效果和安全性

认知功能

1. 轻中度 AD

22 篇 RCT 研究通过分析阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-cog)量表评估轻中度 AD 的认知改变。相较于安慰剂,改善认知功能的效果排序(图 1)如下:

加兰他敏 32 mg/d > 加兰他敏 24 mg/d> 多奈哌齐 10 mg/d> 卡巴拉汀透皮贴剂 13.3 mg/24 h(15 cm2)> 多奈哌齐 5 mg/d > 卡巴拉汀 12 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 9.5 mg/24 h(10 cm2)> 美金刚 20 mg/d。

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图 1. 药物治疗对轻中度 AD 的认知疗效及安全性结果排序(DON: 多奈哌齐;GAL:加兰他敏; MEM:美金刚;RIV: 卡巴拉??;PBO 安慰剂)。

2. 中重度 AD

对于中重度 AD 患者,使用了严重损害量表(SIB)和简易智力状态检查量表(MMSE)来评估认知功能(图 2)。

疗效排序结果表明:美金刚 20 mg/d + 多奈哌齐 10 mg/d > 多奈哌齐 23 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d > 美金刚 20 mg/d。

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图 2. 药物治疗对中重度 AD 的认知疗效和安全性(DON: 多奈哌齐;MEM:美金刚;PBO:安慰剂)。

日常生活能力

日常生活能力进行性下降也是 AD 核心症状之一。20 项 RCT 研究基于日常生活能力量表(ADL)和 Bristol 日常生活能力量表(BADLs)对 8 种治疗措施进行了分析。

药物疗效排序结果为:卡巴拉汀透皮贴剂 15 cm2 > 美金刚 20 mg/d+多奈哌齐 10 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 10 cm2 > 卡巴拉汀 12 mg/d > 加兰他敏 24 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d > 美金刚 20 mg/d。

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图 3. 药物治疗在日常生活能力方面的疗效。Donepezil:多奈哌齐,Galanramine:加兰他敏,Memeaninte:美金刚,Placebo:安慰剂,Rivastigmine:卡巴拉汀,SMD:标准化均数差

精神行为症状

虽然普通 META 分析和专家意见推荐胆碱酯酶抑制剂,尤其美金刚对 AD 的精神行为症状有显著的改善作用。但网状 Meta 分析并没有发现药物治疗与安慰剂之间对精神行为异常的改善有显著统计学意义。

对 AD 患者的精神行为症状,目前临床上推荐首选非药物治疗,其次为 AD 对症治疗药物胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂。在精神行为症状造成痛苦且其它治疗手段无效情况下,也可谨慎使用非典型抗精神病药。

临床总体变化

基于临床医生访谈时对病情变化的印象补充量表(CIBIC+)和临床总体印象变化量表(CGIC),共有 22 项研究对临床总体变化进行评估。

排序结果为:卡巴拉汀透皮贴剂 15 cm2 > 多奈哌齐 10 mg/d > 多奈哌齐 23 mg/d > 多奈哌齐 5 mg/d > 卡巴拉汀 12 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 10 cm2。

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图 4. 药物治疗在临床总体变化方面的疗效,Donepezil:多奈哌齐,Galanramine:加兰他敏,Memeaninte:美金刚,Placebo:安慰剂,Rivastigmine:卡巴拉汀

安全性

共有 21 项 RCT 研究分析了轻中度 AD 药物安全性。与安慰剂相比,大部分药物均有发生不良反应的风险。

耐受性排序为:美金刚 20 mg/d > 多奈哌齐 5 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d  > 加兰他敏 24 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 10 cm2 > 卡巴拉汀透皮贴剂 15 cm2 > 加兰他敏 32 mg/d > 卡巴拉汀 12 mg/d(图 1)。

对于中重度 AD 的耐受性排序为:美金刚 20 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d > 美金刚 20 mg/d+多奈哌齐 10 mg/d > 多奈哌齐 23 mg/d(图 2)。

小结

1. 认知方面,加兰他敏(32 mg/d,24 mg/d)、多奈哌齐(10 mg/d)和卡巴拉汀透皮贴剂 13.3 mg/24 h 治疗轻中度 AD 疗效最佳。中重度患者建议联合用药(美金刚 20 mg/d+多奈哌齐 10 mg/d)、多奈哌齐 23 mg/d 和美金刚 20 mg/d。

2. 较高剂量的卡巴拉汀透皮贴剂(13.3 mg/24 h) 可同时改善日常生活能力和临床总体变化。

3. 虽然有证据支持胆碱酯酶抑制剂和美金刚可改善 AD 的精神行为症状,但这项网状 Meta 分析并没有临床推荐药物能有效控制精神行为症状。

4. 美金刚耐受性较胆碱酯酶抑制剂高,卡巴拉汀口服制剂发生不良反应风险较高。

5. 本研究纳入的大多来源于欧美人群的多中心随机对照试验(RCT),某些较大量的剂型目前还不推荐在中国使用。

6. 网络 META 分析有其局限性,虽然对药物选择的优先次序有一定的参考价值,但是还需要更多头对头的多中心 RCT 来给出更明确的疗效和耐受性排序。

总之,服用药物应根据病情发展程度和临床症状来确定药物类型和剂量,并根据耐受性,最大限度降低阿尔茨海默病给患者带来的痛苦,提高生活质量。

随着药物研发技术的不断进步,针对 AD 病理机制的新药研发越来越多,药物研发重点也从轻度到中度 AD 转向前驱或轻度 AD。目前,进入临床试验阶段的阿尔茨海默病药物种类繁多,靶向治疗药物的成功研发,也很值得大家的期待。让我们对尽早攻克阿尔茨海默病越来越有信心,那一天可能会迟到,但绝不会缺席。

作者:

复旦大学附属华山医院 神经内科 郁金泰 陈科良

青岛市市立医院 神经内科 窦凯欣 谭兰

声明:本文仅供专业人士学习交流使用,任何药物均应在医师指导下使用,切勿擅自服用药物。

参考文献

1. 中国痴呆与认知障碍写作组, 中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 2018 中国痴呆与认知障碍诊治指南 (二): 阿尔茨海默病诊治指南. 中华医学杂志. 2018, 98(13).

2. NICE dementia guideline: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 July.

3. Tan CC, Yu JT, Wang HF, Tan MS, Meng XF, Wang C, Jiang T, Zhu XC, Tan L. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2014;41(2):615-31.

4. Dou KX, Tan MS, Tan CC, Cao XP, Hou XH, Guo QH, Tan L, Mok V, Yu JT. Comparative safety and effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer's disease: a network meta-analysis of 41 randomized controlled trials. Alzheimer's research & therapy 2018, 10(1): 126.

5. Wang J, Yu JT, Wang HF, Meng XF, Wang C, Tan CC, Tan L. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jan;86(1):101-9.

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<![CDATA[肌无力 14 年,却被诊断「躯体化障碍」]]> 2019-05-17 13:05:01.0 重症肌无力 (Myasthenia gravis , MG) 是一种较为常见的自身免疫性神经肌肉接头疾病,可导致患者肌无力,严重者累及呼吸肌,危及患者生命。

MG 患者是否需要行胸腺切除术是临床诊疗的一个重要问题,也是笔者接诊过程中患者经常提出的一个问题。我们来看看其中的一个病例。

肌无力 14 年,多处就诊

王某,40 岁女性,文员,因「反复双眼及四肢无力 14 年,加重 4 月」收住入院。平时生活中有明显的焦虑状态,否认家族遗传病史。

14 年来在多处就诊,曾怀疑「重症肌无力」「肌营养不良症」等,但多处诊断「躯体化障碍」并给予治疗,效果不佳;患者长期不规律服用小剂量「溴吡啶斯的明」。

确诊重症肌无力

入院后通过询问病史和体格检查发现患者存在四肢近端无力,且呈波动性,服用小剂量「溴吡啶斯的明」后肌力有一定的改善,疲劳试验检查不明确。进一步完善重复电刺激、抗体检测等。

结果低频重复电刺激和高频重复电刺激均有明显衰减,注射新斯的明半小时后衰减明显好转;Ach-R 抗体阳性;胸部 CT 显示胸腺退化不全。

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诊断重症肌无力,根据患者眼肌及全身表现,分为 Osserman Ⅱa 型或 MGFA Ⅲa 型。

不伴胸腺瘤的患者需要行胸腺切除术吗?

目前重症肌无力的治疗主要包括胸腺切除术、糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换或静注免疫球蛋白、新型免疫治疗等 [1]。

约 10% 的重症肌无力患者合并胸腺瘤,而胸腺切除术则被认为是治疗的重要措施 [2]。另外约有高达 70% 的重症肌无力患者存在胸腺增生 [3],而在正常成人胸腺多已经退化。

那么如果是不伴胸腺瘤的重症肌无力患者,胸腺切除术有用吗?临床诊疗中需不需要行胸腺切除术呢?

手术治疗是否有获益?

早在 1941 年就有报道对不伴胸腺瘤的重症肌无力患者行胸腺切除术 [4]。当时有 6 例患者进行了手术,其中有 3 例获得的非常喜人的效果。

随后的回顾性研究也显示胸腺切除术对于不伴胸腺瘤的重症肌无力患者有益,表现在不同程度的临床改善或缓解。

但也有研究显示与非手术者相比,接受手术者在术后的前几年有明显获益,而在 5 年以后则没有显示出明显的优势,研究者认为 5 年后非手术者能获得与手术接近的疗效,可能与当今较完善的免疫抑制治疗有关。

另外,胸腺切除术也存在较高的手术费用和可能的并发症。

发布在 NEJM 的多中心随机对照研究

在这种背景下,纽约州立大学 Wolfe 等开展了一项关于不伴胸腺瘤重症肌无力患者的国际多中心随机对照研究。其结果发表在著名的新英格兰杂志 [5]。

研究主要想观察在不伴胸腺瘤重症肌无力患者中,胸腺切除术联合标准泼尼松治疗 3 年,疗效是否优于单用标准泼尼松治疗者。

研究最终得出两个主要结果:一是反应重症肌无力患者总体质量的定量重症肌无力评分(Quantitative Myasthenia Gravis Score, QMG 评分),一是泼尼松的平均需要量。

 QMG 评分 

研究发现,单用泼尼松治疗组 QMG 评分为 8.99±4.93,而胸腺切除术联合泼尼松治疗组 QMG 评分为 6.15±4.09,两组存在显著性差异;

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 泼尼松的平均需要量 

平均泼尼松需要量,单用泼尼松治疗组为隔日 54±19 mg,而胸腺切除术联合泼尼松治疗组 32±23 mg,联合治疗组泼尼松的需要量明显低于单用泼尼松治疗组。

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研究显示:胸腺切除术联合泼尼松治疗组明显的疗效。并且,单用泼尼松治疗组比联合治疗组更有可能需要接受硫唑嘌呤等免疫抑制剂的治疗。

胸腺切除术是重要的治疗措施

综上,对于伴有胸腺瘤的重症肌无力患者,胸腺切除术公认是其治疗中非常重要的措施。

而不伴胸腺瘤的重症肌无力 MGFA 分型Ⅱ-Ⅳ型患者 (18-65 岁),在没有手术禁忌的情况下,胸腺切除术联合药物治疗,在改善症状、减少住院率、减少激素或免疫抑制剂等方面都有一定的益处!

由于各个临床试验都有一定的局限性,其结果还不能达到强烈推荐的证据。

但是包括亚洲国家日本在内的多个国家也在重症肌无力的诊疗指南中提出,不伴胸腺瘤的重症肌无力患者,可以考虑在治疗早期行胸腺切除术。

药物+手术,患者肌无力明显改善

患者王女士,在给予规律溴吡啶斯地明治疗的同时建议行胸腺切除术,手术顺利。术后 1 周复诊,患者自我状态良好,肌无力较术前有明显改善。

作者:苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪 俞立强

参考文献:

1.Hiroyuki Murai, Kimiaki Utsugisawa, Yuriko Nagane, et al. Rationale for the clinical guidelines for myasthenia gravis in Japan. Ann N.Y. Acad Sci.2018,1413:35-40.

2.Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330: 1797-810.

3.Berrih-Aknin S, Le Panse R. Myasthenia gravis: a comprehensive review of immune dysregulation and etiological mechanisms. J Autoimmun 2014; 52: 90-100.

4.Blalock A, Harvey AM, Ford FR, Lilienthal JL. The treatment of myasthenia gravis by removal of the thymus gland. JAMA 1941; 117: 1529-33.

5.G.I. Wolfe, H.J. Kaminski, I.B. Aban,et al. Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016;375:511-22.

6.Jaretzki A III, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Neurology 2000; 55: 16-23.

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<![CDATA[手把手教你 Glasgow 昏迷量表评估]]> 2019-05-17 11:34:05.0 Glasgow 昏迷量表(GCS)是一种用于评估患者意识水平的常用工具,目前在临床上广泛使用。近期,BMJ 杂志发表了一篇由英国学者 Rhea 等人撰写的文章,详细描述了 GCS 量表的评估方法。

GCS 量表是由三项评估条目组成,包括:睁眼反应(E),言语反应(V)和非偏瘫侧运动反应(M)。总分最高分为 15 分。

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GCS 评分与头颅外伤严重程度

GCS 量表最初用于头颅外伤患者的意识水平评估,但现在可用于其他急性神经系统疾病中。

GCS 评分与头颅外伤严重程度和预后有较强的相关性:GCS 3-8 分,提示严重头颅外伤,需要进行引流;GCS 9-12 分,提示中度头颅外伤,GCS 13-15 分为轻度头颅外伤。下表列出了 GCS 评分下降的常见原因。

意识水平下降的常见原因

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如何进行 GCS 量表评估

下表总结了如何进行 GCS 量表评估以及其对应的指导语。

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GCS 临床评估小技巧

1. 仅仅是睁开眼睛、有言语或运动的反应并不等同于是醒着的或患者为警觉状态。

2. 在报告患者的 GCS 评分时,千万不要在没有每个条目的 GCS 评分的情况下给出总评分。

3. GCS 总分为 12 分可能代表分级为 E4 + V3 + M5 或 E2 + V5 + M5 的患者。该患者可能会表现为昏睡。(原文为「E4, E3, and M5 or E2, V5, and M5」,推测 E3 应为笔误)

4. 结合患者病史和其他神经系统检查的情况下,再看 GCS 评分会更有意义。比如如瞳孔大小和对光反应。

5. 对疼痛反应施加压力应以标准方式进行,最好避免周边环境的干扰。

6. AVPU 量表(警觉 A、声音 V、疼痛 P、无反应 U):是一项更快,更简短但可能有点模糊的量表,用于评估意识水平。需要进行能够引起睁眼、说话或动作反应的刺激。

Mehta R, Chinthapalli K. Glasgow coma scale explained[J]. BMJ, 2019, 365: l1296.

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<![CDATA[康圣环球医学特检集团]]> 2019-05-17 11:31:15.0 图片1.png

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<![CDATA[肚皮凸起肿物,男子怀疑里面有「一股气」,竟拿针扎了下去……]]> 2019-05-17 11:20:57.0 说到「小肠气」很多人都不陌生。它的医学名称是「疝」?!葛蕖拐飧鲎质遣∽滞废乱桓錾?,顾名思义说一个人有病了,他的肚子上鼓了一个像小山头似的包。实际上这就是腹外疝的一个最常见表现。疝内容物最常见的是肠管,肠管里面有气,躺平了以后肠管就回去了,所以老百姓称之为「小肠气」,也叫疝气。

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今年 53 岁的申屠先生也得了这个毛病,站着的时候右侧腹股沟区就会凸出来一枚鸽子蛋大小的肿物。他听村里人说这是「肚子里有气」的表现,于是就拿了一枚缝衣针,想扎上几针「把气放掉」,结果所谓的「气」还没放出来,针也留在了肚子里。导致右侧腹股沟区疼痛难忍,肚子坠胀不适,被家人送到横店文荣医院就诊。

医院普外科副主任医师陈建与医护团队为其进行了急诊手术,对疝气进行修补,并通过 C 壁机定位取出了残留患者体内的 5 厘米长缝衣针。

「还好送院及时,再差一点针头就要扎破髂血管造成大出血,到时可就危险了?!钩陆ㄋ?。

这个案例也给大家提了个醒,发现「疝气」可不能「自行放气」,而且此「气」非彼「气」,一定要到医院及时治疗。

为什么人会得「疝气」?

疝气,就是人体内某个脏器或组织不好好呆在它原本应该在的位置,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙,跑到别的部位去「串门」了。

疝气中又以腹股沟疝最为常见。申屠先生案例中的那个叫「腹股沟」的词儿,就是它在人体常发的地方。腹股沟,即是大腿的根部,大腿和腹部交界的地方。

这个位置,在我们的发育过程中缺少强有力的肌肉层?;?,随着年龄的不断增长,它承受张力的能力不断减低。

同时,人一站起来的时候,它又是腹部最低的部位,承受的压力比平卧时增加 3 倍……种种因素,使得这一区域最容易发生疝气。

这也就导致,在咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部肥胖、用力排便、妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变……等原因下,腹内压一增高,小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器,都有可能「出去串门」了。

发现疝气之后怎么办?

有些人发现疝块之后觉得不痛不痒,也就没在意。直到卡住了、疼得不行了才去医院。这时候,状况可能已经比较危急了。所以,如果发现了问题,应尽早就医。

成人确诊腹外疝之后,如果身体条件允许,一般都应尽快手术治疗。 医生会把突出的器官收纳回原位,然后在薄弱的腹壁部分放入补片或直接加固。这项手术现在已经很成熟,效果很好,且恢复也快。

需要强调的是,如果疝气的鼓包忽然出现疼痛或者无法复位的状况,一定要及时就医,防止疝内容物因卡顿而缺血坏死。

 怎么预防疝气?

  • 坚持适量适宜的锻炼,增强体质,但是切莫做剧烈的蹦跳或需要屏气发力的动作;

  • 避免用力咳嗽,或者搬运过重的东西;

  • 注意饮食,多吃粗粮及新鲜蔬果,以防长期便秘;

  • 大便不要过分用力,也是预防疝气的关键——老年人腹壁薄弱,若再患有便秘,排便用力,加大腹压,很容易形成疝;

  • 有前列腺增生的男性,在小便不畅时,也要注意勿过分用力,避免腹压过大。


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<![CDATA[血脂过低可能引起脑出血!女生还是要适当吃点]]> 2019-05-17 11:15:27.0 「唉,不能吃了,再吃又要胖了」

你是否经常听到这句话,或者你也经常说出这句话。

我有一个女同事,为了减肥三餐都吃「草 + 蛋白」,身为吃货的我完全无法理解。

温馨提醒下,还是应该均衡饮食,不然血脂过低容易脑出血!

哈佛医学院预防医学专家 Pamela M. Rist 等人的一项研究显示:血脂水平过低可能增加女性出血性卒中的风险[1]。

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LDL-C 越低越好吗?

2018 AHA 胆固醇管理指南中提到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是最主要的致动脉粥样硬化胆固醇。

流行病学调查等发现最佳总胆固醇水平约为 150 mg/dL(3.8 mmol/L),对应的 LDL-C 水平约为 100 mg/dL(2.6 mmol/L),胆固醇水平在此范围内动脉粥样硬化性心血管疾病的发病率低。

不过 LDL-C 越低越好吗?Pamela 等人的研究表明,LDL-C 水平 <70 mg/dL 和低甘油三酯水平与女性出血性卒中风险增加有关。

近 20 年的前瞻性队列研究

为了评估女性血脂水平与出血性卒中风险之间的关系,研究者们前瞻性地纳入了两万七千多名年龄大于 45 岁的女性,在研究开始收集其总胆固醇、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及甘油三酯水平的数据。

经过平均 19.3 年的随访,研究者通过医疗记录审查确认了 137 例发生出血性卒中的患者。

LDL-C 水平与女性出血性卒中风险

1069 名 LDL-C 水平低于 70 mg/dL 的女性中有 9 名(0.8%)出现了出血性卒中,而 10067 名 LDL-C 水平介于 100-130 mg/dL 的女性中有 40 名(0.4%)出现了出血性卒中。

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在调整了年龄、吸烟状态、高血压和糖尿病病史、降胆固醇药物等潜在混淆因素后, LDL-C 水平低于 70 mg/dL 的女性发生出血性卒中的风险是 LDL-C 水平在 100-130 mg/dL 的女性的 2.17 倍。

甘油三酯水平与女性出血性卒中风险

研究者根据甘油三酯水平将纳入研究的女性分成了四组。最低组甘油三酯水平低于 74 mg/dL(空腹)或者 85 mg/dL(非空腹),最高组甘油三酯水平高于 156 mg/dL(空腹)或者 188 mg/dL(非空腹)。

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经过多变量调整后,甘油三酯水平最低组的女性发生出血性卒中的风险是最高组的 2 倍。

研究者未发现总胆固醇或 HDL-C 水平与出血性卒中风险的关联。

结论:LDL-C 水平 <70 mg / dL 和低甘油三酯水平与女性出血性卒中风险增加有关。

研究者提醒,对于低 LDL-C 或者低甘油三酯水平的女性应当注意监测出血性风险,及时干预其他可能导致出血性卒中的相关因素,比如高血压和吸烟。

此项研究的一项不足之处是胆固醇和甘油三酯水平仅在研究开始时测量过。此外,当检测相关指标的时候,很大一部分女性已经到了更年期,研究者无法确定更年期是否影响了胆固醇和甘油三酯水平与出血性卒中风险的关系。

这不是第一次发现低血脂与出血性卒中的关联

其实早在 2013 年,中国第二军医大学研究人员发表在 stroke 杂志上的 meta 分析研究就提示:在总胆固醇水平和LDL-C水平较低,或者HDL-C水平较高的情况下,出血性卒中的风险升高[2]。

但也不是说可以放肆的吃了,高血脂可是证据充分且可以控制的缺血性脑卒中危险因素。

「适当吃点」送给每一个向往美好生活的你。

作者:上海瑞金医院神经内科 沈丁玎

参考文献:

Rist P M, Buring J E, Ridker P M, et al. Lipid levels and the risk of hemorrhagic stroke among women[J]. Neurology, 2019: 10.1212/WNL. 0000000000007454.

Wang X, Dong Y, Qi X, et al. Cholesterol levels and risk of hemorrhagic stroke: a systematic review and meta-analysis[J]. Stroke, 2013, 44(7): 1833-1839.

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<![CDATA[掌握 5 大征象,预测脑血肿扩大]]> 2019-05-17 11:14:45.0 脑出血大概占所有脑卒中患者中的 20%,与脑梗死相比,脑出血患者的临床症状更重、进展更为迅速,预后也更差。更加让人头痛的是,据统计,所有自发性脑出血患者中近 1/3 在发病后早期会出现血肿体积的增大。

那么,哪些患者更容易出血量增加呢?

今天我们就来聊一聊这个问题,花费几分钟的时间,掌握以下征象后,在临床上你就可以做到未卜先知、运筹帷幄,与患者家属沟通时游刃有余……

CTA 上的斑点征(Spot Sign)

「斑点征」指的是在 CTA 原图像上的点样强化。

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? 影像资料来自参考文献 1

其具体定义是:在 CTA 原始图像上,血肿内部出现的不与外界血管交通的点样强化;其最大层面的最大直径至少为 1.5 mm;CT 值至少为背景血肿 CT 值得 2 倍;且在同部位的平扫 CT 上看不到该点样强化。

研究表明 [1],30% 的自发性脑出血患者在 CTA 原图像上可以看到斑点征。在血肿体积增大的人群中 51% 的存在斑点征,出现斑点征的患者,61% 会出现早期血肿体积的增大。

斑点征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 51%、85%、61%、78%。

并且,斑点征可以很好的预测患者的预后

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CTA 原始图像的斑点征对于血肿体积的增大和预后均有很好的预测价值,但是该征象的判断需要行 CTA 检查,这在很多医院难以进行或难以急诊进行。那么仅靠平扫 CT 行不行呢?

平扫 CT 上的黑洞征(Black Hold Sign)

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? 影像资料来源于参考文献 2

如上图所示,「黑洞征」指的是在平扫 CT 上血肿内部出现的一个低密度的区域(要求 CT 值相差>28);其形状可以是圆形、椭圆形、棒状,但是不能与周围相邻的脑组织相连;同时要求这个低密度的区域的边界清晰。

研究表明 [2],在血肿体积增大的人群中 31.9% 的存在黑洞征,而在血肿体积没有增大的人群中仅有 8.5% 的存在黑洞征。出现黑洞征的患者中 73.3% 会出现早期血肿体积的增大。

黑洞征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 31.9%、94.1%、73.3%、73.2%。

总体而言,黑洞征的判断并不复杂,但需注意与假黑洞征(Black hold sign mimic)区分。下图是常见的假黑洞征表现。

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? 影像资料来源于参考文献 2

上面说到的黑洞征虽然整体上判断不复杂,但是还是有诸多的限制,如要求边界清晰、CT 值差值>28 等。那么不满足这些苛刻的条件要如何判断呢?

平扫 CT 上的低密度征(Hypodensities)

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? 影像资料来源于参考文献 3

上面就是「低密度征」,简而言之,低密度征可以认为是在高密度的血肿内部出现接近于正常脑组织或脑脊液的低密度区域即为阳性,唯一的限制条件是低密度必须完全包含于血肿内部。

研究表明 [3],在血肿体积增大的人群中 62% 的存在低密度征,出现低密度征的患者中 40% 会出现早期血肿体积的增大。存在低密度征的脑出血患者血肿增大的风险是不存在低密度征的的 3.21 倍。

低密度征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 62%、77%、40%、89%。

明白了上面的低密度征之后,一个新的问题就来了,如果低密度不完全包含于血肿内部该怎么办呢?

CT 上的混合征(Blend Sign)

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? 影像资料来源于参考文献 4

这就叫做「混合征」,如上图所示,「混合征」指的是在平扫 CT 上血肿内部存在肉眼可以辨认的高密度区域和低密度区域(要求 CT 值相差>18);高低密度区域的界限清晰;同时要求低密度区域不能完全包含于高密度区域内部。

研究表明 [4],在血肿体积增大的人群中 39.3% 的存在混合征,出现混合征的患者中 82.7% 会出现早期血肿体积的增大?;旌险髟げ庠缙谘滋寤龃蟮拿舾行?、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 39.3%、95.5%、82.7%、74.1%。

临床中要注意区分假混合征(Blend Sign mimic),常见的假混合征表现如下。

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? 影像资料来源于参考文献 4

CT 上的岛征(Island Sign)

「岛征」指的是在血肿的周围存在像小岛一样的小血肿。

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? 影像资料来源于参考文献 5

具体定义为:≥ 3 个与大血肿完全分离的小血肿(岛屿),小血肿的形状可以是圆形或椭圆形;或者 ≥ 4 个与大血肿部分相连的小血肿(半岛),小血肿可以使气泡状、芽状,但不能是分叶状。

研究表明 [5],在血肿体积增大的人群中 44.7% 的存在岛征,出现岛征的患者中 92.7% 会出现早期血肿体积的增大。岛征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 44.7%、98.7%、92.7%、77.7%。

总结一下

首先需要特别指出的是,在自发性脑出血预后预测方面,我国已经走在了国际前列。

今天提到的 5 种预测自发性脑出血血肿体积增大的方法中,有 3 种(黑洞征、混合征、岛征)是由我国重庆医科大学附属第一医院李琦教授团队首先提出并命名的,并且其良好的预测价值也得到了国际同行的一致认可。

下图总结了这 5 中方法的预测价值总结如下:

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敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值是诊断试验最常用的参数,但是可能很多人已经把这些知识还给老师了。

这里说一个简单的利用今天聊的内容指导临床工作的方法。我们重点注意一下上表中阳性预测值那一列,阳性预测值代表所有出现阳性的征象(斑点征、或黑洞征、或低密度征、或混合征、或岛征)的患者中,最后真的出现了血肿体积增大的患者的比例。

也就是说,如果 100 个患者出现了斑点征,理论上讲其中的 61 个患者会出现血肿增大;如果 100 个患者出现了岛征,理论上讲其中 93 个患者都会出现血肿增大。

临床中很多情况下,我们与患者家属沟通时候,家属最迷茫的就是医生说的可能性大、很可能等模糊的词汇,他们最需要的是准确到具体数字的回答。希望今天的内容能够能够为你的临床工作和医患沟通提供帮助。

声明:本文为文献学习后个人思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

参考文献:

1. Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez-Luna D, et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study. The Lancet Neurology 2012;11:307-314.

2. Li Q, Zhang G, Xiong X, et al. Black Hole Sign: Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation 2016;47:1777-1781.

3. Boulouis G, Morotti A, Brouwers HB, et al. Association Between Hypodensities Detected by Computed Tomography and Hematoma Expansion in Patients With Intracerebral Hemorrhage. JAMA neurology 2016;73:961-968.

4. Li Q, Zhang G, Huang YJ, et al. Blend Sign on Computed Tomography: Novel and Reliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation 2015;46:2119-2123.

5. Li Q, Liu QJ, Yang WS, et al. Island Sign: An Imaging Predictor for Early Hematoma Expansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation 2017;48:3019-3025.

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<![CDATA[如何评估卒中预后?高分辨率 MRI 来帮忙]]> 2019-05-17 11:13:53.0 高分辨率核磁共振(High-resolution MRI,HRMRI)颅内动脉管壁成像可以清晰显示附壁血栓部位、长度、走形、成分信息,对于急性颅内动脉闭塞性卒中的病因分析、血管内治疗方法选择、预后评估有重要意义。

第 19 次中国脑血管病大会上,北京协和医院的徐蔚海教授介绍了一项新的 HRMRI 指标:颅内动脉血栓的远端开放血流(Distal flow of Stem Clot,DFSC)。

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图为徐蔚海教授正在授课

颅内动脉血栓的远端开放血流(DFSC)

颅内动脉血栓的远端开放血流(DFSC)是一项间接反应血栓长度、侧枝循环的新的 HRMRI 标记物。

DFSC 定义为:3D-T1-HRMRI 上同时垂直于血栓冠状位、矢状位长轴切,得到血栓横截面图像,判断颈内动脉、大脑中动脉 M1 段近端闭塞患者 M1 末端横截面有无血流,椎动脉、基底动脉闭塞患者基底动脉末端横截面有无血流。

该研究旨在探索急性颅内动脉闭塞性卒中患者 DFSC 的发生率、与 90 天临床预后的关系。

研究方法

急性脑卒中的集成影像研究(Stroke imaging package study,SIPS)是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究,旨在探索卒中起病 72 小时内基于 HRMRI 等新一代集成影像技术的病理生理评估对卒中短期预后的预测价值。

终点事件:90 天不良预后 (Poor 90-day outcome) 定义为 3 个月随访 modified Rankin 评分大于 2 分(90-day mRS>2)。

结果

研究入组 122 例症状性急性颅内主干动脉闭塞性卒中患者,包括颈内动脉闭塞 35 例,大脑中动脉 M1 段近端闭塞 53 例,椎基底动脉闭塞 34 例。

80(65.6%)例患者有 DFSC,有 DFSC 者较无 DFSC 者入院 NIHSS 评分低(5.0[2.0-9.2]vs10.0[4.0-15.0],p = 0.002),梗死体积小 (3.3[0.8-11.7]vs15.3[2.4-86.9],p = 0.002),心源性性卒中更少见(3.8%vs21.4%),90 天不良预后发生率更低(21.2%vs64.3%,p<0.001)。

多因素 logistic 回归分析示:调整性别、年龄、血管危险因素、入院 NIHSS 评分、起病至 MRI 时间,梗死体积、后循环卒中、再灌注治疗后,有 DFSC 者发生 90 天不良预后的风险较无 DFSC 者减少 77%(图 2,红色实线)。

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图 2.DFSC 与 90 天预后的关系及敏感性分析结果。敏感性分析指去除单纯椎动脉血栓患者。

椎动脉相比于其他主干动脉(ICA/MCA/BA),管径较小,为保证结果真实可靠,去除单纯椎动脉血栓、进行了敏感性分析。结果提示:调整性别、年龄、血管危险因素、入院 NIHSS 评分、起病至 MRI 时间,梗死体积、后循环卒中、再灌注治疗后,有 DFSC 者发生 90 天不良预后的风险较无 DFSC 者减少 77%(图 2,红色虚线)。

结论

DFSC 这一新型 HRMRI 标记物,可以间接反应血栓长度、侧枝循环,有助于急性颅内动脉闭塞性 90 天预后评估。

本文由孟瑶根据徐蔚海教授会上发言整理

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<![CDATA[溶栓时间窗或将扩展至 9h,EXTEND 研究的启示]]> 2019-05-17 11:12:22.0 静脉溶栓曾是急性脑梗死唯一有效的治疗手段。虽然近年来机械取栓的兴起给大血管闭塞急性脑梗死带来了新的选择和希望,但是静脉溶栓仍是急性脑梗死的首选治疗方法。

在静脉溶栓的历史中,「时间窗」始终与其形影相随。超过时间窗就不能溶栓治疗,这实在是让人扼腕叹息。发现一个脑卒中有效的治疗方法实在不易,因此几十年来,无数同仁一直努力扩大静脉溶栓的适宜人群……

用了 13 年把溶栓时间窗从 3 h 扩展到 4.5 h

我们都知道,现在临床中阿替普酶静脉溶栓的时间窗是 4.5 h。其实最初证实静脉溶栓有效时候,它的时间窗仅为 3 h。

阿替普酶静脉溶栓初登场 

1995 年 12 月 14 日,NINDS 研究发表于新英格兰医学杂志,人们第一次发现了一个可以显著改善急性脑卒中临床预后的方法「阿替普酶静脉溶栓」。

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全世界为之沸腾了,FDA 神速的在 1996 年就批准了阿替普酶用于急性脑梗死的治疗。阿替普酶目前仍是唯一一个被 FDA 批准用于脑梗死治疗的药物。

由于 NINDS 研究的时间窗是 3 h,因此最初溶栓的时间窗仅为 3 h。问题是既然 3 h 的时间窗有效,再长一些时间是不是也会有效呢?

想法很简单,逻辑也很合理,但是证实的历程却充满了艰辛,医学史上的每一次进步莫不如此。

ECASS III 研究将时间窗扩展至 4.5 h 

2008 年 9 月 25 日,ECASS III 研究发表于新英格兰医学杂志,证实了 3-4.5 h 的静脉溶栓依然能够让患者获益。

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为了这 1.5 h,人们足足等了 13 年的时间。

随后,各国指南迅速更新,4.5 h 时间窗静脉溶栓被各国指南推荐。这也是至今为止,4.5 h 静脉溶栓时间窗的由来。

自从 ECASS III 研究证实 4.5 h 时间窗内溶栓有效后,人们仍在苦苦探索如何进一步扩展这个治疗时间窗。

又用了 11 年把溶栓时间窗从 4.5 h 扩展到 9 h

IST-3 研究以失败告终 

2012 年,IST-3 研究发表于 the Lancet 杂志,试图将阿替普酶静脉溶栓的时间窗扩展至 6 h。然而 IST-3 研究以失败告终,未能发现 6 h 内静脉溶栓的临床获益。

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EXTEND 研究扬帆起航 

吸取了既往研究成功的经验和失败的教训,今天我们的主角——EXTEND 研究扬帆起航。

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2019 年 5 月 9 日,EXTEND 研究的结果发表于新英格兰医学杂志。与既往研究不同的是,EXTEND 研究采用了近年来已经普及的多模影像学检查来筛选患者。

EXTEND 研究的纳入标准如下:

  • 年龄 18 岁以上

  • 既往无明显残疾(mRS<2)

  • NIHSS 评分 4-26

  • CTP 或 MRP 显示低灌注体积/梗死核心体积>1.2,且绝对差值>10 ml,且梗死核心<70 ml(低灌注区域定义为 rCBF 较对侧下降 30% 以上,梗死核心定义为 Tmax>6s,由 RAPID 软件评定)

EXTEND 研究提前终止 

EXTEND 研究开始于 2010 年 8 月,原计划入组 310 例患者。研究者称,由于 2018 年 5 月 WAKE-UP 研究的发表,研究被建议提前终止,最终 2018 年 6 月 6 日,EXTEND 研究在入组 225 例患者后提前终止。

对于该研究的提前终止,我个人的理解是:其实 WAKE-UP 研究和 EXTEND 研究想要说明的问题并不一样。

WAKE-UP 研究并非扩展了静脉溶栓的时间窗,而是想通过 MRI 上 FLAIR 和 DWI 的 mismatch 来间接反映患者是否真实的发病时间仍在 4.5 h 内。

WAKE-UP 研究最终仍然证实的是 4.5 h 时间窗内溶栓有效,而不过其对象是既往研究都排除在外的醒后卒中患者。

EXTEND 研究的 protocol 要求如果患者入组时候考虑进行血管内治疗,患者就不能够入组。

我们可以看到,EXTEND 研究已经进行了 8 年,考虑到 2018 年后机械取栓时间窗从 6 h 扩展到 24 h,符合 EXTEND 研究的入组标准同样也都是符合血管内治疗的标准,可以预期该研究的入组会更加困难,因此提前终止研究也是明智之举。

EXTEND 研究结果 

尽管提前终止了实验,EXTEND 研究至少部分达到了预期的研究结果,该研究的主要终点是 90 天良好预后(mRS 0-1)的比例。

结果表明经过多模影像学筛选后,阿替普酶静脉溶栓组患者良好预后比例为 35.4%,对照组为 29.5%,校正后两者有统计学差异,P = 0.04。

静脉溶栓组患者症状性脑出血发生率为 6.2%,对照组为 0.9%,校正后差异没有统计学意义,P = 0.053。

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如上图所示,在次要终点,mRS 的分布差异(ordinal analysis of the distribution of mRS)在两组间为显示出统计学差异。

最终,EXTEND 研究的作者做出如下结论:

1. 在多模影像学指导下 4.5-9 h 的静脉溶栓显著增加了患者良好预后(mRS 0-1)的比例。

2. 静脉溶栓组的症状性脑出血发生率多与对照组。

3. 由于两组未在次要终点 mRS 的分布差异上体现出统计学差异,今后需要进一步的研究。

以上就是 EXTEND 研究的结果,结论很简单,但是该研究带来的思考却并不简单。

EXTEND 研究的启示

1. 实验组和对照组良好预后比例的差异是否太???

也许有人会关注于实验组 35.4% 和对照组 29.5% 的差异是否太小。

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由上表可以看出,其实静脉溶栓能够提高患者良好预后的比例确实有限,基本在 10% 左右,可能很多人潜意识中高估了其临床疗效。

但是也不要小看这个 10% 左右的差异,因为对于急性脑梗死,除了取栓外,目前尚无其他治疗能够达到这个治疗效果。医学的真相确实有时候让我们很无奈。

多模影像学指导下的 4.5 h 后的静脉溶栓确实能够让患者获益,我推测假如该研究能够顺利入组完成,这个差异可能会更加明显,然而真实结果如何我们再也无从得知了。

2. 如何看待 EXTEND 研究症状性脑出血发生率的增加?

虽然不同研究对症状性脑出血(sICH)的定义不同,但是从下表我们可以看出所有既往研究都显示静脉溶栓是显著增加了症状性脑出血的发生率。

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和既往研究相比,EXTEND 研究增加症状性脑出血的比例也不是有巨大的差异。虽然两组间的症状性脑出血发生率处于没有统计学差异的边缘(p = 0.053),但是我相信如果实验如期完成,两组间的这个差异会进一步拉大,可能会出现统计学差异的。

但是我们也要清醒的认识到,任何治疗方法都会有不良反应。我们更应该关注于整个人群最终预后良好的比例。

3. 还会有类似的研究吗?

虽然 EXTEND 研究最后说了,今后需要进一步的研究……。但是我们也要清醒的认识到,这不过是作者的严谨和谦词。由于机械取栓的普及,今后再也不会有类似研究进行的环境了。

我们想象一下,临床中会有多少 NIHSS 评分 4-26 分,影像学有明显 mismatch,却仅适合静脉溶栓而不适合取栓的患者。因此类似的研究估计再也不会有了,让我们珍惜 EXTEND 研究的这个虽然不完美但是异常珍贵的结果吧。

4. 临床中可以按照 EXTEND 研究的结果对患者进行治疗吗?

至少对于部分患者而言,我个人认为是可以的,至于其如何改变指南推荐我们拭目以待。其实 EXTEND 研究给我更大的启示是用「组织窗」来筛选患者比传统「时间窗」更有优势。

我相信,今后急性脑梗死的血管再通治疗一定会从传统的「时间窗」向「组织窗」逐渐转变。

写在最后

不知道大家注意到没有,急性脑梗死的治疗筛选和抉择过程中,用多模影像学检查来确定「组织窗」显得越来越重要。而这个筛选都要用到一个软件「RAPID」,EXTEND 研究就是用它来自动化测量 CTP 和 MRP 的 mismatch。

而现实情况是,RAPID 软件由于价格过高,国内尚未普及。但是值得高兴的是,这个问题预计很快就能够解决。

针对该问题,宣武医院开发了比 RAPID 软件功能更强大且使用操作更为简单的国产软件平台「e-Stroke 平台」。目前正在做临床调试和试运行。我相信即将推出的 e-Stroke 平台将会有助于缩短我国目前与国外脑卒中急性期评价的差距。

作者:首都医科大学宣武医院神经内科  吴川杰 马青峰   宋海庆

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<![CDATA[外用非那雄胺/米诺地尔治疗女性型脱发安全有效]]> 2019-05-17 11:05:01.0 女性型脱发(female pattern hair loss,FPHL)与雄激素的关系尚不明确,但有证据表明口服非那雄胺可能对 FPHL 有效。为比较非那雄胺/米诺地尔联合外用和米诺地尔单药治疗 FPHL 的疗效和安全性,来自泰国的 Suchonwanit 等人开展了一项随机对照试验,研究结果以论著形式刊文于近日的 Am J Clin Dermatol。

研究概况

这是一项前瞻性、随机、双盲研究,共纳入 30 名绝经后 FPHL 女性。每名受试者随机接受 0.25% 非那雄胺/3%  米诺地尔溶液联合治疗或 3% 米诺地尔溶液单药治疗 24 周。

疗效评估依据为测量头发密度及直径,并在基线和第 8、16 和 24 周时进行整体拍照评估。同时评价药物副作用及血清二氢睾酮水平。

研究结果显示,治疗 24 周时,两组头发密度和直径均有所增加(图 1)。头发直径改善方面,非那雄胺/米诺地尔组明显优于米诺地尔组(图 2)。联合组的头发密度也大于单药治疗组,但无统计学差异(图 3)。

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图 1 0.25% 非那雄胺联合 3% 米诺地尔溶液与 3% 米诺地尔溶液治疗患者的基线及第 24 周时的临床图像

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图 2 各治疗组第 8 周、第 16 周和第 24 周(*)的头发直径差异,*表示有显著统计学差异

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图 3 各治疗组第 8 周、第 16 周和第 24 周时的头发密度差异(均无差异)

所有受试者均未报告系统性不良反应。然而,非那雄胺/米诺地尔组的血清二氢睾酮水平与基线相比有显著降低。

研究总结

FPHL 是女性非瘢痕性脱发的常见原因,50 岁以下的女性发生率为 6%,70 岁以上的女性增长至 38%。此型脱发表现为发际线保留,头发逐渐变稀变细,后者因毛囊进行性微型化且头发生长期缩短所致。

因 FPHL 与雄激素和遗传学之间的关系尚不清楚,与男性的脱发不完全相同,故建议用女性型脱发代替「雄激素性脱发」。

美国 FDA 已经批准了 2% 米诺地尔溶液和 5% 泡沫剂治疗 PFHL,不过对部分患者疗效不佳。非那雄胺是 FDA 批准用于治疗男性雄激素性脱发的 Ⅱ 型 5α-还原酶抑制剂。女性口服此药报告的副作用有性功能障碍、头晕、过敏反应、肝酶升高和抑郁症等,同时有致畸作用,故仅作为替代治疗方案用于 PFHL。

此外,口服非那雄胺治疗 FPHL 效果不甚确切,不同研究得出的结论各有差异。而 1997 年首次有学者观察到外用非那雄胺治疗 FPHL 的效果。既往报告显示,外用非那雄胺耐受性良好,仅报告轻度的局部不良反应。

本研究通过随机对照试验证实外用非那雄胺/米诺地尔治疗 FPHL  安全而有效。长期使用时,头发直径更大,发量越多,美容效果也就更好。头发直径改善方面,非那雄胺/米诺地尔组明显优于米诺地尔组,猜测作用机制是优先募集非毳毛性毛囊进入生长期,而不是毳毛转变为终毛。外用治疗长期使用时,头发直径更大,发量越多,美容效果也就更好。

在临床评估方面,三位皮肤科医生和受试者的整体摄影评估分数在两个治疗组之间没有显著差异。这提示联合治疗组可能需要更长的时间才可见显著的临床改善。

安全性方面,联合治疗组报告的局部不良反应很小,可有瘙痒和刺激,与单药治疗组类似。不过,血清二氢睾酮水平的显著下降提示非那雄胺有经皮吸收。因此外用非那雄胺应当仅用于绝经后妇女,以避免育龄期女性出现可能的致畸作用。

另一个有关女性使用非那雄胺的问题是,雌激素相对过量或雄激素缺乏与乳腺癌风险增加有关,因此有乳腺癌个人史或家族史的女性应避免使用非那雄胺。

总之,本研究指出 0.25% 非那雄胺/3% 米诺地尔联用可能是 FPHL 很有前景的治疗选择,且能显著增加头发直径。不过,考虑到外用非那雄胺可能经皮吸收,建议用于绝经后妇女(且无乳腺癌的个人史或家族史者)。

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<![CDATA[CADASIL 与 CARASIL 有何不同?总结在这张表里了]]> 2019-05-17 10:54:54.0 根据核磁特点,选出答案(单?。?/p>
  • CADASIL

  • CARASIL

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看到选项,大概会有人在内心 OS:什么?确定不是一个病吗?

其实他们是脑小血管病家族的不同疾病,但因为读音相似,影像学相似,所以常有混淆。

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今天我们通过 2 个典型案例来学习一下他们的临床特点,以期早期识别。

CADASIL

简要病史

患者女,37 岁,因「言语含混、口角歪斜 1 天」于入院。

既往及个人史: 无特殊,无烟酒嗜好,未婚未育。

家族史:父亲因「脑梗死」于 1 年前去世,母亲有高血压病史。

查体: 血压 121 /80 mmHg,神清,言语稍含混,高级皮层功能大致正常,左鼻唇沟浅,示齿时口角向右歪斜,余颅神经(-),四肢肌力、肌张力适中,双侧深浅感觉对称,双侧病理征(-),脑膜刺激征(-)

头颅 MRI:
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基因检测:(外周血) :Notch3 基因外显子 4 突变, 位点 c.544C>T

CADASIL(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉?。┦亲畛<牡セ蛞糯阅孕⊙懿?,其发病率约为 4.14/100000 成年人,在 ≤ 50 岁的患者中,比例可高达 11%。 

诊断流程 

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临床表现(4 大主征)

1. 偏头痛 

通常是 CADASIL 首发症状,始发平均年龄是 30 岁,大部分发作形式为典型的先有持续 20~30 min 的视觉或感觉先兆症 状,之后是持续几小时的头疼。亚洲人偏头痛的发病率低,可没有该临床表现。

2. 皮质下缺血(70%~85%)或出血(15%~25%)

发生率最高的临床表现,其平均年龄是 49 岁,平均首发年龄在 57 岁,大部分患者缺乏常见的血管危险因素。

3. 情绪异常 

抑郁可能是 CADASIL 发病的最初症状,约 20% 的 CADASIL 患者有抑郁症状,约有 40% 患者出现淡漠,并与抑郁独立存在。

4. 认知障碍

几乎所有患者到 50 岁都表现出进行性认知衰退,主要涉及执行功能和记忆力下降,早期认知域呈斑片状受累,晚期多呈现全认知域受损,65 岁前发生痴呆的患者高达 2/3。

影像学 

CADASIL 患者 MRI T2 加权像显示点状和结节状分布的高信号,尤其是侧脑室周围和半卵圆中心、基底节和脑桥等,病灶空间分布有助于 CADASIL 的诊断,双侧颞叶前部(89%)和外囊(93%)受累对提示 CADASIL 的小血管病变有较高敏感性和特异性。

基因 

Notch3 突变,目前已经报道超过 270 种不同的 Notch3 基因突变,且突变均位于编码 EGF 重复序列 1~34 的 Notch3ECD 的 2~24 号外 显子,其中白种人和中国北方人的热点突变位于 3、4 号外显子,中国南部 (包括台湾在内) 及韩国的突变热点是外显子 11,大部分突变形式均为错义突变 (>95%)。

病理 

颗粒状嗜锇物质 (granular osmiophilic material,GOM) 大量沉积于血管壁,紧贴小动脉平滑肌细胞 (vascular smooth muscle cells,VSMCs)。进而造成 VSMCs 退行性变。

CARASIL

患者,男性,26 岁,从 20 岁开始出现痉挛性痉挛性步态和早发性脱发,脑和脊髓 MRI 显示弥漫性幕上和幕下白质脑病伴复发性亚临床皮质下梗死和多发椎间盘突出。

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基因检测:HTRA1 中纯合剪接位点突(c.100511 G.T; p ?)

CARASIL(cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉?。?/p>

该病于 1965 年由日本学者首先报道,目前报道的患者多在日本,且近亲结婚家庭为主,近几年我国和欧美也有个别报道, 其发病率尚不清楚。

临床表现(4 大主征)

1. 脱发

该疾患最常见初期表现,可见于几乎 90% 的患者,10 余岁即开始脱发,为涉及弥散性全头部秃顶。

2. 反复卒中发作:为 CARASIL 的最常见表现。

3. 进行性认知水平下降:30 岁左右即可出现进行性认知损害(早于 CADASIL)

4. 颈椎、腰椎退行性变:20~40 岁出现腰背痛。

基因 

HtrA 丝氨酸蛋白酶 1(HTRA1) 基因突变

病理 

病理学特征与 CADASIL 类似 ,但无嗜锇颗粒沉积。

参考文献

1.Bugiani M , Kevelam S H , Bakels H S , et al. Cathepsin A–related arteriopathy with strokes and leukoencephalopathy (CARASAL)[J]. Neurology, 2016:10.1212/WNL.0000000000003251.

2. 余炎炎, 洪道俊. 单基因遗传性脑血管病的分类和诊断 [J]. 临床荟萃, 2018.

3. Haffner C , Vinters H V . CADASIL, CARASIL, CARASAL: The linguistic subtleties of cerebral small vessel disease[J]. Neurology, 2016, 87(17):10.1212/WNL.0000000000003271.

4.Roeben B , Uhrig S , Bender B , et al. Teaching NeuroImages: When alopecia and disk herniations meet vascular leukoencephalopathy: CARASIL[J]. Neurology, 2016, 86(15):e166-e167.

5. Ibrahimi M , Nozaki H , Lee A , et al. A CARASIL Patient from Americas with Novel Mutation and Atypical Features: Case Presentation and Literature Review[J]. Cerebrovascular Diseases, 2017:135-140.

6. 黄旌, 冯朝晖, 艾妮, et al. CADASIL 的临床、影像学特征及其诊断策略 (附 2 例报道)[J]. 卒中与神经疾病, 2017, 24(6).

7.Nishimoto Y , Shibata M , Nihonmatsu M , et al. A novel mutation in the HTRA1 gene causes CARASIL without alopecia.[J]. Neurology, 2011, 76(15):1353-1355.

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<![CDATA[大面积脑梗死的诊断思考]]> 2019-05-17 10:27:26.0 大面积脑梗死是神经科危重症,致死率和致残率高,及时的诊断和治疗是挽救患者生命的关键。

2019 中国脑血管病大会上,中南大学附属湘雅医院的张乐教授就大面积脑梗死的预判提出了几点思考。

大脑半球大面积梗死

定义

2017 年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》中关于 LHI 和 MMI 的定义如下:

1. 大脑半球大面积梗死(LHI)

大脑中动脉供血区域 ≥ 2/3 的梗死,伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。

2. 恶性大脑中动脉梗死(MMI)

LHI 患者发病早期即有神经功能缺失和意识障碍进行性加重,并迅速出现脑疝。

主要临床表现

偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。

LHI 与 MMI 预判

  • 临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲合并有凝视障碍、优势半球失语的缺血性卒中,应高度怀疑 LHI;

  • 发病早期神经功能缺损和意识障碍进行性加重,并迅速出现脑疝时,可判断为 MMI;

  • 入院时非优势半球梗死的 NIHSS 评分 ≥ 16 分和优势半球>20 分, 并伴有意识障碍可作为 MMI 的临床预测指标;

  • 发病 6 h 内神经影像学检查显示梗死容积大于 MCA 供血区域 2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉或(和)大脑后动脉供血区域受累及颈内动脉闭塞可作为 MMI 的预测指标;

  • 发病 6 h 内 DWI 梗死容积>82 cm3或 14 h 内 DWI 梗死容积>145 cm3可作为 MMI 的影像预测指标。

小脑大面积梗死

定义

足够大的小脑梗死,至少导致 CT 扫描中 IV 脑室的部分闭塞。

主要临床表现

眩晕、步态障碍、恶心、呕吐、头痛、颈部疼痛、复视、感觉障碍。需注意,大面积小脑梗死导致桥脑受压会引起颅神经受累、呼吸不规则、以及心律紊乱。

预判

  • 小脑水肿 CT 评分 7-9 分时提示为恶性小脑梗死;

  • 梗死体积占小脑总体积的 23.1%±15.4% 提示预后不良;

  • CBF deficit volume、CBV deficit volume、pc-ASPECTS CBF 是恶性小脑梗死的预测指标,CBS 容量减少 22 ml 是恶性小脑梗死的诊断阈值,提示预后不良。

未来或可纳入大面积脑梗死诊断指标的因素

目前临床尚无对大面积脑梗死诊断的确切标准,未来可纳入其诊断指标的关键因素有以下几个:

1. 应用 NCCT/MRI DWI 评估 ASPECTS 评分

在 CT 影像上选取 MCA 供血区 2 个层面的 10 个区域:

  • 核团层面(即丘脑和纹状体层面),分为 M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢 7 个区域;

  • 核团以上层面(核团以上 2 cm),包括 M4、M5、M6;

10 个区域无早期缺血性改变时各赋一分,10 分代表 CT 平扫正常,0 分代表 MCA 供血区广泛缺血。

2. 应用 CTP 评估的核心梗死体积

核心梗死即发生不可逆性损伤的脑组织,与正常脑组织相比,脑血流量下降超过 30% 绝对脑容量<2 ml/100 g 是确定核心梗死的最佳方法。

3. 侧支循环评估

发病 8 h 内 CT 血管造影上 CS 评分<2 分可为 MMI 进展的独立预测因素。

4. 脑电图特征性改变

RAWOD 模式发现缺血半球 EEG 频谱波幅下降 50% 以上,随后出现无δ波。

5. 诱发电位的相关改变

总结

目前关于「大面积脑梗死」的定义及诊断尚不完全统一,特别是幕下大面积脑梗死仍有待进一步研究。运用多种新的影像学技术、量表、电生理检查来进行立体化、多层面的早期诊断是未来的发展趋势。

诊断标准的制定需要更加细化,以便临床医师早期判断病情,确定其是否有恶性趋势,并及时采取针对性治疗措施。

本文由张羽彤根据张乐教授会上发言整理

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<![CDATA[病例挑战:单趾肥厚性纵行黑甲]]> 2019-05-17 09:01:07.0 近期,美国德克萨斯大学东南医学中心的 West L 医生在 JAMA Dermatol 上报告了一例以肥厚性纵行黑甲为特征典型病例,您考虑什么?

病例介绍

患者男,40 余岁,左足第二趾甲色素性损害 12 个月,损害持续性生长,无症状。查体见累及左足第二趾甲全长的褐黑色纵向色素条带,条带宽度一致,延伸至近端甲皱襞,色素性条带相应的甲增厚(见图 1)。未见其他甲或皮肤损害。

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图 1. 左足第二趾甲褐黑色纵向色素条带延伸至近端甲皱襞

甲板和甲母质活检病理显示,甲母质内淡色梭形细胞增生伴上皮内陷??杉侵什隳诔鲅土诮嘧唇腔?,未见黑素细胞损害(见图 2),免疫组化示 S100 和 CD34 阳性。您考虑什么?甲下黑素瘤?色素性原位鳞癌?色素性甲乳头瘤?色素性甲母质瘤?

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图 2.(A)甲上皮内陷;(B)纤维上皮突入甲板;(C)淡色梭形细胞增生

根据绒毛状纤维上皮突入甲板而无黑素细胞增生或角质形成细胞异型性,诊断为色素性甲母质瘤(Pigmented onychomatricoma)。予以外科拔甲并完全切除损害。随访 3 月,损害无复发。

病例学习

甲母质瘤是一种甲母质良性肿瘤,指/趾甲均可受累,但指甲发病率是趾甲的两倍,典型表现为甲板纵向增厚的黄色条带,横向曲率增加,甲板近端可出现线状或裂片状出血,甲母质丝状突起,使甲板游离缘产生肉眼可见的空洞,这种空洞具有特异性诊断价值。

组织学改变包括 2 个不同的肿瘤区域,近端带累及近端甲皱襞下方的甲母质,表现为上皮增生垂直内嵌入下方真皮,还可见淡色梭形细胞增生;远端带以甲弧影为界,表现为纤维上皮突起,由甲母质上皮组成,下方为疏松的梭形细胞基质。

使用皮肤镜下可在甲板游离缘观察到蜂窝状空洞。甲母质瘤的诊断依据为临床表现、皮肤镜和组织学改变。

色素性甲母质瘤罕见,表现为单指/趾纵行黑甲,需与甲下黑素瘤、色素性原位鳞癌、色素性甲乳头瘤和甲下血肿鉴别。色素性甲母质瘤原因不明,甲色素可能继发于甲母质的黑素细胞活化?;毓宋南字斜ǜ娴?8 例病例,3 例此前有外伤史,3 例有甲癣治疗史。

活检显示上皮延伸进入真皮和真皮梭形细胞增生,后者 CD34 染色阳性。更重要的是,无黑素细胞增生的证据,这一点有助于鉴别甲下黑素瘤。细胞角蛋白染色阳性可帮助确定肿瘤的上皮成分。

综上所述,本例患者的表现高度疑似甲下黑素瘤,经甲病专家会诊活检,最终确诊为色素性甲母质瘤。本病的主要治疗手段为拔甲和手术切除。

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<![CDATA[今日病例:模仿丘疹坏死性结核疹的环状肉芽肿亚型]]> 2019-05-17 09:00:58.0 穿通性环状肉芽肿(Perforating granuloma annulare,PGA)是环状肉芽肿的罕见变型,临床表现为脐样丘疹伴中央结痂。由于外观相似,PGA 易与丘疹坏死性结核疹相混淆。近期,韩国学者 Chae MH 在 Ann Dermatol 上报告了一例模仿丘疹坏死性结核疹的 PGA 病例,现介绍如下:

病例介绍

患者女,43 岁,四肢伸侧红丘疹、结痂 1 年,有些丘疹发展为脓疱,然后遗留中央结痂或溃疡。这些丘疹最初被诊断为毛囊炎,经抗生素治疗无效?;颊哂星狈越岷瞬∈?5 个月,正在接受异烟肼治疗。

体格检查示四肢伸侧大量直径 3~5 mm 的红褐色丘疹,部分丘疹中央有脐凹或结痂(见图 1)。实验室检查无异常。最初考虑为潜伏性结核所致的丘疹坏死性结核疹,经抗痨治疗 5 个月,新疹持续出现而原有皮疹无消退。

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图 1. 四肢伸侧多发性 3~5 mm 大小的红褐色丘疹,丘疹中央有脐凹(黑箭头)和结痂(白箭头)

为了证实诊断,对手臂中央结痂的丘疹和小腿有脐凹的丘疹实施了病理活检。手臂皮损示真皮浅层楔形坏死区,Masson 三色染色证实由变性的胶原纤维组成(见图 2A,B)。在楔形坏死区观察到了局灶性粘蛋白沉积,周围绕以栅栏状排列的组织细胞(见图 2C,D)??顾崛旧徒岷朔种Ω司?PCR 均为阴性。小腿损害示真皮深层粘蛋白增加伴真皮束间组织细胞聚集(见图 3A,B)。

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图 2.(A)真皮浅层楔形坏死区绕以血管周围淋巴组织细胞浸润(HE 染色,40×);(B)坏死区由变性的胶原纤维组成(Masson 三色染色,40×);(C,D)靠近楔形坏死区的局灶性粘蛋白沉积,周围绕以栅栏状排列的组织细胞(C:HE 染色,100×;D:阿新蓝染色,100×)

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图 3.(A,B)真皮深层粘蛋白增多伴组织细胞在胶原束间沉积(A:HE 染色,100×;B:阿新蓝染色,100×)

根据上述结果,诊断为 PGA,并接受外用糖皮质激素治疗,治疗 2 周后多数损害消失,遗留色素沉着性瘢痕。

病例学习

PGA 是环状肉芽肿的罕见亚型,由 Owens 和 Freeman 在 1971 年命名,病因不明。在临床上,PGA 通常表现为有脐凹的丘疹伴中央结痂,自然病程分 4 个阶段:①红丘疹;②红色脓疱样损害,排除清亮液体;③中央出现脐凹或结痂;④消退后遗留点状瘢痕。

PGA 的典型组织学改变为表皮穿孔和经表皮排出变性的胶原。

由于外观和好发部位(四肢)相似,PGA 容易与丘疹坏死性结核疹相混淆。丘疹坏死性结核疹常伴有结核感染,由针对结核分枝杆菌产物的免疫反应引起的血管内皮损伤所致,组织学特征为真皮内楔形坏死区,丘疹坏死性结核疹对抗痨治疗反应良好。

在本例患者中也观察到了楔形坏死,但靠近楔形坏死区的多发性灶性粘蛋白沉积和栅栏状肉芽肿性炎症更支持 PGA,结核分枝杆菌 PCR 阴性以及经抗痨治疗 5 个月无反应,也提示皮损与合并的潜伏性结核无关。

综上所述,PGA 与丘疹坏死性结核疹在临床和组织学上均有一定的相似之处,容易混淆,值得注意。

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<![CDATA[艳阳高照,光敏性疾病了解下]]> 2019-05-17 09:00:39.0 光线性皮肤病可发生于任何年龄和人种,大致可分为免疫介导的、化学物质或药物诱发的、光加重的以及遗传性等四类,本文简要介绍了一组免疫介导的过敏性皮肤病的病因、临床表现和治疗原则。

1. 多形日光疹

多形日光疹(Polymorphous light eruption)是最常见的免疫介导的光线性皮肤病,系紫外线诱导的光抗原引起的 IV 超敏反应。本病好发于春季和初夏,表现为光暴露部位如前臂伸侧和颈部 V 形区在日晒后数分钟至数小时出现瘙痒性红丘疹、丘疱疹或斑块(见图 1),皮疹在数天后消退,有趣地是,面部和手背由于自然耐受通常不发疹。

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图 1. 多形日光疹:右前臂伸侧粉红色丘疹和斑块(图片来源:Nahhas AF 等 2018)

见于本病具有自限性,治疗原则为避光,严重病例可尝试低于最小红斑量(MED)的窄谱中波紫外线(NBUVB)诱导耐受或口服小剂量泼尼松(0.5~1 mg/kg)进行预防??诜锹揉牧菩Р灰恢?。

2. 青少年春季疹

青少年春季疹(Juvenile spring eruption)常见于青少年男性,通常表现为外耳廓水疱,轻度至中度瘙痒,具有自限性。目前认为本病为多形日光疹的变型。

3. 光化性痒疹

光化性痒疹(Actinic prurigo)是一种慢性光敏性疾病,通常在儿童期发病,呈现复发与缓解的病程。临床表现为光暴露部位如面、鼻和耳部红丘疹和结节,由于剧痒搔抓而继发苔藓样变和血痂(见图 2)。唇炎常见(见图 3),具有诊断意义。

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图 2. 光化性痒疹:一例 11 岁女童面中央红斑基础上的红丘疹、抓痕和结痂(图片来源:Sitek JC,2017)

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图 3. 光化性痒疹:唇炎(图片来源:Nahhas AF 等 2018)

治疗方面,除了避光以外,建议患者与玻璃窗保持距离,因为普通玻璃无法滤除长波紫外线(UVA),汽车和住宅窗玻璃应贴防紫外线膜。轻症患者可外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂。泛发或难治性病例也可考虑 NBUVB 或 PUVA 诱导耐受??诜忱劝范阅阎涡圆±Ч己?,但应注意该药存在致畸和周围神经病风险。

4. 种痘样水疱病

种痘样水疱?。℉ydroa vacciniforme)罕见,好发于儿童,可引起永久性瘢痕形成,可分为经典型和重度种痘样水疱病样疹?;颊咂し粼谌丈购蟠掏春头⒙?,在数小时内出现红疹,进展为斑疹、丘疹乃至水疱和大疱,并在 1~2 周内出现血痂和瘢痕(见图 4)。

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图 4. 种痘样水疱?。夯级壹展獗┞恫课缓彀?、水疱和血痂(图片来源:Nahhas AF 等 2018)

治疗方面,主要为避光,其他治疗效果不佳。在伴有慢性 EBV 感染的病例中,口服阿昔洛韦或伐昔洛韦可减轻发作的严重度和频率。重度病例可使用系统性糖皮质激素。

5. 慢性光化性皮炎

慢性光化性皮炎(Chronic actinic dermatitis)旧称光线性类网状细胞增多症(Actinic reticuloid),持续性皮肤病变主要累及光暴露部位。临床表现为斑片状或融合性湿疹样皮疹(见图 5),重度病例表现为播散性红色浸润性假性淋巴瘤样丘疹或斑块(见图 6),甚至红皮病。苔藓样变和细小脱屑常见。50% 的病例在 15 年内自发性缓解。

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图 5. 慢性光化性皮炎:颈后光暴露部位境界清楚的融合性片状苔藓样疹(图片来源:Nahhas AF 等 2018)

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图 6. 慢性光化性皮炎:狮面外观(Busaracome P 等 2011)

治疗方面,应严格避光,重度病例甚至经白炽灯照射也可发病。一线治疗为外用或短期间歇口服糖皮质激素加外用润肤剂;二线治疗有系统性免疫抑制剂如环孢霉素、硫唑嘌呤或酶酚酸酯,小剂量 PUVA 疗法单独或联合大剂量外用和口服糖皮质激素治疗数月也可能有效。

6. 日光性荨麻疹

日光性荨麻疹(Solar urticaria)相对少见,患者光暴露部位在日晒后 5~10 分钟内出现一过性风团(见图 7),通常持续 1~2 小时,也可出现红斑而无风团,自觉瘙痒、灼热乃至疼痛,重度病例可出现不适、头痛、恶心、支气管痉挛或晕厥等症状。

日光性荨麻疹的少见表现还有固定性日光性荨麻疹,皮损局限于特定区域;迟发型日光性荨麻疹,在日晒后数小时发??;煤焦油、阿托伐他汀、特比萘芬、四环素和口服避孕药等可导致药物诱发的日光性荨麻疹。

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图 7. 日光性荨麻疹:UVA 光试验后即刻出现风团发作(图片来源:Nahhas AF 等 2018)

轻症患者仅需避光,轻中度患者的一线治疗为非镇静性抗组胺药,逐渐增加户外紫外线暴露、UVA 光疗、PUVA 或 NB-UVB 光疗可诱导皮肤耐受。对于难治性病例,血浆置换、奥玛珠单抗、静注丙球或环孢霉素可能有益。

7. 红细胞生成性原卟啉症

红细胞生成性原卟啉症(Erythropoietic protoporphyria)是线粒体酶亚铁鳌合酶缺陷或活性降低所致的一种遗传性光敏性疾病,亚铁鳌合酶参与血红色合成途径的最后一步,该酶功能障碍导致游离原卟啉在红细胞、血浆、胆汁和粪便中蓄积。

本病临床特征为日晒后急性疼痛,通常始于儿童早期,患者常描述在日晒后数分钟内出现鼻、颊、手背和前臂等光暴露部位灼热、刺痛和瘙痒感。最初无明显皮损,患儿在日晒后哭闹。局部逐渐出现红斑、水肿、结痂、瘀点和蜡样瘢痕,甚至前额和鼻部细线状瘢痕、口周苔藓样变和指关节伸侧鹅卵石样外观(见图 8~9)

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图 8. 红细胞生成性原卟啉症:右手之间关节皮肤蜡样增厚(图片来源:Nahhas AF 等 2018)

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图 9. 红细胞生成性原卟啉症:(A)面部发红、肿胀、细线状瘢痕;(B)手背皮肤瘢痕形成和增厚(图片来源:Balwani M 等 2012)

基础治疗为避光,口服考来烯胺可用于结合和排泄原卟啉,口服活性炭可促进原卟啉排泄,口服β胡萝卜素有助于预防原卟啉所致的损伤。目前,最有效的治疗为阿法诺肽(皮下注射,每 60 天一次)刺激真黑素形成,有助于提高患者的光耐受性。

参考文献

[1] Nahhas AF, Oberlin DM, Braunberger TL,et al. Recent Developments in the Diagnosis and Management of Photosensitive Disorders. Am J Clin Dermatol, 2018, 19(5):707-731.

[2] Sitek JC. Actinic Prurigo in Scandinavian Adolescent Successfully Treated with Cyclosporine A. Dermatol Reports, 2017, 9(1):7050.

[3] Busaracome P, Wattanakrai P, Rajatanavin N. Chronic actinic dermatitis with leonine facies and iatrogenic adrenal insufficiency successfully treated with topical tacrolimus. Case Rep Dermatol, 2011, 3(1):49-54.

[4] Balwani M, Desnick RJ. The porphyrias: advances in diagnosis and treatment. Blood, 2012, 120(23):4496-504.

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<![CDATA[血栓性微血管病的病因和结局]]> 2019-05-17 01:25:01.0 血栓性微血管?。═MA)的诊断和治疗对临床医师都充满了挑战。TMA 可分为原发性和继发性两类。其中继发性 TMA 的特征较原发性 TMA 少?;共磺宄谭⑿院驮⑿?TMA 的相对发生率、治疗方法的差异、病因和结局预后。为了搞清楚这些问题,来自法国的肾病学家 Jean-Michel Halimi 教授等人进行了一项回顾性研究,文章发表于最新一期的 CJASN 杂志上。

研究者在法国的四家医院纳入了 2009~2016 年期间 564 名临床表现典型的 TMA 患者(贫血、血小板减少、低结合珠蛋白和高 LDH)。估算了原发性和继发性 TMA 的发生率、病因和住院期间的主要结局(死亡、透析、主要的心血管事件,如:急性冠脉综合征和/或急性心衰和神经系统并发症,如:中风、认知功能损害或癫痫)。

最终在 564 名 TMA 患者中,确定了 33 名(6%)是原发性 TMA[其中 18 名(3%)是血栓性血小板减少性紫癜 TTP,15 名(3%)是非典型溶血尿毒综合征 aHUS,其中 11 名患者有补体通路的基因异常]。

有 531 名(94%)患者是继发性 TMA,并明确了病因:妊娠(n = 197,35%)、恶性肿瘤(n = 105,19%)、感染(n = 184,33%)、药物(n = 144,26%)、移植(n = 96,17%)、自身免疫性疾?。╪ = 48,9%)、E.Coli 的 Shiga 毒素(n = 35,6%)、恶性高血压(n = 20,4%)和其它原因(n = 31,6%;23% 患者有镰状细胞病,10% 患者有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏,44% 患者有叶酸缺乏症)。

导致 TMA 的多种病因共存在继发性中较原发性中更常见(57% vs 19%,P<0.001),主要是与感染、药物、移植、自身免疫性疾病和恶性肿瘤有关。不同病因引起的 TMA 在临床和生物学上都有显著性差异。

41% 的 TMA 患者接受了红细胞输注,16% 的 TMA 患者进行了血浆置换或血浆输注(尤其是 TTP 患者)。15 名 aHUS 患者中有 10 名(67%)使用了依库珠单抗。妊娠的 TMA 妇女中,仅有 6% 进行了血浆置换或血浆输注。治疗包括:降压药和尽快结束分娩。

在住院期间,564 名 TMA 患者中有 84 名(15%)接受了透析治疗,有 64 名(11%)经历了主要的心血管事件,有 25 名(4%)出现神经系统并发症,58 名(10%)死亡。

但是不同病因导致的 TMA 出现并发症的比例和死亡率差异很大。在与感染有关的 TMA 患者中,主要心血管事件风险较高;而在与妊娠或移植相关的 TMA 患者中,心血管事件风险较低。E.Coli 的 Shiga 毒素导致的 HUS 和感染引起的 TMA 患者,透析风险较高,而在恶性肿瘤和妊娠相关的 TMA 中,透析风险较低。TTP 和感染是神经系统并发症的危险因素。TTP、感染、恶性肿瘤和其它 TMA 患者的死亡风险最高。

本研究发现,继发性 TMA 代表了大多数 TMA。1/2 的继发性 TMA 中存在多种病因。根据 TMA 的病因不同,透析风险、神经系统和心血管系统的并发症风险以及死亡风险变异很大。本研究结果强调了应对继发性 TMA 进行更广泛的研究。

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<![CDATA[【用药情报站】说说那些因为名字太像,差点分不清楚的药~]]> 2019-05-16 20:43:47.0 【用药热议】

临床上总有一些药物,名字长得特别像,就差一个字,特别容易混淆~但其实在应用和疗效上差很多

比如:泰宁—泰能—泰素—泰特

泰宁:抗帕金森病药卡比多巴/左旋多巴 。
泰能:抗菌药亚胺培南/西司他丁 。
泰素:抗肿瘤药紫杉醇 。
泰特:肝胆疾病辅助用药谷胱甘肽。

还有那些因为名字太像而容易搞混淆的药呢?

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<![CDATA[律动 100 秒 | 2019 房颤科普短视频火热征集]]> 2019-05-16 20:38:47.0 推文长图.jpeg

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<![CDATA[用药问答:成人引起肾性高血压最常见的疾病是?]]> 2019-05-16 17:46:47.0 今日问答:成人引起肾性高血压最常见的疾病是( )

A. 肾动脉狭窄

B. 慢性肾盂肾炎

C. 肾动脉硬化

D. 急性肾小球肾炎

E. 慢性肾小球肾炎

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内容更新查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。 

【用药问答】栏目由简答改为单选,每天回答最快且正确的用户可获得 5 个丁当奖励;每周五更新 3 ~5 道选择题,最快且全部答对的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励,获奖用户将在次日更新时公布。   

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。    

上期中奖用户:0701170030(丁当已赠送,请注意查收~)             

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<![CDATA[2019 湖北咸宁市中心医院招聘 50 人启事(护理岗位)]]> 2019-05-16 17:45:31.0 2019 年 05 月 15 日文章发布人:参照《事业单位公开招聘人员暂行规定》(人事部令第 6 号) 和《湖北省事业单位公开招聘工作人员暂行办法》(鄂人 [2003]16 号) 文件要求,结合我院临床工作需要,现面向社会公开招聘护理工作人员 50 名,招聘条件如下:

一、岗位条件

1、高中毕业、全日制专科及以上学历,护理专业;

2、年龄在 30 周岁以下 (1989 年 1 月 1 日以后出生),有二级或三级综合医院临床护理工作经验者优先; 非应届毕业生需具备护士执照;

3、五官端正,身体健康;

4、热爱护理岗位,品德端正;

二、报名

报名时间:2019 年 5 月 15 日至 5 月 22 日

三、资格审核

现场资格审核时间:2019 年 5 月 23 日至 5 月 24 日

现场资格审核地点:咸宁市中心医院 4 楼二号会议室

现场资格审核需持以下证件 (缺一不可)

1. 身份证、高中毕业证、毕业证 (学位证) 原件及复印件、学信网《学历证书电子注册备案表》; 其中,2019 年应届毕业生提供身份证复印件和学信网《在线学籍认证表》,且应在 2019 年 7 月 31 日前取得毕业证书,未取得毕业证者不予录用; 已通过本次招考录用的 2019 年应届毕业生,需参加 2019 年护士执业资格考试,若未通过护士执照考试的,视为试用期不合格;

2. 非应届毕业生必须提供护士执业资格证书的原件及复印件;

3. 两张一寸照片彩照 (免冠);

4. 报名表 (本人声明处签字)。

特别说明:

将填好的报名表正反打印一张,用于现场资格审核。现场资格审核完成后将发放准考证,领取准考证视为报考成功。

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<![CDATA[2019 辽宁盘锦市人民医院招聘 129 人公告]]> 2019-05-16 17:45:26.0 为了提升盘锦市人民医院医疗服务综合能力,根据《辽宁省事业单位公开招聘人员办法》(辽人发〔2007〕1 号)、《转发中央组织部、人力资源和社会保障部< 关于进一步规范事业单位公开招聘工作的通知>》(辽人社发〔2011〕9 号)、《盘锦市事业单位公开招聘人员暂行办法》(盘人社发〔2013〕17 号) 等文件规定,按照市政府对市人民医院人员招聘的相关要求,拟于近期面向社会公开招聘编制和劳动合同制人员,现将有关事项公告如下:

一、招聘对象

符合报考基本条件和招聘岗位具体资格条件的社会在职、非在职人员均可报名应聘。

二、招聘条件

(一) 基本条件

1. 具有较强的政治素质,能够认真学习党的政治理论,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领,在思想上和行动上同党中央保持高度一致;

2. 具有较强的改革创新精神,热爱医疗卫生事业,具有强烈的事业心和责任感,工作求真务实;

3. 具有良好的职业道德,品行端正、为人正派、清正廉洁,能够团结同志;

4. 具有较强的组织观念,服从领导、听从指挥,能保质保量完成组织交给的各项工作任务。

(二) 岗位条件

1. 具有中华人民共和国国籍,拥护中华人民共和国宪法,具有较强的政治素质;

2. 具有岗位所需的专业技术能力、执业资格和正常履行职责的身体条件;

3. 全日制二批本科及以上普通高等院校的确定,以招考当年的招考计划中国家确定的全日制二批本科普通高等院校为准;

4. 考试总成绩相同时,完成住院医师规范化培训的毕业生优先聘用;

5. 岗位所需要的其他条件,详见《盘锦市人民医院 2019 年公开招聘岗位人数及要求》。

具有下列情形之一的人员,均不得报考:

1. 曾因犯罪受过刑事处罚的;

2. 曾被开除公职的;

3. 受到党纪、政纪处分,处分期未满的;

4. 正在接受纪律审查的人员、处于刑事处罚期间或者正在接受司法调查尚未做出结论的;

5. 其他法律规定不宜聘用的。

三、招聘方式

本次招聘岗位采取笔试加面试考核的方式。

四、招聘程序

(一) 报名

1. 报名时间:2019 年 5 月 15 日至 5 月 28 日 (每日上午 9:00—11:00; 下午 13:30—16:00,节假日除外),逾期不予办理。

2. 报名方式:现场报名。

符合招聘条件的应聘者可登陆盘锦市人力资源和社会保障局网站或盘锦市卫生健康委员会网站下载报名登记表,自行打印《盘锦市人民医院 2019 年公开招聘工作人员报名登记表》。

报名实行诚信承诺制度,报名者填报的信息应真实有效,如发现材料虚假者随时取消其考试或应聘资格。每名考生只能报考一个岗位。计划招聘人数与岗位报名人数需达到 1:1.5(逢 0.5 进 1,即 0.5 按 1 个人计算) 比例方能开考,达不到 1:1.5 比例或无人报考的岗位,将削减或取消该岗位的招聘计划。报考已取消岗位的考生,可以在规定时间内报考其他符合招聘条件未被取消的岗位。未按规定时间改报的,视为放弃报考。

3. 报名地点:盘锦市人民医院综合楼三楼人力资源部 (盘锦市辽东湾新区潮河街 1 号)。

4. 报名人员现场报名需提供以下材料 (需提供复印件一份,原件当场审核后返还,复印件上交不予返回):

(1) 二代居民身份证 (含有效期内临时身份证、护照和带照片的户籍证明);

(2) 毕业证、学位证及学信网查询的《教育部学历证书电子注册备案表》。符合条件的海外院校毕业生,需提供国家教育部出具的《国外学历学位认证书》;

(3)2019 年应届毕业生需提供学信网查询的《教育部学籍在线验证报告》以及加盖学校公章的在校证明 (包括应聘者姓名、性别、民族、身份证号码、就读学校、专业、入学时间、预计毕业时间、三方协议、在校成绩单、学校就业推荐表等信息)。

(4) 医师资格证、医师执业证、专业技术职称证等相关证书; 近期正身同版二寸蓝底免冠彩色照片 4 张; 已取得住院医师规范化培训合格证的报考人员,需提供《住院医师规范化培训合格证书》; 完成规培轮转但未取得合格证者,提供准考证和成绩单; 在辽宁省住培基地的在培人员,提供辽宁省住院医师培训信息管理平台上医院管理员权限下的轮转计划,并加盖培训基地的印章; 其他省份住培基地的在培人员,提供所在的住院医师培训基地的证明信 (包括已完成的培训时间和轮转科室);

(5) 有工作单位的报考人员需提供所在单位的同意报考证明或与原单位签订的解除劳动合同证明书。

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<![CDATA[每月资讯集萃:前列腺癌研究进展]]> 2019-05-16 17:25:01.0 迟日江山丽, 春风花草香,在这花红柳绿的时节,丁香园泌外频道为您每月盘点前列腺癌的研究进展。

第一则 前列腺癌放疗的盆腔并发症大盘点

放疗是治疗局限性前列腺癌的有效方法,可以显著延长肿瘤特异性生存期和总生存期。尽管随着放疗技术的进步,放疗相关的并发症发生率逐渐降低,但相关的急性和慢性盆腔并发症仍不容忽视。放疗对胃肠道和泌尿系的影响仍需要积极处理。为了总结前列腺癌放疗后盆腔并发症的发生率,加拿大的 Matta 教授等进行了一项系统回顾,结果发表在 2019 年 3 月的 European Urology 上。

常规分割放疗的急性高级盆腔并发症发生率较低。中度大剂量分割放疗带来的迟发性 3 级或以上胃肠道并发症发生率高达 6%,泌尿系并发症发生率高达 7%。重度大剂量分割放疗 5 年内的 2 级或以上泌尿系和胃肠道并发症发生率分别是 3%-9% 和 0-4%。

对于近距离放疗,迟发性泌尿系并发症的发生率是 6%-8%,而胃肠道并发症比较罕见。全盆腔放疗的应用仍有争议,相比前列腺局部放疗,全盆腔放疗会导致更多的泌尿系和胃肠道并发症,却并未带来总生存获益。质子射线放疗与目前应用的光子放疗的并发症发生率相似。

在具体的并发症方面,尿路梗阻和尿道狭窄是最常见的泌尿系严重并发症,直肠出血和血尿可以反复发作,迁延难愈。放疗可导致髋部骨折风险升高。尿瘘和胃肠道瘘比较罕见。对于这些严重的并发症,通常需要手术治疗。

第二则 接近一半的前列腺癌患者在 5 年内停止主动监测!主要由于出现疾病进展

对于低危局限性前列腺癌,主动监测是重要的治疗手段,它可以带来和根治性治疗相同的预后。主动监测过程中若出现肿瘤进展时应停止主动监测,转为积极治疗?;颊叩囊庠敢彩亲牖瘟频囊桓鲋匾蛩?。为了分析前列腺癌患者停止主动监测的原因,英国的 Van 教授等进行了一项多中心研究,结果发表在 2019 年 3 月的 European Urology 上。

研究者纳入了 12 个国家 21 个中心的 10296 例前列腺癌主动监测患者。随访 5 年时,共有 43.6% 的患者停止主动监测:27.5% 的患者出现疾病进展,12.8% 的患者在未出现疾病进展的情况下转为积极治疗,1.7% 的患者转为观察等待,1.7% 的患者死于其它疾病。

在 7049 例继续主动监测的患者中,2339 例患者继续随访>5 年,4561 例患者继续随访<5 年,149 例患者失访。5 年的总体疾病进展率是 27.5%,10 年的总体疾病进展率是 38.2%。

该研究发现,接近一半的患者在 5 年内停止主动监测,主要由于出现疾病进展。因此,迫切需要改进主动监测的筛选手段,合理选择前列腺癌患者进行主动监测。

第三则 对于65 岁以下且身体健康的高危局限性前列腺癌,根治性手术的总生存期更高

既往研究发现,对于高危局限性前列腺癌,前列腺癌根治术和外放疗±近距离放疗可以带来相同的总生存期,但这项研究的局限性在于随访时间较短,且未根据患者的年龄和并发症情况进行分层分析。美国的 Berg 教授等利用国家癌症数据库对此进行了深入地比较,结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。

研究者纳入了国家癌症数据库中 65 岁以下且身体健康(Charlson 合并症评分 = 0 分)的高危局限性前列腺癌患者,比较前列腺癌根治术和外放疗±近距离放疗的总生存期。中位随访时间是 92 个月,研究发现,外放疗±近距离放疗的全因死亡率更高(HR 1.22)。即对于 65 岁以下且身体健康的高危局限性前列腺癌患者,根治性手术可以带来更高的总生存期。

第四则 头对头研究发现:mpMRI可以使一半的患者免于前列腺穿刺活检

对于 PSA 升高的可疑前列腺癌患者,目前指南推荐进行经直肠超声引导下 12 针穿刺活检(系统穿刺)。但系统穿刺可能检出不必要的临床非显著性前列腺癌,漏诊临床显著性前列腺癌,且穿刺相关的出血、感染等并发症发生率较高。

既往研究发现,mpMRI 可疑降低临床非显著性前列腺癌的检出,增加临床显著性前列腺癌的检出,MRI 引导的靶向穿刺优于系统穿刺。但这些研究并非在同一患者上直接进行两种穿刺的比较。为此,荷兰的 van 教授等进行了一项前瞻性、多中心的头对头研究,比较两种穿刺技术的优劣,结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。

研究者纳入了 PSA ≥ 3ng/ml 且未穿刺的可疑前列腺癌患者。研究发现,靶向穿刺检测出 159/626(25%)例临床显著性前列腺癌和 88/626(14%)例临床非显著性前列腺癌,系统穿刺检测出 146/626(23%)例临床显著性前列腺癌和 155/626(25%)例临床非显著性前列腺癌。

与系统穿刺相比,靶向穿刺对临床显著性前列腺癌的相对灵敏度是 1.09(P = 0.17),对临床非显著性前列腺癌的相对灵敏度是 0.57(P<0.0001)。由于 mpMRI 上不怀疑前列腺癌,靶向穿刺可以使 309/626(49%)例患者免于穿刺活检。

研究者认为,接近一半的患者可以通过 MRI 检查免于前列腺穿刺。与经直肠超声引导下前列腺穿刺活检相比,mpMRI/MRI 引导下穿刺活检可以检出相同的临床显著性前列腺癌,且显著降低了临床非显著性前列腺癌的检出率。

第五则 99mTc-PSMA 精确指导前列腺癌复发灶的手术治疗

99mTc-PSMA PET 可以用于生化复发的前列腺癌检测,能在较低的 PSA 水平时检测出复发灶??悸堑?sup>99mTc-PSMA 与前列腺癌细胞的高特异性结合,有观点推测术前静脉注射 99mTc-PSMA 时,术中可以精确地定位病灶,有利于充分切除复发灶。为了验证这一设想,德国的 Maurer 教授等进行了一项研究,结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。

研究者纳入了 31 例 99mTc-PSMA PET 检查提示复发的前列腺癌根治术后患者,术前静脉注射 99mTc-PSMA,经γ探测仪的引导下进行挽救性手术。研究发现,共计切除 132 例组织标本,病理证实 58 处出现转移。99mTc-PSMA 放射性引导下手术的敏感性是 83.6%,特异性是 100%,准确性是 93%。通过 99mTc-PSMA 放射性引导,所有术前 99mTc-PSMA PET 上显示的转移灶都可以被切除。此外,99mTc-PSMA 放射性引导下手术在 2 例患者中额外发现了 3 mm 的转移灶。

13 例患者出现手术并发症,大部分是 Clavien-Dindo 1 级并发症。20 例患者术后的 PSA 水平降至 0.2ng/ml 以下。中位随访 13.8 个月时,13 例患者无生化复发。研究者认为,99mTc-PSMA 放射性引导下手术是可行的,可以在挽救性手术时有效检测并切除转移灶。

第六则 与抗雄药物相比,GnRH 激动对高危前列腺癌患者的合并症带来更多影响

GnRH 激动剂和抗雄药物都会带来相关副作用,增加其他疾病的风险(如心脏病、糖尿病等)既往研究发现,与单独应用抗雄药物相比,GnRH 激动剂的副作用风险更高。为了进一步比较两者对高危前列腺癌患者合并症的影响,英国的 Beckmann 等进行了一项研究,结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。

研究纳入了 2078 例初始接受抗雄药物和 4878 例初始接受 GnRH 激动剂的高危前列腺癌患者,结果发现,GnRH 激动剂对患者合并症带来更多的影响,且显著增加了新发合并症的风险。

第七则 丹麦全国的局限性前列腺癌主动监测数据:10年肿瘤特异性生存率高达99.6%

ProtecT 研究发现,对于局限性前列腺癌,主动监测、根治性手术和根治性治疗的预后无显著差异,主动监测组患者的 10 年肿瘤特异性生存率是 98.8%。目前,仍缺乏主动监测安全性的真实世界研究数据。丹麦的 Thomsen 教授等进行了一项丹麦全国的观察项研究,结果发表在 2019 年 3 月的 The Journal of Urology 上。

2002 年至 2012 年,丹麦全国共有 936 例局限性前列腺癌患者接受主动监测,其中 223 例患者是极低危的,436 例患者是低危的,259 例患者是中危的,18 例患者是高危的。所有患者的预计 10 年肿瘤特异性生存率是 99.6%,10 年无根治性治疗生存率是 62.8%。与低危前列腺癌患者相比,中危前列腺癌患者有更高的无根治性治疗生存率,更低的无激素治疗生存率和相似的无 CRPC 生存率。

研究者认为,真实世界中前列腺癌主动监测患者的 10 年肿瘤特异性生存率与前瞻性研究的结果相似,从而进一步证实了主动监测在局限性前列腺癌患者中的作用。

第八则 前列腺导管内癌比例和结构特征影响转移性前列腺癌的预后

前列腺导管内癌是前列腺癌预后的不利因素,但导管内癌的比例和结构特征对预后的影响仍是未知,为此,中国的曾浩教授团队进行了一项回顾性研究,结果发表在 2019 年 4 月的 The Journal of Urology 上。

研究者回顾性分析了 644 例新发转移性前列腺癌患者,180(28%)例患者出现导管内癌。导管内癌的比例 ≥ 10% 和亚型 2 导管内癌提示预后不佳?;谡?2 项危险因素,研究者将患者分为 5 组,组 0(无导管内癌)和组 1(导管内癌的比例<10%,亚型 1)的中位总生存期和中位无 CRPC 生存期相近。

组 4(导管内癌的比例 ≥ 10%,亚型 2)预后最差,中位无 CRPC 生存期和中位总生存期分别是 8.4 个月和 29.9 个月。组 2(导管内癌的比例<10%,亚型 2)的中位无 CRPC 生存期和中位总生存期分别是 14.2 个月和 45.9 个月,组 2(导管内癌的比例 ≥ 10%,亚型 1)的中位无 CRPC 生存期和中位总生存期分别是 11.9 个月和 39.7 个月。

第九则 不可忽视的前列腺癌根治术后腹股沟疝

前列腺癌根治术后常见的并发症是尿失禁和性功能障碍,此外,腹股沟疝也是关注较少的常见并发症。既往研究报道的前列腺癌根治术后腹股沟疝的发生率是 6.1%-22%。丹麦的 Alder 教授等分析并比较了不同前列腺癌根治术后腹股沟疝的发生率,结果发表在 2019 年 4 月的 The Journal of Urology 上。

研究者共搜集了 54 例研究,纳入 101687 例患者。分析发现,开放前列腺癌根治术后腹股沟疝的发生率是 13.7%,腹腔镜手术后腹股沟疝的发生率是 7.5%,机器人手术后腹股沟疝的发生率是 7.9%。81.9% 的患者是斜疝。

与对照组相比,开放手术显著增加了腹股沟疝的发生率。3 项研究比较了腹腔镜/机器人手术与对照组的腹股沟疝发生率,其中 2 项研究提示腹腔镜/机器人手术的术后腹股沟疝发生率更高。大部分研究探索了术中采用预防腹股沟疝技术并发现术后可以显著降低腹股沟疝发生率。

第十则 未经控制的糖尿病增加前列腺癌转移风险

既往许多研究发现,糖尿病可以降低前列腺癌的风险,但糖尿病是否会影响前列腺癌的进展仍是未知。美国的 Freedland 教授等对糖化血红蛋白水平与前列腺癌的预后关系进行了分析,结果发表在 2019 年 4 月的 Cancer 上。

研究纳入了 SEARCH 数据库中接受前列腺癌根治术的 1409 例患者,其中 699 例患者糖化血红蛋白水平<6.5%,631 例患者糖化血红蛋白水平位于 6.5%-7.9%。79 例患者糖化血红蛋白水平 ≥ 8%。中位随访 6.8 年发现,更高的糖化血红蛋白水平与前列腺癌转移和 CRPC 相关。此外,更高的糖化血红蛋白水平倾向于导致更高的肿瘤特异性死亡率和总死亡率,但结果无统计学意义。

参考文献

1. Matta R, Chapple CR, Fisch M, et al. Pelvic complications after prostate cancer radiation therapy and their management: an international collaborative narrative review. Eur Urol. 2019; 75(3): 464-476. 

2. Van Hemelrijck M, Ji X, Helleman J, al. Reasons for discontinuing active surveillance: assessment of 21 centres in 12countries in the Movember GAP3 Consortium. Eur Urol. 2019; 75(3):523-531. 

3. Berg S, Cole AP, Krimphove MJ, et al. Comparative effectiveness of radical prostatectomy versus external beam radiation therapy plus brachytherapy in patients with high-risk localized prostate cancer. Eur Urol. 2019; 75(4):552-555.

4. van der Leest M, Cornel E, Isra?l B, et al. Head-to-head comparison of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy versus multiparametric prostate resonance imaging with subsequent magnetic resonance-guided biopsy in biopsy-na?ve men with elevated prostate-specific antigen: a large prospective multicenter clinical study. Eur Urol. 2019; 75(4): 570-8.

5. Maurer T, Robu S, Schottelius M, et al. 99mTechnetium-based prostate-specific membrane antigen-radio guided surgery in recurrent prostate cancer. Eur Urol. 2019; 75(4):659-666.

6. Beckmann K, Garmo H, Adolfsson J, et al. Androgen deprivation therapies and changes in comorbidity:  a comparison of gonadotropin-releasing hormone agonists and antiandrogen monotherapy as primary therapy in men with high-risk prostate cancer. Eur Urol. 2019; 75(4): 676-683. 

7. Thomsen FB, Jakobsen H, Langkilde NC, et al. Active surveillance for localized prostate cancer: nationwide observational study. J Urol. 2019; 201(3):520-527. 

8. Zhao J, Liu J, Sun G, et al. The prognostic value of the proportion and architectural patterns of intraductal carcinoma of the prostate in patients with de novo metastatic prostate cancer. J Urol. 2019; 201(4):759-768. 

9. Alder R, Zetner D, Rosenberg J. Incidence of inguinal hernia after radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Urol. 2019 Apr 30.

10. Nik-Ahd F, Howard LE, Eisenberg AT, et al. Poorly controlled diabetes increases the risk of metastases and castration-resistant prostate cancer in men undergoing radical prostatectomy: Results from the SEARCH database. Cancer. 2019 Apr 29. 

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<![CDATA[专家支招:如何有效防治静脉血栓栓塞症?]]> 2019-05-16 17:09:29.0 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism,DVT)和 肺 血 栓 栓 塞 症(pulmonary thromboembolism,PTE),具有发病率高、死亡率高、漏诊率高、误诊率高的特点,是住院患者尤其是骨科手术、神经外科手术、心胸外科手术、肿瘤等患者的高危并发症,也是院内非预期死亡和围术期死亡的重要原因。

2019 年 5 月,四川大学华西医院主办的中西部院内肺栓塞和深静脉血栓防治学术会议暨四川省院内 VTE 防控联盟成立大会在美丽的成都隆重举办,旨在推动中西部 VTE 防控体系的建设,促进全国 VTE 防控联盟的发展?;岷蠖∠阍安煞昧耸挥牖嶙?,探讨与请教 VTE 防治的有关问题。

十年防治,惠及周边

四川大学华西医院是首批全国十佳 VTE 防治中心之一,在 VTE 防治领域不断耕耘,获得累累成果。对于四川大学华西医院在 VTE 防治体系建设方面的经验,四川大学华西医院副院长曾勇认为,VTE 防治的首要任务在于观念转变。四川大学华西医院很早便认识到了 VTE 防治的重要性,随后在这方面进行了十年的探索与实践,取得了诸多成绩。此次借助中西部地区 VTE 学术会议、四川省院内 VTE 防控联盟等平台将 VTE 防治的重要性广而告之,在今后将采用人才队伍培养、义诊、巡讲等多种方式转变省内及周边医疗工作者和患者的观念,不断努力形成可复制、可操作的规范,期望可以辐射和带动整个四川乃至整个中西部地区院内 VTE 防控发展。

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四川大学华西医院副院长 曾勇

关于四川大学华西医院 VTE 防治体系的具体措施,四川大学华西医院医务部李大江部长介绍说,四川大学华西医院建立了一系列的 VTE 防治管理长效机制:

第一,在医院层面成立静脉血栓栓塞症防治管理委员会,由院长挂帅统筹管理,委员会下组建静脉血栓栓塞症多学科防治专家组,以多学科诊疗团队模式推进 VTE 防治管理;

第二,在科室层面成立临床科室 VTE 防治工作小组,通过科主任和护士长的亲自负责带动临床人员的重视和参与;

第三,建立住院患者 VTE 预警和出血风险评估体系及标准,制定医院专家指导意见及筛查评估流程,制定静脉血栓栓塞症风险评估表及记录表,并整合进入医院信息系统(HIS),依据《VTE 防治指导意见》及筛查评估流程,设计制定了 VTE 风险评估表(护理版、医师版),以评分方式客观、定量了解患者发生 VTE 的风险;

第四,开展院内 VTE 防控巡讲,通过巡讲提高全院医务人员对 VTE 防治的意识和积极性;

第五,加强对患者的宣教,通过义诊、健康教育、示范等方式,加强患者的重视程度,提高患者的依从性,促进干预措施的效果,创造了如「血栓防治操」等华西品牌;

最后,将 VTE 防治纳入医院考核的指标,让科室的重视程度进一步提升,切实降低围手术期的死亡率,并发症的发病率等。通过从这些方面开展工作,逐步形成了华西 VTE 防控的体系。

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四川大学华西医院医务部部长 李大江

四川大学华西医院护理部蒋艳主任也就华西 VTE 防控体系中的医护一体化进行了补充。预防措施虽好,但是重在执行落实。这时候就需要护理人员发挥很大的作用,用风险量表评估患者风险,及时向医生报告;对患者进行健康宣教,让他们意识到 VTE 预防的重要性,能够主动充分配合;给患者示范和教授预防措施,比如弹力袜的穿着、压力泵的使用等等。通过医护患合理分工,共同参与,将各科室医生和护士共同纳入到 VTE 防治工作中,充分发挥医护一体化的优势,促进临床 VTE 防治工作的深入开展。

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四川大学华西医院护理部主任 蒋艳

「不要做消防队员,应该做防火墙」

关于为什么要重视 VTE 防治管理,我们请到了 VTE 管理的先行者之一,四川大学华西医院呼吸与重症科易群主任为我们分享她的心路。

易群主任从临床实践中发现,静脉血栓和肺栓塞对患者的危害很大,然而存在医患意识不足,诊断率低的问题。2011 年左右她意识到,只是尽力去抢救肺栓塞病人还不够,更应该把工作前移,学习如何「防患于未然」,建立 VTE 的预防管理体系。此后,易群主任及团队开展了大量卓有成效的工作,大力地推进了医院的 VTE 防控工作,创新性地建立了「多学科协作、医护一体」的 VTE 防治模式, 并在全国范围得到认可和推广:通过开展 VTE 院内巡讲,举办针对医生和护士的院内 VTE 防治管理讲座 100 余场,几乎覆盖医院的所有临床科室,大力提高了医护人员的防治意识;建立了院内急性肺栓塞抢救的多学科快速反应团队及绿色通道;在呼吸科成立肺血管疾病亚专业组,并开设肺血管病专病门诊,便于 VTE 患者的长期规范诊治和随访;建立住院患者 VTE 风险评估及预防流程,明确由护士进行患者的 VTE 风险评估,在全国率先建立「医护一体」的 VTE 预防模式;帮助高??剖抑贫?VTE 防治管理制度;制定《四川大学华西医院院内 VTE 防治管理建议》,规范全院 VTE 的预防、诊断和治疗;制做《VTE 患者手册》,撰写科普文章,开展患者讲座,进行义诊,多种形式提高患者和社会公众对 VTE 的认识;启动肺栓塞等肺血管疾病的省内巡讲,多学科团队足迹遍布四川省的所有二级城市,提高了区域内的 VTE 防治意识和诊治水平。随着诊断意识及水平的提高,如今华西医院诊断的肺栓塞病例较十年前有数百倍的增加。根据王辰院士的调研发现,90% 的大手术患者具有 VTE 的高危因素,但是做到科学规范预防的不到 5%,如果全国的医院都能形成 VTE 防治体系,就能使更多患者免于静脉血栓的风险。因此易群主任等专家致力于推广和分享 VTE 防治体系建设的经验,以期形成行业共识,保障患者健康。

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四川大学华西医院呼吸与重症科主任 易群

VTE 防控措施,专家支招

就 VTE 的具体防控措施,我们请教了四川大学华西医院骨科支部书记兼副主任周宗科主任和血管外科赵纪春主任。

周主任认为深静脉血栓形成肺栓塞会直接影响骨科病人生命安全,防治势在必行,非常重要。除了应用华法林、低分子肝素、x 因子阻断剂这类药物预防,华西医院护理康复的亮点是从患者入院开始就注意锻炼,尽早预防?;な恳豢季徒袒颊咦龉伤耐芳〉氖账?、足踝的背伸跖屈等一般预防,同时尽早给患者使用弹力袜,压力梯度泵等机械预防,增加静脉回流,减少静脉淤滞。做好加速康复,可以减少深静脉血栓的形成,术后 6 小时开始使用抗凝药物,患者尽早下床活动,全速行走不要跛行,通过这些措施华西医院的深静脉血栓的发生率不到 0.2%,优于国外文献的报道。 

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四川大学华西医院骨科支部书记兼副主任 周宗科

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四川大学华西医院血管外科主任 赵纪春

赵纪春主任介绍了 VTE 的预防措施包括以下几个方面:

第一,物理预防,鼓励病人活动。最早的血栓从小腿的肌腱静脉血栓开始,患者即便卧床也可以活动,肌肉活动会挤压静脉血回流。如果能尽早确定早期 VTE,就能将该症控制在安全范围内;

第二,机械预防,让患者穿压力袜,循序减压促进静脉回流,提高回流速度。对于不能自主活动的患者,比如大手术后患者、神经性疾病患者,可以采用机械性压力泵来预防;

第三,药物预防,围手术期患者是 VTE 的高危和高发人群。这部分患者需要采用药物预防,比如口服或者注射新型抗凝药物等。

赵主任表示这些年上述预防措施确实使中心的肺栓塞发生率大大降低,效果良好。现在要做的工作就是将这些经验系统化,并推广到各级医疗结构,让更多的患者免于受 VTE 的威胁,挽救更多人的生命。

小结

虽然我国目前的 VTE 预防现状尚不乐观,但有赖于国家重视、一代代医疗工作者的奉献和努力,VTE 防控水平已经不断提升,VTE 防控联盟快速发展,并将辐射向全国。就像易群教授说的那样,「未来可期」,将会有更多的患者免于静脉血栓的风险。

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<![CDATA[诚邀加入百济神州实体肿瘤高峰论坛线上直播]]> 2019-05-16 16:46:42.0

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<![CDATA[一文读懂:为你详细解读微卫星不稳定]]> 2019-05-16 16:05:01.0 很多结直肠癌(colorectal cancer, CRC)患者需要做 MSI/MMR 检测来选择后续治疗。2017 年,FDA 批准 K 药用于「MSI-H/dMMR」实体瘤治疗,K 药也成为首个「不看部位看 marker」的抗肿瘤免疫药物。我们就来了解一下什么是 MSI/MMR,以及哪些患者应该接受检测。

一 MSI/MMR 简介

MMR 的中文名叫做「错配修复」(mismatch repair),系统成员包括 MLH1,MSH2,MSH6 和 PMS2 等蛋白。DNA 复制过程中偶尔会出现小 DNA 错配错误,可以被这些蛋白识别后剪切,并合成新链进行修复。

整个基因组有超过 100000 个被叫作「微卫星」的短串联重复序列区域,复制过程中易于滑动出现错误,因此非常依赖于 MMR 系统修复。

上面 4 个蛋白出现异常时,引起 MMR 缺陷(deficient MMR, dMMR),不能发现和修改微卫星复制错误而造成弥漫的微卫星不稳定(microsatellite instability, MSI)。虽然大部分微卫星位于非编码区,但是错置的突变会导致移码突变,引起肿瘤相关基因出现异常,进而诱导癌症发生。

高度 MSI(MSI-H)在大约 15% 的 CRC 中起决定作用,此外,MSI-H 也可导致子宫内膜癌,卵巢癌,胃癌等其他肿瘤。

dMMR 常见于两种情况:一种是 MMR 基因的胚系突变,这种情况叫做林奇综合征(Lynch Syndrome),常在一个家族中恶性肿瘤遗传性聚集发生 [1];更常见的则是 MMR 基因表观修饰失活引起的散发病例,通常伴有 CpG 岛甲基化表型(CpG island methylation phenotype, CIMP),50% 的病例同时具有 BRAFV600E 活化突变。反过来说,具有 CIMP 和 BRAFV600E 突变通??膳懦制孀酆险?[2,3]。

由此我们看到,dMMR 临床意义上等同于 MSI-H,但在某些病例中,并不能同时检测到 dMMR 和 MSI-H。例如,MSH6 突变导致的 dMMR 引起 MSI 率较低,可能达不到诊断 MSI-H 的标准;而 MSI-H 阳性肿瘤偶尔来自于迄今未发现的 MMR 通路蛋白。因此,虽然二者的检测一致率很高,临床上也经?;煳惶?,但并不能绝对地划等号 [4]。

二 MSI/MMR 的检测方法

目前临床上主要采用两种方法检测 MSI/MMR:免疫组织化学法 (immunohistochemistry, IHC) 检测 MMR 异常蛋白,或聚合酶链式反应 (polymerase chain reaction, PCR) 检测 MSI。

IHC 主要是检测 4 个已知 MMR 蛋白(MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2),如果 4 个蛋白中 ≥ 1 个不表达,肿瘤可能为 MSI-H[5]。IHC 便宜易行,但是有可能漏掉一些其他 MMR 蛋白引起的异常,而且由于肿瘤的异质性,整个肿瘤的评分有可能不一致。

PCR 通常对 BAT25,BAT26,D2S123, D5S346 和 D17S250 等位点进行检测。MSI 超过 30%(5 个位点中 2 个以上)为 MSI-H,少于 30%(1 个位点)考虑为微卫星低度不稳定(MSI-L),而没有不稳定则为微卫星稳定(microsatellite stability, MSS)[6]。PCR 是检测的金标准,能够更客观地评估功能性 dMMR 活性,但是对实验室条件要求高,价格相对昂贵。

IHC 和 PCR 法检测 MSI/MMR 的敏感性和特异性都很好,两种方法具有高度的一致性(>95%)[7]。而新的检测方法——二代测序是不是可能更快速准确地检测整个基因组的 MSI,我们拭目以待。

三 MSI/MMR 的意义

MSI/MMR 对于多种肿瘤的诊断、预后判断以及治疗选择具有重要意义。

首先是林奇综合征。如前所述,林奇综合征是由于 MMR 胚系突变导致个体易于发生 CRC 和子宫内膜癌等恶性肿瘤。对于具有上述肿瘤家族史,或者具有早发肿瘤的患者,有必要对其本人及家属进行林奇综合征的筛查,可显著降低肿瘤的发病率和死亡率。

其次,MSI 可以反映预后。MSI 对 CRC 的预后取决于分期,MSI-H 是Ⅱ期 CRC 预后良好的指标 [8],而转移性 CRC(mCRC)虽然只有 4% 的为 MSI-H,但这些肿瘤患者预后并不改善,特别是合并 BRAFV600E 突变的患者 [9]。

另外,MSI 可以指导后续治疗。MSI-H 的 II 期 CRC 预后良好,同时对氟脲嘧啶类药物不敏感 [10],因此,NCCN 指南和 CSCO 结直肠癌诊疗指南推荐所有 II 期 CRC 均进行 MSI/MMR 检测,存在 MSI-H 的患者不推荐在治疗中加入辅助化疗。

除了化疗,MSI 也可以反映 mCRC 患者对靶向药物的反应。CALGB/SWAOG 80405 研究的分子分析发现,MSI-H 的患者可以从贝伐珠单抗而非西妥昔单抗中获益,接受贝伐珠单抗比西妥昔单抗治疗死亡风险降低 87%[11]。当然这还需要更多的研究来证实。

MMR/MSI 还可以预测免疫治疗的疗效。MSI-H/dMMR 肿瘤突变多,具有广泛的免疫源性,因而对于 PD-1/PD-L1 抑制剂反应良好。KEYNOTE-016 研究中,帕博利珠单抗二线以上治疗 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者,ORR 达到 36%,其他瘤种中 ORR 达到 46%。因此,2017 年 FDA 批准 K 药用于标准化疗后进展的 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者以及治疗失败后的转移性 MSI-H/dMMR 实体瘤患者中 [12]。另一种免疫药物,纳武单抗在多重耐药的 MSI-H/dMMR mCRC 患者中也获得了 32% 的反应率,O 药也在同一年被加速批准用于 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者氟尿嘧啶,奥沙利铂和伊立替康进展后治疗 [13]。

四 结语

现有证据表明除了筛查肿瘤遗传风险和指导 CRC 等肿瘤的治疗外,MSI/MMR 检测可以使所有可能存在 dMMR 状态的肿瘤患者获益,因此已经日益成为一个泛肿瘤生物标志物,值得引起重视。

参考文献

1. Aaltonen LA et al. Incidence of hereditary nonpolyposis colorectal cancer and the feasibility of molecular screening for the disease. N Engl J Med. 1998;338(21):1481-7

2. Herman JG et al. Incidence and functional consequences of hMLH1 promoter hypermethylation in colorectal carcinoma. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95(12):6870–5

3. Domingo E et al. BRAF screening as a low-cost effective strategy for simplifying HNPCC genetic testing. J Med Genet. 2004;41(9):664–8

4. Wu Y et al. Association of hereditary nonpolyposis colorectal cancer-related tumors displaying low microsatellite instability with MSH6 germline mutations. Am J Hum Genet 1999;65(5):1291–8

5. Samowitz WS et al. Evaluation of colorectal cancers for Lynch syndrome: practical molecular diagnostics for surgical pathologists. Mod Pathol. 2015;28 Suppl 1:S109-13

6. Hegde M et al. ACMG technical standards and guidelines for genetic testing for inherited colorectal cancer (Lynch syndrome, familial adenomatous polyposis, and MYH-associated polyposis). Genet Med. 2014;16(1):101-16

7. Zhang X et al. Era of universal testing of microsatellite instability in colorectal cancer.World J Gastrointest Oncol. 2013;5(2):12–9

8. Tougeron D et al. Efficacy of Adjuvant Chemotherapy in Colon Cancer With Microsatellite Instability: A Large Multicenter AGEO Study. J Natl Cancer Inst. 2016;108(7)

9. Goldstein J et al. Multicenter retrospective analysis of metastatic colorectal cancer (CRC) with high-level microsatellite instability (MSI-H). Ann Oncol. 2014;25(5):1032-8

10. Sargent DJ et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol. 2010;28(20):3219-26

11. Innocenti F et al. Mutational Analysis of Patients With Colorectal Cancer in CALGB/SWOG 80405 Identifies New Roles of Microsatellite Instability and Tumor Mutational Burden for Patient Outcome. J Clin Oncol. 2019 Mar 13

12. Lee V et al. Mismatch Repair Deficiency and Response to Immune Checkpoint Blockade. Oncologist. 2016;21(10):1200-11

13 Overman MJ et al. Nivolumab in patients with metastatic DNA mismatch repair-deficient or microsatellite instability-high colorectal cancer (CheckMate 142): an open-label, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol. 2017;18(9):1182-1191

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<![CDATA[神经科发展史:关于收集全国各医院神经科发展史资料的通知]]> 2019-05-16 16:03:08.0 尊敬的各神经科主任:

为更好的向全国神经科同道展示我国神经科发展的前世今生,展示优良科室面貌及优秀的神内从业工作者风采,现面向全国各医院神经内科搜集本科室发展历史的材料, 尤其是早期科室成立及整体发展过程中的重要事件,人物等资料,包括影像材料(视频和照片)和纸质材料。该资料将在第十二届中国神经内科医师大会(2019年5月30-6月2日,中国·武汉)期间及中国医师协会神经内科医师分会微信公众号,网站上进行全面展示,望广大医院,神内科主任,神内科同道高度重视,积极提供相关资料, 具体要求如下:

1. 视频资料及照片资料请尽量提供原版本文件,以避免清晰度不够影响制作效果。

2. 视频资料及照片资料请附上100-200 字的简介,以便于理解照片意图及意义。

3. 请 2019.5.19(周六)18:00前将材料发送至邮箱:357253919@qq.com,(逾期将不再接受任何材料)。

中国医师协会神经内科医师分会
2019年5月12日

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<![CDATA[2019 福建福州市第二医院招聘 64 人公告]]> 2019-05-16 16:00:14.0 根据事业单位公开招聘工作人员相关规定,经福州市人力资源和社会保障局、福州市卫生健康委员会批准,福州市第二医院决定组织实施 2019 年度公开招聘工作人员工作:

一、招考职位

本次招聘职位为福州市第二医院工作人员,共计划聘用 64 名,招考职位、招考人数、职位资格条件等详见附件《2019 年福州市第二医院公开招聘工作人员岗位信息表》(下简称《岗位信息表》)。

二、报考条件

(一) 具有中华人民共和国国籍;

(二) 遵守中华人民共和国宪法和法律;

(三) 具有良好的道德品行;

(四) 具有正常履行职责的身体条件;

(五)18 周岁以上,35 周岁以下 (即在 1983 年 5 月 24 日至 2001 年 5 月 24 日期间出生); 招聘岗位对年龄条件有特殊要求的,以《岗位信息表》中要求的年龄为准。

(六) 具备符合职位要求的文化程度和工作能力,报考者的毕业证书及相关证书必须在 2019 年 5 月 24 日前取得 (2019 年应届毕业生的毕业证书和学位证书可推迟至 2019 年 8 月 31 日前取得); 招聘岗位要求相关工作经验的,以 2019 年 5 月 24 日为截止日期,年限按足年足月累计。

(七) 留学回国人员、香港、澳门地区学习人员需提供国家教育部留学服务中心应在 2019 年 8 月 31 日前出具的《国外学历学位认证书》、《香港、澳门特别行政区学历学位认证书》。

(八) 具备招聘岗位规定的报考职位所要求的其他资格条件。曾因犯罪受过刑事处?;蛟豢暗娜嗽?、在各级公务员或事业单位招考中被认定有舞弊等严重违反录用纪律行为的人员、在读非应届毕业生、现役军人、试用期内的公务员以及法律规定不得报考的其他人员,不得报考。

(九) 参加高校毕业生「三支一扶」计划、大学生村官计划、高校毕业生服务社区计划、大学生志愿服务西部计划、志愿服务欠发达地区计划等服务基层项目,在 2017 年、2018 年、2019 年服务期满、考核合格的,可按 2019 年应届毕业生对待。

(十) 福州市所辖县 (市)(含长乐区) 卫生健康单位卫生技术人员,由于夫妻分居或家庭确有特殊困难的,须经所在单位和县 (市) 卫生健康主管部门批准方可报名。

(十一) 报考岗位要求为「全日制普通院?!沟难Ю侵妇逃颗嫉木哂衅胀ǜ叩冉逃猩矢竦母叩仍盒;蚩蒲性核?、执行国家普通高等教育统一招生计划、通过国家统一招生考试录取的、按教学计划完成该学业,取得国家承认的学历文凭。

(十二) 招聘实际报名人数与岗位拟招聘人数比例原则上应达 3:1 以上时开考,达不到规定比例的相应减少该岗位的拟招聘人数。未达开考比例不予开考、削减招收人数、经上级人事行政主管部门批准降低比例要求的岗位,将在报名结束后及时予以公告。

三、报名办法

本次考试报名采取网上报名的方式进行。

(一) 网上提交个人信息及缴费。报考者应在 2019 年 5 月 25 日 9:00~5 月 31 日 18:00,登录福州卫生人才网,如实及时提交个人信息及一张近期正面免冠彩色数码证件照 (jpg 格式,分辨率 350dpi 左右,规格 100K 以下),逾期未提交合格照片的,将无法下载打印本人的准考证。

报考者报名时须认真阅读各岗位招聘资格条件,确认符合拟报岗位条件方可报名,每人仅限报考一个岗位。报名时,报考人员提交的报考信息应当真实、准确,提供虚假报考信息的,一经查实,即取消报考资格。对伪造、变造有关证件、材料、信息,骗取考试资格的,将按《福建省人事厅关于转发〈事业单位公开招聘人员暂行规定〉的通知》(闽人发〔2006〕10 号) 予以处理??忌舻牧捣绞接ψ既肺尬?,确保能及时取得联系。

(二) 由招聘岗位对网上报名者进行报考资格条件的初步审查。时间为 2019 年 5 月 25 日 9:00~5 月 31 日 24:00。进入面试前,招聘岗位对报考者的资格条件进行复核,资格条件的最终确认以复核为准。在职报考者应于体检、考察时提交所在单位同意其报考、同意辞职或已解除聘用 (劳动) 合同的证明,否则取消聘用资格。

(三) 查询资格审核结果。报考者可在 2019 年 5 月 25 日 9:00~2019 年 5 月 31 日 24:00,登陆福州卫生人才网查询是否通过资格初审。对资格初审结果有异议的,通过网上进行申诉。

(四) 网上缴费。于 2019 年 5 月 25 日 9:00~2019 年 6 月 1 日 18:00 通过网银缴纳报名费 80 元 (报考者须在缴费前开通网上支付功能)。

(五) 准考证打印。于 2019 年 6 月 22 日 9:00~2019 年 6 月 28 日 24:00 自行上网下载并打印报名表、准考证或免笔试通知。

四、考试

考试包括笔试和面试两个部分。

(一) 笔试

1、笔试内容:笔试范围为招聘岗位相关专业基础知识和业务知识。

2、笔试时间:待定 (具体见准考证)。

3、笔试地点:待定 (具体见准考证)。

4、按照有关规定,本单位将为符合政策的各类人员办理笔试加分。办理时间为 2019 年 5 月 25 日至 5 月 31 日。笔试加分对象包括「三支一扶」计划、「志愿服务西部计划」(含研究生支教团)、「志愿服务欠发达地区计划」、「服务社区计划」、「大学生村官」等服务期满考核合格的高校毕业生,退役运动员、退役士兵、驻榕部队随军干部家属中符合政策加分条件的考生。上述考生所需提交材料等具体事项请联系本院人力资源部。

5、笔试总分为 100 分,合格线在考试结束后另行公布。报考者可在考试结束 10 个工作日后通过福州卫生人才网网站查询。

6、仅招收具有硕士研究生以上学历和高级专业技术职务岗位的,可免笔试,直接进入面试。但招收人数与报考人数比例在 1:10 以上须先进行笔试,再按规定进入面试。

(二) 面试

1、进入面试的报考者,其笔试成绩必须达到最低合格分数线,在合格线以上的人选中按照每个职位招聘计划数的 3 倍,从高分到低分依次确定。

2、进入面试的报考者名单及面试的时间、地点将在「福州卫生人才网」及福州市第二医院官网 上公布,招聘单位在面试前对进入面试的报考者进行报名资格复核。依据报考岗位要求提供身份证、毕业证、学位证、其他证书及证明材料原件,应在面试前资格复审时提交。进入面试的报考者因故自行放弃面试的,应在面试前两天下午 18:00 之前书面告知招聘单位确认。由此造成进入面试人员未达到规定比例的,在报考该职位且成绩达到笔试合格线的报考者中,从高分到低分依次递补进入面试人员。

(三) 考试总成绩的计算

1、报考者的笔试成绩、面试成绩和综合成绩均计算到小数点后两位 (如有第三位,四舍五入); 综合成绩按笔试成绩和面试成绩各占 50% 的比例计算,仅招收具有硕士研究生以上学历和高级专业技术人员岗位的综合成绩直接按面试成绩计算。

2、进入面试人数等于或少于招考人数的,报考者的面试成绩应达到 70 分以上,方可进入体检和考察。

3、对于考试成绩相同者,名次排列采取以下办法解决:若 2 个以上报考者笔试、面试合计综合成绩相同时,报考者名次按笔试成绩排列; 若笔试、面试成绩都相同,则加试一场面试,报考者名次按加试的面试成绩排列。

五、体检

1、根据招考人数按 1:1 的比例,在考试合格的人员中,从高分到低分,确定参加体检人选。体检依照国家规定的《公务员录用体检通用标准 (试行)》和《公务员录用体检操作手册 (试行)》和《关于修订〈公务员录用体检通用标准 (试行)〉及〈公务员录用体检操作手册 (试行)〉的通知》(人社部发〔2016〕140 号) 的要求执行。体检须在县级以上综合性医院进行,不得在本单位对报考者进行体检。

2、报考者对体检结果有疑问的,可在得知体检结论的 7 天内提出复检,复检只能进行一次,以复检结果为准。凡在体检中弄虚作假或者隐瞒真实情况的报考者,不予聘用或取消聘用。

3、无特殊原因体检缺席者,取消聘用资格。

六、考察

1、本单位对笔试、面试、体检均合格的报考者组织报考资格复审、考察。

2、报考资格复审主要核实报考者是否符合规定的报考条件,确认其报名时提交的信息和材料是否真实、准确。

3、考察内容主要包括报考者的政治思想、道德品质、遵纪守法、廉洁自律、能力素质、工作态度、学习及工作表现以及是否需要回避等方面的情况。

七、聘用

1、福州市第二医院按规定的条件和程序、标准,确定考试成绩、体检结果和考察情况都合格的人员为拟聘用人员,并在公示 7 个工作日后,报市卫健委审批并报市人社局备案。

2、拟聘用的人员应在聘用手续办理完成 15 天内到单位报到上班,若因个人原因无法按时办理聘用手续的,取消聘用资格。

3、进入体检、考察的人员因体检、考察不合格或考生自行放弃而造成招考职位空缺的,招聘单位可从报考该职位进入面试的人员中按照考试总成绩由高到低确定递补人选。因特殊原因招聘单位不要求递补的,由招聘单位上报市卫健委、市人社局同意。

八、咨询监督

1、咨询有关用人单位具体招聘岗位问题、招聘工作政策咨询、招聘岗位有关信息、招聘进展情况咨询,请直接与用人单位联系。

2、监督

来信投递:福州市第二医院纪检监察室 (邮政编码:350007); 来访来电时间:正常工作时间; 接待科室:福州市第二医院纪检监察室。

九、有关事项

1、此次考试使用《福建省机关事业单位招考专业指导目录》(2019 年) 等进行专业条件的设置和审核。

2、报考者应对网上提交的信息和材料负责,凡弄虚作假的,一经查实,立即取消考试资格或聘用资格。

3、未及时提交合格照片或逾期未打印准考证者的报考者,将无法下载打印准考证,由此造成无法参加考试的,不予退还报名费。

4、福州卫生人才网、福州市第二医院网站是招聘单位与报考者的主要联系渠道,请报考者注意经常登陆本网站了解最新通知等考试信息。

5、本次考试不指定考试辅导用书,不举办也不委托任何机构和组织举办考试辅导培训班。社会上凡称与本次考试相关的复习教材、培训班、网站、上网卡、试题等,均与招聘岗位无关。郑重提醒广大报考者要诚信考试,提高警惕,切勿上当受骗。

6、考生所留的联系方式应准确无误,确保能及时取得联系,如因考生所留联系方式有误造成的一切后果,由考生自行承担。

本公告由福州市第二医院负责解释。

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<![CDATA[整形专场 | 从医路上不走弯路!大咖教你职业规划]]> 2019-05-16 15:55:21.0 作为一名整形外科医生,您是否对职业发展有困惑与迷茫? 

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<![CDATA[2019 四川成都医学院第一附属医院合同制护士招聘 50 人]]> 2019-05-16 15:27:46.0 根据医院工作需要,经研究决定,现面向社会公开招聘合同制护士 50 名,具体如下:

一、招聘条件

(一) 取得教育行政主管部门认可的护理专业全日制大专及以上学历往届毕业生 (2018 年 12 月 31 日及以前毕业)。

(二) 取得护士执业证或护士执业资格考试成绩合格证明。

(三) 身体健康,五官端正,具备良好的职业道德和职业素养,能胜任临床护理工作。

(四) 取得省级护士规范化培训合格证、全日制本科学历、有在三级医院工作经验者优先。

二、报名

(一) 报名方式: 本人现场报名。

(二) 报名时间:2019 年 5 月 22 日 8:30-17:00。

(三) 报名地点: 成都医学院第一附属医院科教楼学术厅。

(四) 现场报名所需材料

1. 成都医学院第一附属医院护士招聘报名表 1份。

2. 学历、学位证原件及复印件 1 份。

3. 护士执业证原件及复印件 1 份, 或护士执业资格考试成绩合格证原件及复印件 1 份。

4. 专业技术资格证原件及复印件 1 份。

5. 省级护士规范化培训合格证书原件及复印件 1 份,2019 年毕业的规培学员提供护士规范化培训学籍证明 1 份。

6. 身份证原件及复印件 1 份。

7. 获奖证书原件及复印件。

注意:以上所需资料原件仅供审核,资料复印件请按照以上顺序装订成册。

三、考试方式

(一) 理论考核

1. 考试时间:2019 年 5 月 23 日 8:30-9:30。

2. 考核内容:护理相关基础知识。

(二) 面试

通过理论考核的学员,获得面试资格。

1. 面试时间:2019 年 5 月 24 日 10:00。

2. 重点考核应聘者临床思维能力、表达能力、应变能力、面试礼仪等。

(三) 体检

根据学员笔试、面试结果,经过综合评议,择优确定体检人员,体检人员需参加成都医学院第一附属医院组织的体检,费用自理。

四、录取

体检合格者确定为我院录取人员。录取名单将公布于成都医学院第一附属医院网站。

五、注意事项

(一)2019 年毕业的规培学员若未能在本年度取得护士规范化培训合格证书者,取消录取资格。

(二) 在招聘报名、考试、录取过程中,凡实际情况与报考条件不符的,一经查实,即取消考试、录取等资格。

对本次通知有疑问者,请咨询成都医学院第一附属医院护理部、人力资源部。

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<![CDATA[2019 江苏淮安市第一人民医院招聘专业技术人员 35 人]]> 2019-05-16 15:24:33.0 江苏省淮安市第一人民医院,为淮安市集医疗、教学、科研于一体的三级甲等综合性医院。为适应医院发展需要,改善人才队伍结构,根据《江苏省事业单位公开招聘人员办法》(苏办发〔2011〕46 号) 和市委组织部、市人社局《关于进一步做好事业单位公开招聘工作的通知》(淮人社发〔2011〕525 号) 等有关文件规定,经研究并报市卫生健康委员会同意,市人力资源和社会保障局核准,决定面向社会公开招聘专业技术人员 35 名 (事业编制)。现将有关事项公告如下:

一、招聘岗位及人数

招聘岗位、招聘人数及相关要求详见《2019 年淮安市第一人民医院公开招聘第二批专业技术人员岗位表》(以下简称《岗位表》)。

二、招聘条件

1. 具有中华人民共和国国籍,遵纪守法,品行端正。

2. 具有国家教育行政部门认可的普通高校研究生学历,并取得相应学位证书 (含 2019 年普通高校应届毕业生,取得国〈境〉外及港澳台地区学历、学位证书的人员); 其中:2019 年普通高校应届毕业生须于 2019 年 7 月 31 日前取得岗位要求的毕业证书、学位证书,届时未取得的取消其应聘或聘用资格; 其他报考人员须于报名截止时间 (2019 年 5 月 29 日) 前取得《公告》和《岗位表》中要求的相关资格证书。取得国〈境〉外及港澳台地区学历、学位证书的人员报考的,除须提供招聘公告中规定的材料外,还需出具教育部留学服务中心的学历认证书。

3. 在招聘岗位要求的学历阶段所学专业须为招聘岗位要求的专业,专业条件要求按《岗位表》执行。应聘人员所学专业与《岗位表》所列专业条件描述不一致的,须经淮安市第一人民医院公开招聘领导小组研究,如认定该专业与《岗位表》中所列专业条件相近或相似的,即视为符合专业条件。转载请注明来自淮安市人社局事业单位人事管理处 QQ1215108792

4. 年龄在 30 周岁以下 (1989 年 1 月 1 日以后出生)。具备满三年三级甲等医院工作经历或现就职于三级医院中儿科、产科、病理科岗位或报考淮安市第一人民医院各分院招聘岗位的,年龄可放宽至 35 周岁以下 (1984 年 1 月 1 日以后出生); 取得博士学位者年龄可放宽至 40 周岁以下 (1979 年 1 月 1 日以后出生); 学科带头人中取得副主任医师及以上职称者年龄可放宽至 45 周岁以下 (1974 年 1 月 1 日以后出生),取得正主任医师职称者年龄可放宽至 50 周岁以下 (1969 年 1 月 1 日以后出生)。

5. 具备适应岗位要求的身体条件,符合招聘岗位要求的其它条件。

6. 聘用人员须在聘用后二年内取得相关执业资格,未按期取得的,解除聘用合同,个人自主择业。

应聘人员需同时具备上述条件方可报考。

现役军人、在读的普通高校非 2019 年应届毕业生、尚未解除纪律处分或者正在接受纪律审查的人员、受过刑事处?;蛘呱嫦游シǚ缸镎诮邮艿鞑榈娜嗽?,以及国家和省另有规定不得应聘到事业单位有关岗位的人员,不得应聘。

三、招聘程序和办法

本次招聘实行「自愿报名、公开竞争、择优聘用」的原则,采取笔试、面试、考核相结合的方式进行。

(一) 报名和资格审查

本次公开招聘的报名分为两部分:

岗位代码为 01 的岗位 (高层次人才岗位) 报名的方式如下:

1. 报名时间

自本公告发布之日至 2019 年 11 月 30 日。

2. 报名要求

(1) 报名采取先投档后确认的方式进行。应聘人员自本公告发布之日起即可向淮安市第一人民医院投递自荐材料,已招满的岗位不再接受投档,投档截止日期为 2019 年 11 月 30 日。

(2) 由淮安市第一人民医院对照招聘条件,对应聘人员自荐材料进行审查,并根据应聘人员就读学校、研究方向、研究成果等综合情况进行初步筛选,确定报名成功人员。

岗位代码为 02-15 的岗位报名的方式如下:

1. 报名时间

2019 年 5 月 29 日 (上午 8:30-11:30)。

2. 报名地点

淮安市第一人民医院 (淮安市淮阴区黄河西路 1 号)1 号楼负一层第一会议室

3. 报名要求

本次招聘采用现场报名的方式进行,应聘人员只能选择一个岗位进行报名,报名必须使用在有效期内的二代身份证,报名与考试使用的身份证必须一致。报名者于 2019 年 5 月 29 日前登陆淮安市第一人民医院网站,下载并填写《2019 年淮安市第一人民医院公开招聘第二批专业技术人员报名表》。报名时须提供以下材料:

(1)《2019 年淮安市第一人民医院公开招聘第二批专业技术人员报名表》一份 (个人签名须手写,其他内容均需打印)。

(2) 有效期内的本人二代居民身份证原件和复印件。

(3) 毕业证书、学位证书原件和复印件 (2019 年普通高校应届毕业生可提供《就业协议书》、《毕业生双向选择就业推荐表》的原件与复印件)。转载请注明来自淮安市人社局事业单位人事管理处 QQ1215108792

(4) 教育部学历证书电子注册备案表 (非 2019 年普通高校应届毕业生提供)。

(5) 岗位要求的相关资格证书的原件和复印件 (如:英语等级证书等)。

(6) 近期同底免冠二寸证件照 2 张 (背面正楷字注明姓名及报考岗位)。

(7) 取得学历、学位的国外留学人员及港澳台地区高校毕业生需同时出具教育部留学服务中心的学历认证书。

(8) 岗位要求的其他相关材料。

如本人到现场报名确有特殊困难的,可委托他人代为报名,代报名者须同时提供委托函、本人身份证原件和复印件及报名者相关材料。

4. 资格审查

由淮安市第一人民医院根据招聘条件对报考人员的资格进行初步审查,符合条件的,缴纳考试费 100 元/人。完成缴费确认的考生,方视为报名成功。不符合报名条件或不能按时提供报名所需材料的,不予报名。

报名结束后,报名成功人数达不到《岗位表》规定的开考比例的倍数 (见《岗位表》),按比例核减相应招聘计划,直至取消该岗位招聘。

(二) 考试

岗位代码为 01 的岗位报名成功人员采取直接考核的方式进行考试,由淮安市第一人民医院组织专家对其专业技术水平进行综合考核。

岗位代码为 02-15 的岗位报名成功人员须参加统一组织的考试,考试分为笔试和面试。

1. 笔试

(1) 笔试内容:岗位代码为 02-15 的岗位报名成功人员须参加淮安市第一人民医院组织的统一笔试。笔试不指定复习用书,内容为招聘岗位相关的专业知识。笔试成绩总分为 100 分,60 分及以上为合格。

《岗位表》中同一岗位报名成功人数不足岗位实际招聘人数 3 倍 (含) 的,免除笔试环节。需要笔试的人员按电话通知时间到人事处 103 办公室领取《笔试准考证》。

(2) 笔试时间、笔试地点:详见《准考证》。

(3) 笔试注意事项考生须携带准考证和有效期内的二代居民身份证按照规定的时间到考点参加笔试, 考生迟到 10 分钟不得入场。笔试为全程封闭考试,考试期间考生不得提前交卷、退场。

(4) 成绩公布: 笔试成绩将在淮安市第一人民医院网站 公布。

2. 面试

(1) 面试人选确定:在笔试成绩合格的人员中,按应聘同岗位人员笔试成绩从高分到低分顺序及岗位实际招聘人数 3 倍的比例确定进入拟参加面试人选 (末位成绩并列的应聘者一同进入面试),若进入拟参加面试范围人数与岗位实际招聘人数之比不足 3 倍的,笔试成绩合格人员均确定为拟参加面试人选。免笔试岗位,通过资格审核的报名成功人员直接确定为拟参加面试人选。

(2) 面试时间、面试地点:另行通知

(3) 面试要求:面试采取专业化面试方式,面试内容主要为应聘岗位相关的知识。面试成绩满分为 100 分,60 分及以上为合格,面试成绩当场通知考生。

3. 总成绩折算和公布

成绩计算环节均取两位小数,第三位四舍五入,笔试、面试成绩均合格的人员折算总成绩。

岗位代码为 02-15 的岗位总成绩 = 笔试成绩×40% +面试成绩×60%(免笔试岗位总成绩 = 面试成绩),总成绩 60 分及以上为合格。总成绩在淮安市第一人民医院网站上公布。

(三) 体检与考察

在应聘同岗位面试成绩合格的人员中,按总成绩从高分到低分顺序以及岗位实际招聘人数 1:1 的比例确定进入体检范围人选 (总成绩相同的,取面试成绩高者,面试成绩仍相同的,加试专业知识)。

体检工作由淮安市第一人民医院统一组织。体检参照修订后的《公务员录用体检通用标准 (试行)》和《公务员录用体检操作手册 (试行)》进行。报考国家对身体条件有特殊要求岗位的考生,其身体条件还应符合《公务员录用体检特殊标准 (试行)》。体检的时间、地点另行通知,体检费用由应聘人员自理。

由淮安市第一人民医院对体检合格人员组织考察??疾觳握铡妒∥橹康?3 部门关于进一步做好江苏省公务员录用考察工作的通知》和《2019 年淮安市市属及部分县区事业单位公开招聘人员报考指南》执行??疾烨坝ζ溉嗽庇泄ぷ鞯ノ坏男璋慈耸鹿芾砣ㄏ拊诠娑ㄊ奔淠谔峁┑ノ坏耐獗贾っ?,待业人员须在规定时间内提供人事档案代理机构出具的相关证明。不能按时按要求提供相关材料的应聘人员,取消考察资格。

因应聘人员个人原因或因体检、考察不合格等出现缺额的,在面试成绩合格人员中,按应聘同岗位人员总成绩从高分到低分顺序依次递补。

(四) 公示

体检和考察均合格人员确定为拟聘用人员,在淮安市人力资源和社会保障网 (http://www.jshahrss.gov.cn)、淮安市第一人民医院网站公示 7 个工作日。公示期满无异议或虽有异议但不影响聘用的,按有关规定和程序在规定的时间内办理相关手续。

拟聘用人员与原工作单位签有劳动合同或聘用协议的,由本人自行负责处理。因拟聘人员个人原因没有报到的或逾期未能办理聘用手续的,作自动放弃处理,取消聘用资格。

在公示与聘用审批阶段,拟聘用人员公示结果影响聘用或考生明确放弃聘用而出现空额的,在同岗位面试成绩合格人员中,按照总成绩从高分到低分一次性递补。

四、聘用与相关待遇

拟聘用人员应在规定时间内带相关材料与招聘单位签订《聘用合同》。被聘用人员试用期为 6 个月 (初次就业人员试用期 1 年),试用期满进行考核,考核合格的按有关规定办理相关手续。试用期满考核不合格或相关岗位聘用人员聘用后二年内未取得相关执业资格的,解除聘用合同,考生另行择业。

被聘用人员待遇按照淮安市事业单位有关规定执行。

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<![CDATA[这例川崎病,令我终身难忘]]> 2019-05-16 15:05:01.0 病例回顾

患儿, 女,2 岁 11 月,因发热 5 天、皮疹 4 天入院。发热前无明显诱因,热峰 39.5℃,用退热药难以降至正常,病程第 2 天开始出皮疹,躯干部较明显,并伴咳嗽,以单双数声干咳为主,入院前 1 天发现眼结膜充血,口唇潮红,咳嗽渐加重,为阵发性咳嗽,无寒战抽搐,无喘息、气促,曾至我院急诊就诊,给予「头孢曲松静滴」治疗 2 天,效果欠佳,仍有反复发热,并出现指趾端红肿,有腹痛,无呕吐腹泻,无鼻塞、流涕及打喷嚏,无关节红肿及活动障碍;为进一步治疗急诊以「发热查因:川崎???」收入院。

自发病以来,病人精神状态欠佳,体力情况一般,食欲食量差,睡眠情况一般,近 2 天小便次数偏少,1-2 次/天,尿色偏深,茶色,每次尿量 200-300 mL 左右,大便未见异常。

既往体键,生长发育正常,预防接种按计划进行。

查体:P:145 次/分;R:50 次/分;BP:67/34 mmHg Wt 16.9 kg 神清,精神可,躯干可见散在淡红色皮疹,压之褪色,无瘙痒感及脱屑,疹间皮肤正常,卡疤不红,颈部可及数个淋巴结肿大,最大直径约 1 cm, 质软, 活动可,无触痛,余浅表淋巴结无明显肿大;双侧眼结膜充血,无分泌物,巩膜无黄染,口唇潮红,可见杨梅舌,口腔粘膜光滑,未见柯氏斑,咽充血,扁桃体 I°肿大,未见分泌物;呼吸急促,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心音稍低钝,可闻及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

腹软,肝肋下 1-2 cm,质韧,无触痛,脾肋下未及,全腹未及包块,肠鸣音正常;颈软无抵抗,四肢关节活动自如,指趾端肿胀,未见脱皮,肛周皮肤稍红,未见脱皮,神经系统查体未见异常。肢端暖,CRT 1s。

辅助检查:血常规示:WBC 12.59×10^9/L,GR 85.5%,LY 11.5%,RBC 3.93×10^12/L,Hb 98 g/L,PLT 273×10^9/L;CRP 165.8 mg/L。尿常规:白细胞 2+,余项正常。大便常规未见异常。ESR 83 mm/h;PCT 41.99 ng/ml;

电解质:氯 94.2 mmol/L、钠 126.8 mmol/L、钾 3.2 mmol/L,余项正常。

肝功能:白蛋白 26.6 g/L、总胆红素 118.5 umol/L、间接胆红素 40.6 umol/L、天门冬氨酸氨基转移酶 84 IU/L、丙氨酸氨基转移酶 225 IU/L、r-谷氨酰转肽酶 183 IU/L、总胆汁酸 171.7 μmol/L、直接胆红素 77.9 umol/l。G-6-PD 正常范围。

肾功能、心肌酶、血脂、铁蛋白、体液免疫、淋巴细胞免疫分析、凝血功能未见异常;

B 型钠尿肽前体测定 31973.00 pg/mL。

病原学:肺炎支原体 DNA、 EB 病毒 DNA、流感病毒核酸、腺病毒抗原、肺炎支原体 IgM 抗体、血培养均阴性 (-) ;

心脏超声:川崎?。汗谧炊霾”?;房水平左向右分流;左室节段性室壁功能异常;左侧整体收缩功能指标正常低限。

下消化道超声:肝脏弥漫性增大;腹腔积液(少量)。心电图:窦性心律。

诊治过程:

患儿,女,2 岁 11 月,起病急,发热>5 天,查体:躯干可见散在淡红色皮疹,压之褪色,颈部可触及淋巴结肿大,双侧眼结膜充血,无分泌物,口唇潮红,可见杨梅舌,心音稍低钝,肝肋下平脐,指趾端肿胀,辅查提示有无菌性脓尿,CRP、降钙素原等明显升高, 结合心脏超声,可诊断川崎??;但患儿精神反应稍差,心率、呼吸增快明显,血压偏低,尿量少,血常规提示中性比例高,血小板偏低,肝功能异常,心脏超声提示左室节段性室壁功能异常等,可诊断川崎病休克综合征。

鉴别诊断:脓毒性休克:患儿,男,幼儿,有发热、咳嗽,查体有皮疹、淋巴结肿大、双方呼吸音粗,辅查提示白细胞、CRP、降钙素原升高明显,需要警惕,但脓毒性休克患儿发生低血压时多处于失代偿期,常合并多脏器衰竭,结合该患儿无明显的感染灶,未发现感染原,不支持。

治疗过程:予告病重、心电监护、吸氧及生理盐水 100 mL 快速扩容,同时予丙球 2 g/Kg 及甲强龙 1 mg/Kg q12 h 静滴抗炎支持治疗,效果欠佳,立即加用血管活性药物(去甲肾上腺素和多巴胺),并逐渐调整剂量(0.24 上调至 0.5ug/kg*min)及多巴胺(5 上调至 15ug/kg*min),同时口服大剂量阿司匹林抗炎、双嘧达莫抗血小板治疗,血压仍难以维持;于是加用甲强龙(20 mg/kg)冲击治疗,患儿血压逐渐上升 127/93 mmHg 并趋于正常稳定,心率、呼吸逐渐下降,精神状态渐好转。

住院期间予甲强龙(20 mg/kg.d*3)、丙种球蛋白 2 g/kg 及大剂量阿司匹林肠溶片口服等抗炎治疗,并同时使用血管活性药物抗休克等对症支持,3 天后患儿体温恢复正常,未再反复,皮疹、口唇潮红、四肢硬肿等川崎病症状逐渐消退,生命体征平稳,精神状态明显好转。

三、临床讨论

川崎病是儿童期原因不明的、以全身中小血管炎为主要病理改变的全身炎症反应,常以发热、出疹为主要表现,容易导致冠状动脉扩张和冠状动脉瘤,约 25% 未经治疗的患儿可发生冠状动脉损害。

川崎病的诊断:基于患儿临床症状+体征;口诀如下(12345):

一 口唇潮红或皲裂、杨梅舌

二 双眼结膜充血

三 颈部淋巴结肿大(3 手指触摸)

四 四肢末端肿胀、恢复期指/趾端脱屑

五 发热>5 天,全身起红疹

当川崎病患儿病程中出现循环及血流动力学障碍表现时,需高度警惕川崎病休克综合征(Kawasaki disease shock syndrome,KDSS);其诊断标准:在诊断川崎病的基础上,患儿收缩压低于该年龄儿童正常收缩压低值的 20% 或 20% 以上,或合并组织低灌注的临床体征,需要扩容处理或依靠血管活性药物才能维持血压在正常范围的患者,可以诊断 KDSS。

既往有研究表明:年龄>3 岁,中性粒细胞比例>0.75, 白蛋白<30 g/L,N-末端脑利钠肽前体>11000 pmol/L 是发生 KDSS 的独立危险因素。

且既往也有研究提示 KDSS 的患儿通常有以下特点:1)女性比例大;2)平均年龄大于普通川崎??;3)中性粒细胞比例更高;4)CRP 更高;5)血小板数量相对偏低;6)轻-中度贫血;7)心脏收缩功能障碍;8)冠状动脉扩张及丙种球蛋白无反应者发病率高。

结合该患儿临床特征及辅助检查其基本具备所有危险因素。

治疗:

一、抗休克治疗:1)扩容;2)血管活性药物:首选去甲肾上腺素 0.01-1.0 μg/(kg.min); 根据疾病情况还可以选择多巴酚丁胺 5-10 μg/(kg.min),多巴胺 5-15 μg/(kg.min),肾上腺素 0.01-1.0 μg/(kg.min)。

二、抗炎治疗:IVIG 2 g/kg 联合大剂量阿司匹林 30-50 mg/(kg.d)。若考虑 IVIG 无反应型(首剂 2 g/kg 治疗后 36 h 仍有发热,即 T>38℃ 或退热后 2-3d 再次发热并伴有至少 1 项川崎病的临床表现者),建议再次应用 1-2 g/kgIVIG 治疗;若仍有发热或休克难以纠正时,可考虑甲基泼尼松龙冲击治疗, 即 20-30 mg/(kg.d), 持续 1-3d。

参考文献:

蒋道菊, 黄萍, 张丽, 等. 川崎病休克综合征的研究进展 [J]. 中华儿科杂志, 2016, 54(12):961-963.

仇慧仙, 薛超超, 陈其, 等. 川崎病休克综合征的临床特点及危险因素分析 [J]. 中华危重症医学杂志 (电子版), 2015(4):230-234.

单鸣凤, 梅小丽, 周凯, et al. 儿童川崎病休克综合征的临床特点及相关因素 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2018, 33(9):673.

齐颖, 武宇辉, 杨燕澜, 等. 16 例川崎病休克综合征临床分析 [J]. 中国小儿急救医学, 2017, 24(12):925.

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<![CDATA[2019 天津蓟州区卫生健康系统招聘专业技术人员 116 人]]> 2019-05-16 15:01:32.0 根据《天津市事业单位公开招聘人员实施办法 (试行)》、《市委组织部市人力社保局关于进一步完善事业单位公开招聘工作的通知》精神,区卫生健康系统公开招聘医生 116 名,纳入事业编制。现制定招聘方案如下:

一、招聘原则

按照德才兼备的用人标准,面向社会、双向选择、择优聘用。

二、招聘范围及方式

面向全国全日制普通高等院校专科及以上毕业生公开招聘。本专科毕业生、硕士研究生采取先笔试后面试的方式进行; 博士研究生采取直接面试的方式进行,面试成绩合格者,按照与招聘计划 1:1 的比例进入体检。博士研究生报名人数达到招考计划人数时,其他报考人员可以在规定的时间内改报其他岗位。

三、招聘基本条件

(一) 资格条件

考生应为全日制普通高等院校毕业,相应学位。本专科毕业生 30 岁及以下 (1989 年 1 月 1 日及以后出生),具有执业助理医师及以上资格的本科毕业生年龄可放宽到 35 岁以下; 全日制硕士研究生、博士研究生 35 岁及以下 (1984 年 1 月 1 日及以后出生)。非津生源应届毕业生需符合天津市落户条件,外省市社会人员需符合天津市引进人才相关政策。

(二) 身体健康。

(三) 具体招聘的岗位、人数和条件见《2019 年蓟州区卫生健康系统公开招聘专业技术人员计划表》。

(四) 具备招聘单位所规定的其他条件。

曾因犯罪受过刑事处?;蛟豢暗?,正在接受立案审查的,在公务员招录和事业单位招聘过程中被主管部门认定有考试作弊行为的,在读的非应届毕业生,失信被执行人员,符合《天津市事业单位公开招聘人员实施办法 (试行)》回避规定的,法律规定不得聘用的其他情形的人员不得报考。

四、招聘程序

招聘工作由区卫健委组织实施,区人力社保局负责业务指导。

1、发布招聘信息

2019 年 5 月 16 日至 5 月 24 日在在蓟州区卫生健康委员会网站及蓟州人力网发布招聘信息。

2、报名、资格初审与缴费

报名和资格初审工作在蓟州区卫生健康委员会网站上进行。

报名时间:2019 年 5 月 27 日上午 8:30 至 5 月 31 日下午 17:00。

资格初审结果在考生报名后 48 小时之内通过报名网站给予答复明示。

通过资格初审的考生于 2019 年 6 月 1 日至 6 月 2 日上午 8:30 至下午 17:00,携带网上下载打印的报名表、身份证原件和复印件,近期一寸免冠彩色照片 2 张,报名费 90 元,到蓟州区卫生培训中心 (地址:蓟州区人民西大街三岗子村火车道旁) 进行缴费。

各岗位招聘人数与实际报名人数应达到 1:3 的开考比例,(儿科岗位不限比例),达不到这一比例的,减少该岗位的招聘人数或者取消该岗位的招聘计划。报考不能开考岗位的人员,可在规定的时间和地点改报符合招聘条件的其他岗位,不能改报的退回报名费。改报时间:2019 年 6 月 3 日上午 8:30 至下午 17:00。

3、笔试

资格初审合格并缴费的考生按照报名网站通知的时间登陆报名系统打印笔试准考证 (具体笔试时间、地点和相关要求详见笔试准考证)。

笔试内容:基础知识和专业知识,笔试成绩为 100 分制。

笔试结束后,通过蓟州区卫生健康委员会网站公布笔试成绩。

4、面试

按笔试成绩由高分到低分排序,依据岗位招聘人数与进入面试人选 1:1 的比例确定进入面试人员,如果出现笔试成绩并列,一同进入面试。(具体面试时间、地点和相关要求详见面试准考证)。

面试采取结构化面谈的方式进行。面试成绩为 100 分制,60 分及以上为合格,面试不合格者不予聘用。

5、体检

同一岗位按笔试成绩从高分到低分排序,依据岗位招聘人数与进入体检人选 1:1 的比例,确定体检人员名单。若笔试最后一名出现并列且超出该岗位招聘人数时,按面试成绩确定最终进入体检人员,如面试成绩也相同,一并进入体检。

体检由区卫健委组织,体检项目、标准参照《公务员录用体检通用标准 (试行)》(国人部发 ﹝2005﹞1 号) 执行,体检不合格的不得进入考察阶段。(考生对体检结果有质疑的,可以提出复检申请。复检只能进行一次,体检结果以复检结果为准。体检、复检费用均由考生自理。非招聘单位原因,未按照规定时间和地点参加体检、复检的考生,视为自动放弃。)

6、资格审核、考察

体检结束后,合格人员由区卫生健康委按照德才兼备、以德为先的原则,根据拟聘用的岗位要求,采取查阅档案、个别谈话、召开座谈会等多种形式,全面考察被考察对象的政治思想、道德品质、遵纪守法、自律意识、能力素质、工作学习表现及需要回避的情况等??忌匦氚词碧峤环细谖灰蟮谋弦抵?、学位证、毕业证验证报告、资格证等相关证件。

因面试、体检、资格审核、考察不合格或自动放弃,出现岗位招聘人数空缺情况时,可以按照该岗位笔试成绩从高分到低分顺序进行递补,如笔试成绩相同,按面试成绩确定递补人员,如面试成绩也相同,且不超出该岗位招聘人数,一并递补。

7、公示

根据笔试、面试、体检、考察结果,确定的拟聘用人员名单在蓟州区卫生健康委员会网站进行公示。公示内容包括拟聘用人员姓名、性别、准考证号、毕业院?;蛟ぷ鞯ノ?,同时公布监督举报电话,接受社会监督, 公示期为 7 个工作日。

8、职位确定及聘用

公示期满后,对无异议或有异议但不影响聘用的,原则上按照医疗卫生机构级别顺序依据招聘岗位笔试成绩由高分到低分确定相应聘用岗位。专科毕业生面向基层医疗机构 (医学影像技术除外)。

岗位确定后,按规定办理聘用相关手续。医生在聘用后必须在 3 年内取得执业资格,否则解除聘用合同。为保证卫健系统人才队伍稳定,聘用医生须与用人单位签订服务期为 8 年的聘用合同 (含规范化培训)。

五、纪律与监督

卫健系统公开招聘工作全程由负责纪检监察人员进行监督,并按照有关规定实行回避制度。对违反招聘工作纪律的单位或相关人员,视情节轻重给予相应处分。对弄虚作假、违反招聘工作纪律的应聘人员,取消其考试资格或聘用资格。

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<![CDATA[摩托一响,爹妈白养!90 后最主要的死亡原因竟然是这个……]]> 2019-05-16 14:42:02.0 2017 年 4 月 14 日,一个真实的案例。

湖南长沙湘江路营盘路隧道南往西匝道路段 300 米处,连续发生二起摩托车与隧道墙壁相撞事故。

两名少年骑乘摩托车连续撞击隧道,其中一名驾驶人当场死亡、乘客受伤,另一台摩托车驾驶人及乘客不同程度受伤。

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事故发生示意图

图片来源:长沙晚报网

他们都没有佩戴安全头盔。

这样的死亡,每年在中国有 5 万例。


5 万个死亡案例

每年,全世界大约有 135 万人的生命因道路交通事故而终止?;褂?2000 万至 5000 万人受到非致命伤害,其中许多因此而残疾。

据顶级医学期刊 The Lancet(柳叶刀)2016 全球疾病负担研究报告(Global Burden of Disease Study 2016)显示:

交通事故已经严重影响所有中国人的健康预期寿命(Healthy Life Expectancy,HALE)和寿命损失年(Years of life are lost ,YLL),交通问题目前已经成为中国重大社会问题,也是重大医疗问题。

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Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet

图片来源:柳叶刀

交通事故损伤(Road Injury )已经是所有中国人寿命减少原因排名第三,据 WHO(世界卫生组织)统计,每年有超过 20 万中国人因车祸丧生。

90 后(20~29 岁)的年轻人与儿童,死亡原因排名第一的就是交通事故。

在所有交通事故中,驾驶员中死亡人数最高、死亡率最高的是摩托车(电动车)驾驶员 。每年有超过 5 万例摩托车驾驶员死于各种交通事故。据世界卫生组织数据,截止 2018 年全世界每年有 125 万人死于道路交通伤害,儿童群体是全球遭受道路交通伤害人群中的特殊群体。世界卫生组织数据显示,道路交通伤害是 5 岁以上儿童的四大死因之一。

其中很大一部分,源于不佩戴安全头盔和安全座椅。


安全头盔

安全头盔是有效的?;ご胧?。

在驾驶摩托车时,人直接暴露在外,最容易受到致命伤害的部位就是头部。

据统计与摩托车有关的事故中,驾驶人或乘车人头部有 80% 可能受到碰撞。人的头部结构特点决定,一旦受到撞击,极易形成挫伤,轻则脑震荡,重则死亡。

在带马达的自行车和摩托车的驾驶员中,头部创伤占死亡的比例在欧洲为  75%,在马来西亚为 55~88%。一项研究发现,没有戴安全头盔的驾驶员头部受伤的概率是戴安全头盔者的 3 倍。另一项研究发现安全头盔可使致死性和重度头部创伤减少 20~45%。

安全座椅

世卫组织《确保儿童交通安全十大策略》中提到:使用儿童安全座椅是保障儿童乘车安全的最有效方式之一,可将婴儿道路交通事故死亡可能性降低 70%,将幼儿道路交通事故死亡可能行降低 54% 至 80%。如果儿童安全座椅的立法能够效仿酒驾立法,在成效达成方面是具有可观的预见性的。

发达国家的数据也能论证上文观点,儿童道路交通伤害低死亡率的地区和儿童出行安全装置已立法的国家高度重合。从全球看,低收入和中等收入国家儿童道路交通事故死亡率是高收入国家的近 3 倍。

只不过,安全头盔和安全座椅在中国只有一个问题——人们拒绝使用。


中国人为什么不戴头盔和安全座椅?

中国是全球最大的头盔生产商,但目前使用安全头盔的比例仍很低。

2015 年一项调查报告显示,4852 位摩托车驾驶员中,只有一半的人(56%)佩戴头盔,而即使佩戴头盔的驾驶员中,有 2/3 的佩戴是不规范的。

在儿童安全座椅的使用上,我国尚无国家级的立法。虽然目前上海、深圳、杭州、南京、武汉、大连等城市相继出台了地方性法规要求儿童出行配备安全座椅。但是仅有上海和深圳会对违规行为实施处罚。

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主要有以下几个原因:

安全意识淡漠

如上文所言,头盔是最便宜的安全?;ど枋?。

一顶规范头盔的价格在几十元到几百元不等。远低于汽车安全座椅及气囊?;ぷ爸玫募鄹?。

但即使是如此便宜的价格,佩戴摩托车头盔也一直没有成为习惯?!溉取?、「不舒服」、「不会出问题」是拒绝佩戴头盔的主要理由。

但在事故发生时,这些理由都不成立。

道路交通监督管理

《中华人民共和国道路交通安全法》规定,摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。

但在现实中,各地的监管力度仍有差距。

遭受颅脑创伤的首要因素仍然是由交通事故导致的颅脑创伤。特别是因摩托车(电动车、自行车)不佩戴安全头盔导致的。

2019 年 2 月,柳叶刀神经病学杂志发布一项《中国颅脑外伤》的综述文章,文中总结了全国颅脑外伤情况及发生率。

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颜色越深,代表所在省市颅脑外伤发生率越高

图片来源:柳叶刀神经病学

全国颅脑外伤发生率最低的是由于地理原因不适合摩托车(包括电动车、自行车) 的重庆,其次是对摩托车严格管理的辽宁等省市(白色省份为数据缺失)。

而发生率最高的,正是摩托车管理难度高,事故高发的两广、贵州等地。

清华大学汽车碰撞试验室对清华幼儿园的一项问卷调查中,「知道一点儿童安全座椅」和「完全不懂」的占 86%;在 14%「比较了解」儿童座椅的家庭中有 65%「购买了儿童安全座椅」但使用率仅为 51%。真正使用儿童安全座椅的仅占总调查人数的 4.61%。该团队选取的调查对象是国内社会经济地位相对较高的人群,但他们仍对儿童出行安全存在错误认知。

总体来说,我国儿童安全出行状况不容乐观,家长普遍缺乏使用儿童安全座椅常识,社会未建立起系统且有效的法律体系,儿童安全座椅的全民推广和正确使用需全社会共同努力,这不仅是发展中国家在进步道路上的必要一步,也是千千万万家庭安全和幸福的保障。


结尾

安全头盔与安全座椅虽小,但他却是是一件关系到上万条生命,上万个中国家庭的大事。

如果您本人,或是家人、朋友、同事有骑摩托车(电动车、自行车),或者家里有儿童,请把这篇文章转给他们。

骑车一定要戴安全头盔,开车一定要带安全座椅。

因为,世界卫生组织前任总干事长陈冯富珍曾说过这样一句话:

一个国家的未来在于年轻人,我们不能在交通事故中失去他们。(责任编辑:lightningwing)


参考来源:

1.  中国摩托车头盔的使用情况和不使用头盔潜在的危险

2.  世界卫生组织《道路安全全球现状报告 2015》

http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2015/GSRRS2015_Sumary_CH.pdf?ua = 1

3.Jiang, Baoguo, et al. "Transport and public health in China: the road to a healthy future." The Lancet 390.10104 (2017): 1781-1791.

5. Steel, Nicholas. "Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016." Lancet 390.10100 (2017): 1151-1210.

6. 儿童道路天使《触目惊心  每天约 500 名儿童在公路上死亡》

世界卫生组织《道路安全全球现状报告 2015》


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<![CDATA[胸腔积液全新疗法 Science 子刊封面展示我国科研团队最新研究成果]]> 2019-05-16 14:26:30.0 近日,《Science》专业子刊《Science Translational Medicine》( IF:16.710)封面推荐武汉协和医院金阳团队在恶性胸腔积液治疗领域的最新研究成果,论文标题为「Autologous tumor cell–derived microparticle-based targeted chemotherapy in lung cancer patients with malignant pleural effusion」。在这篇论文中,他们描述了中国科研团队首创的「载药囊泡治疗肿瘤技术」及它在动物实验和临床试验中取得的效果。

从原理上解释,「载药囊泡治疗肿瘤技术」利用肿瘤细胞来源的囊泡对肿瘤细胞的同质性使得肿瘤细胞可摄取更多的载药囊泡,前期研究表明摄取的载药囊泡可有效入核,降低抗药性,靶向消灭肿瘤细胞,同时生物免疫治疗激活特异性抗肿瘤免疫,产生持久的肿瘤监视以防止肿瘤复发,这是肿瘤全新的综合治疗模式的探索,将靶向治疗、化疗和生物免疫治疗有机结合,并达到了靶向、低毒高效和激活抗肿瘤免疫的效果。

在临床研究中,11 例 MPE 患者接受了「载药囊泡治疗肿瘤技术」的治疗, 研究结果显示,4 例患者完全缓解,6 例患者部分缓解,1 例患者无反应??凸哿俅不航饴饰?90.91%。平均达到胸膜黏连时间为 7 天,其中 4 例患者仅 5 天即达到完全缓解,11 例患者中位生存期为 240 天。

安全性方面,这 11 例患者整个研究期间仅记录了 6 起轻微不良反应事件。包括头晕,发热,恶心及呕吐等,安全性表现良好。

同时,研究者们详细描述了一例 56 岁右下肺腺癌伴胸腔积液患者。2016 年 7 月,患者开始无明显诱因出现胸闷、呼吸困难、咳嗽咳痰等,脑部增强 MRI 提示肺癌伴右额叶转移灶,诊断为右下肺腺癌 cT2N3M1(心包积液,胸腔积液,脑单发)?;颊咦云鸩∫岳?,精神欠佳,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便正常,体力显著下降,体重下降 10 公斤。

患者拒绝行专科化疗,血液 EGFR 基因检测结果为阴性, 不符合口服靶向药物治疗适应症,大量胸腔积液需持续胸腔置管引流,晚期姑息对症治疗患者症状无法得到有效缓解,生活质量极差。

经 5 次载药囊泡治疗后,患者胸腔积液得以控制,胸闷、呼吸困难症状明显缓解,生活质量得到显著提升。

由上图可以看出,该患者经过右侧胸腔灌注载药囊泡治疗后,短期内即迅速出现该侧胸腔胸水减少、胸膜增厚包裹的现象,在治疗第 134 天患者 CT 显示出右侧胸廓容积缩小,最终随访该患者在治疗后共存活 9 个月,期间未使用任何肿瘤治疗,并且没有再进行胸腔穿刺抽液。

研究者们认为,本研究已初步表明,「载药囊泡治疗肿瘤技术」是安全的,可行的,在动物实验及早期临床试验中可有效控制胸腔积液。同时,研究表明该技术还能应用于多种恶性肿瘤的临床治疗,为解决恶性肿瘤的治疗难题提供全新的思路。

这一创新学术成果有望填补恶性胸腔积液治疗的临床空白?!禨cience Translational Medicine》杂志的 highlight 评价该研究技术是「披着羊皮的狼」,「过去已经发展出多种微颗粒和纳米颗粒材料,它们各有优点和局限性。但是该技术用来源于患者肿瘤细胞中的囊泡包裹化疗药物,改善了肿瘤内的药物传输递送,并在小鼠模型和肺癌胸腔积液患者中均取得了成功的实践」。

图片来源:Autologous tumor cell–derived microparticle-based targeted chemotherapy in lung cancer patients with malignant pleural effusion

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<![CDATA[有品!有料!有用!这家医院科普大赛太有趣!]]> 2019-05-16 14:23:10.0

绿影婆娑,花香袭人,为助力健康中国战略,倡导健康文明生活方式,积极应对人口老龄化,运用新媒体、新形式传递健康知识,为人民群众提供全方位的健康服务,北京医院首届标婷杯「做健康老人·享美好生活」老年健康科普大赛总决赛于 5 月 14 日下午在医院报告厅隆重举行。

北京医院院长王建业,党委副书记、纪委书记李赵城,副院长许锋、杜元太、孙红,国家卫生健康委宣传司健康促进处崔玉琳同志莅临指导,并与来自东花市、龙潭、永外、体育馆路、天坛、方庄等社区医联体代表、北京医院老年健康大学学员、北京医院离退休职工及各位参赛选手的助威团近 400 人,共享用心意与创意呈现的老年健康科普盛宴!科普大赛由保健医疗部副主任邱蕾和疼痛中心主任华震主持。

王建业院长为科普大赛致辞。王院长指出:本次大赛由医院宣传处、感染管理处和服务中心联合主办,得到了医院相关科室和处室的大力支持,也得到了医院中青年医务工作者的积极响应和踊跃参与。自 3 月 25 日活动启动后,共收到来自 19 个临床科室和 10 个护理单元的 43 部作品。今年我们即将迎来共和国 70 周年华诞,在座的老年朋友们和正在观看人民网直播的朋友们,你们都是共和国建设的参与者和发展的见证者,你们的健康,始终是我们的牵挂。今天,我们在这里举办老年健康科普大赛,就是想让更多的医务工作者有讲科普知识的意识和能力,就是想让更多老年朋友有关注健康知识的意识和渠道。北京医院作为国家老年医学中心,健康科普一直在路上。2018 年我们创办了纯公益性的北京医院老年健康大学,不仅有每月十余场面对面的健康讲堂,还有网上课程 MOOC 学院,今天现场就有来自我们老年健康大学的学员们。在此,预祝此次科普大赛圆满成功!

此次活动共有来自保健医疗部、B09 病房、特需医疗部、胸外科、药学部、E04 病房、B10 病房、肿瘤内科、营养科和胃肠外科的 12 组选手脱颖而出,入围总决赛,并站在了决战巅峰的舞台上。

此次大赛的选题聚焦老年健康的相关内容,涉及到老年人心脏病、脑卒中、糖尿病、营养、合理用药、综合评估、老年人跌倒等老年慢性疾病及热点话题。小选题,大情怀,12 组参赛选手以专业严谨的医学科学态度、灵活多样的艺术表现形式和通俗易懂的语言表达风格,为现场观众献上了一场活力四射、挥洒自如的老年健康科普视听饕餮盛宴。

本场比赛的 40 位评委由四个部分组成,分别是由北京医院大内科主任孙铁英教授和呼吸与危重症医学科副主任李燕明教授领衔的 10 位「专家评委团」;由北京医院离退休职工组成的 10 位老干部评委团,由人民网、健康报等 10 位资深媒体人组成的媒体评委团;以及由 10 位北京医院老年健康大学学员组成的评委团。

情景剧作品:《药片去哪儿了》(药学部 纪立伟等)

讲解类作品:《薛定谔的猫与肿瘤标志物》(肿瘤内科 聂鑫)

讲解类作品:《关爱爸妈,从吃好每一顿饭开始》(营养科 陈丽如)

讲解类作品:《运动也是「降糖药」,怎么用才有效?》(特需医疗部 孙雪)

情景剧作品:《百家讲坛之用药不当.ICU》(药学部 李同舟等)

讲解类作品:《哎呦「胃」!大魔头的忠实小弟来了—餐桌上的「 幽」 患》(保健医疗部 阿达克)

老年心脑血管疾病防治专家脱口秀:

《老年人不可错过的心脏隐秘求生信号》(心血管内科副主任汪芳)

老年心脑血管疾病防治专家脱口秀:

《中风 120—教您 1 分钟快速识别脑卒中》(神经外科主任  王大明)

情景剧作品:《「咳」不容缓》(胸外科 段心红等)

讲解类作品:《笑做「不倒翁」》(B10 病房张洁)

情景剧作品:《老来瘦真的值千金吗》(E04 病房李京南等)

讲解类作品:《不做老年「林黛玉」》(保健医疗部 张任飞)

讲解类作品:《老年人排便的秘密》(胃肠外科 崔?。?/p>

情景剧作品:《小破口大损伤——糖足护理真的「微」不足道么?》(B09 病房罗家音等)

脱口秀表演:大妈,您真的需要「话聊」?。ㄊ质趼樽砜?李伟)

男团小合唱《You raise me up》(彭渝轩等)

媒体导师点评亮点纷呈

科学导师点评精彩诙谐

本次大赛邀请新华网健康频道主编刘映,《健康报》科技科普采编中心主编方彤,人民日报高级记者、经济社会部主编白剑峰,北京电视台《养生堂》制片人田天担任媒体导师;北京医院心血管内科副主任汪芳、内分泌科主任郭立新、神经外科主任王大明、药学部主任胡欣担任科学导师。

经过激烈角逐,现场评选出一等奖 2 名、二等奖 4 名、三等奖 6 名,以及最强战队奖。

一等奖:

《百家讲坛之用药不当.ICU》(药学部 李同舟等)

《小破口大损伤——糖足护理真的「微」不足道么?》(B09 病房罗家音等)

二等奖:

《不做老年「林黛玉」》(保健医疗部 张任飞)

《运动也是「降糖药」,怎么用才有效?》(特需医疗部 孙雪)

《关爱爸妈,从吃好每一顿饭开始》(营养科 陈丽如)

《老来瘦真的值千金吗》(E04 病房李京南等)

三等奖:

《笑做「不倒翁」》(B10 病房张洁)

《「咳」不容缓》(胸外科 段心红等)

《哎呦「胃」!大魔头的忠实小弟来了—餐桌上的「幽」患》(保健医疗部 阿达克)

《老年人排便的秘密》(胃肠外科 崔?。?/p>

《药片去哪儿了》(药学部 纪立伟等)

《薛定谔的猫与肿瘤标志物》(肿瘤内科 聂鑫)

最强战队奖 :超级甜心战队

北京医院首届标婷杯「做健康老人·享美好生活」老年健康科普大赛圆满落幕。让我们携手共同努力,提升老年人的健康素养,助力健康中国建设,共同打造个人健康,家庭幸福,祖国强盛的美好局面!

策划:宣传处   李晶   孟令芸

摄影:宣传处   张靓

编辑制作:宣传处   贺鹏

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<![CDATA[2019 年抗生素合理使用与抗生素耐药临床案例征集赛]]> 2019-05-16 14:01:58.0 概况

抗生素耐药性已成为全球临床医学和公共卫生面临的重要威胁。然而,目前我们非常缺乏针对该主题的医学教学素材,所以开发、征集针对临床医生和医学生的培训资料迫在眉睫。2018 年我们举办了首届抗生素耐药临床案例征集比赛,今年我们再次出发,期待更多的医生和医学生参与。所征集的作品经评审合格后,我们将在专业医疗网络平台(如丁香园)公布本次大赛征集的作品,免费提供给医学生、医生和其他医务人员参考学习。此次大赛由伦敦卫生与热带医学院国际诊断中心主办、丁香园协办。

征集主题内容

任何与抗生素使用、抗生素耐药性相关的内容均可,譬如抗生素使用或抗生素耐药性的临床案例、什么是抗生素耐药性、抗生素耐药性的成因、耐药性细菌的传播。

说明:大部分的学员可能是缺乏感染、抗生素等相关专业知识,故您提交的作品应尽可能简练易懂,以日常门诊较为常见、值得医学生学习的临床案例为佳(详见评审标准)。

征集对象

欢迎医学生、医生、微生物学家、传染病相关专业背景的科研人员、护士、药师以及任何有兴趣的其他医务人员投稿。

作品受众

您可以自行决定作品受众,可以是医学生,可以是相关知识较欠缺的临床医生,也可以是对该主题有兴趣的其他人员。您只需在提交作品时,适当说明该作品适合哪一类受众即可。

征集作品类型

此次比赛主要征集的作品类型如下:

1)选择题:您可自行设计选择题(必须包含正确答案及相关解释),主要目的是用来考核或提高医学生、医生和其他医务人员的抗生素使用和耐药性知识。

2)图片:任何与主题相关的图片均可,可以是临床上所见病人的图片,也可以是实验室/辅助检查等结果图片,需要 100 字以内的说明。主要目的是用可视化临床图片对医学生、医生、其他医务人员进行教育。

3)信息图表:用文字、图片、图标符号等可视化工具相结合的形式来阐述一个知识点或一个临床案例;篇幅最好控制在一个版面;需要 100 字以内的说明。

投稿事项

参赛者可以投单幅或多幅作品(需多次独立邮件发送);

以上三种作品形式不限,可以单一形式也可以多种形式相结合; 

所有作品需为中文或英文或两者结合;

任何已发表的图片、信息、数据等均需注明参考来源。

评审标准

1.  主题相关性

2.  作品信息呈现的逻辑性

3.  是否有明确清晰的知识点

4.  是否具有学习和分享价值   

丰厚奖品

一等奖:3 名,每位一等奖作品的作者可获得价值 1000 元的扫地机器人一个;

二等奖:6 名,每位二等奖作品的作者可获得价值 400 元的 JBL 蓝牙音箱;

三等奖:9 名,每位三等奖作品的作者可获得价值 300 元的 JBL 蓝牙耳机;

优胜奖:15-20 名,可获得《协和内科住院医师手册》、《协和临床用药速查手册》等一本(任选一本)。

备选奖项:前三名获奖者可以选择此备选奖项,我们可协助并资助部分获奖作品的作者撰写论文投稿英文期刊(如基于该作品撰写英文短文投稿至 F1000 期刊),视贡献大小决定作者顺序。

其它奖项:参与者可获得伦敦卫生与热带医学院国际诊断中心颁发的证书;此外,我们将在国际和国内专业医学平台公布作品,如丁香园和 Figure1,供同行学习使用。

活动时间

比赛启动:2019 年 5 月 14 日

截止日期:2019 年 6 月 23 号(截止日期后提交的将不予受理)

作品评审:2019 年 6 月 23 号至 2019 年 8 月 6 号

比赛结果公布:2019 年 8 月 7 号

参与方式

点击下载参赛Word文档,填写完整后邮件发送至wudan@seshglobal.org

在 2019 年 6 月 15 号之前提交,时间安排详情活动时间。 

联系方式

所有关于比赛的相关问题均可发送邮件至以下邮箱: wudan@seshglobal.org,我们将竭力解答。

常见问题

为什么参加本次比赛?

抗生素的发现改变了现代医学史,然而抗生素耐药现已成为世界难题??股毓仁褂檬遣鸵┬缘淖锟鍪?,故急需规范医疗行为、减少抗生素过度使用和耐药性。您的作品有可能成为以后的教学素材,为打赢抗生素耐药这场战役做出一份贡献。 当然,您还有机会赢得各种奖品(奖品详见下文)。

作品重点是什么?

重点可以包括(但不限于)以下一项或多项内容:


关于基本背景知识

1.  本地耐药菌感染或抗菌谱的流行病学数据

2.  耐药菌感染的风险因素有哪些


关于如何预防耐药性产生

3.  医务人员过度使用抗生素的相关因素

4.  耐药菌的预防和控制措施等


关于诊断

5.  根据抗菌谱和耐药性检测结果合理选择抗生素

6.  根据当地耐药菌/抗菌谱流行病学数据解读具体某一个病人的检测结果等


关于治疗

7.  临床上不需要抗生素治疗但存在抗生素滥用的情况

8.  临床上不明确是否需要抗生素治疗的情况

9.  临床上既需要抗生素治疗又需要控制感染源的情况

10. 如何普及尽可能用窄谱抗生素、短疗程的理念

11. 如何普及多科室、多学科协作防控耐药菌  

12. 提供相关已有的学习资源供大家学习如何正确处理耐药菌感染的患者

13. 抗生素使用的副作用及发生率


如何制作一个好的作品?

此次大赛希望集思广益,最大程度上发挥大家的积极性与创造性。关于如何设计一个选择题及如何设计信息图请参考参赛Word文档提供参考网站。

信息图和选择题设计案例参考

信息图.jpg
信息图例子(来源:世界卫生组织)

选择题例子

2 岁男童就诊,过去 4 天腹泻,无血便。食欲佳,睡眠佳。查体无发热、无心动过速。父母诉男童的表哥有类似症状,且经抗生素治疗后有好转。母亲因为需要给男童多次更换尿不湿而感到疲惫,要求给予抗生素治疗。你觉得一下哪项处理是正确的?

a) 补水治疗,静脉单剂头孢曲松钠治疗 

b) 补水治疗,口服三天环丙沙星治疗 

c) 补水治疗,大便培养,不予抗生素治疗 

d) 补水治疗,无大便培养,不予抗生素治疗

如何鼓励我的同事/同学参与?

比赛将通过社交媒体和线下活动进行宣传,线下活动包括讲座、分享活动、社区活动等形式,社交媒体可有微信公众号、微博、网站、短信、邮件等形式,届时您可以选择相应的方式邀请您的朋友一起参与,您也可以邀请他与您一起创作!

主办方

伦敦卫生与热带医学院国际诊断中心

指导委员会成员

Rosanna Peeling (伦敦卫生与热带医学院), Joseph Tucker (北卡罗来纳大学教堂山分校), 吴丹 (伦敦卫生与热带医学院),雷畅(丁香园,中国杭州), Jason Ong (莫纳什大学), Christina Chang (哈佛医学院), Jehan Budak (加州大学旧金山分校), Noah Fongwen (伦敦卫生与热带医学院), Till Bachmann (爱丁堡大学), Eneyi Kpokiri (伦敦卫生与热带医学院), Megan Dolski (Figure 1, 加拿大多伦多)  

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<![CDATA[成果转化]]> 2019-05-16 10:10:48.0 (一)诊断、预后、预防模型构建与专利


临床生物信息学的目的是应用生物信息学知识和技术来帮助诊断、治疗、预防和控制疾病,以及发展化学的、结构的和生化的方法来应用于临床研究。癌症研究中,在癌症发生的不同阶段,如起始、持续和发展时期,生物信息学工具被用于检测几种癌症的生物标记。根据 NCI 的解释:生物标记的定义是细胞的、生化的、分子的(遗传的和表观遗传的)改变。有了生物标记,一个正常的、异常的或简单的生物学过程就可以被识别或监测。生物标记可以通过生物媒介,如组织、细胞或流体来衡量,也可用于评估癌症的早期诊断、风险、癌症分类和预断癌症病情。

若谷生物将通过不断尝试,将生物信息实用化、低门槛化,目前在若谷最低仅需 6000 元就可得到一个临床诊疗靶点,通过若谷提供的测序+生信+课题+专利全套保姆式服务,可以轻松实现研究向临床和科研的转化。另外,若谷已与多个专利事务机构形成战略合作,可提供发明专利研发及转让服务,不拿授权全额退费,保证研究成果价值最大限度发挥。


(二)新型药物


新药研发的痛点是周期长,平均为 10 年;费用高,每款新药研发费约 15 亿美元;成功率低,约 5000 种候选化合物中才有 1 种能进入 II 临床试验。 结合 AI 技术的药物研发将会显著提高研发效率并降低成本。

而人工智能(生物信息学)通过计算机模拟,可以对药物活性、安全性和副作用进行快速有效预测。目前,已经涌现出多家 AI 技术主导的药物研发企业。借助深度学习,在心血管药、抗肿瘤药、孤儿药和常见传染病治疗药等多领域取得了新突破,也吸引了许多风投机构青睐。

新的药物分子靶点的发现和确立越来越离不开生物信息学的工作,而药物开发的关键是如何在大量的潜在靶点中筛选出最有可能获得成功并应用于药物研发的靶点。这使得生物信息学研究的焦点从对靶点的推测转移到了对靶点的识别与确定上。生物信息学可以帮助人们在药物开发过程中更早、更快地找到更佳的药物作用靶点,减少研发时间和所需临床试验的数量。

以若谷为例,发现候选药物作用靶点的方法主要有表达序列标签数据库搜寻、综合分子特征方法、结构生物学方法及组学测序分析等。发现候选药物作用靶点后, 还必须对靶点蛋白质进行功能验证,并确定其是否在疾病发生过程中起关键作用?;舅悸肥茄芯抗δ艿幕竦糜肷ナХ治?。方法有基因敲除、转基因动物模型、蛋白组学方法、核酸酶法及免疫化学方法等。目前,若谷已协助完成了多个中药药物的研发,积累了丰富的药物研发经验。


(三)高水平文章


评职称要看文章!升学历要看文章!就连就职也要看文章!总之,这是一个没有文章即没有话语权的时代!可是一篇文章不是缺数据就是缺样本,谈何容易。其实,这些痛点遇到生信分析根本就不再是难事,临床样本+生信分析发文已是大势所趋,它短!平!快!性价比甩传统发文套路几条街。

不管你是想通过数据库挖掘来做文章,还是想通过组学测序来做文章,二者的核心都在于靶点挖掘!只要找到了靶点,发文章绝对不是难事,尤其是再辅以干湿实验验证的话,高分文章操作起来也不是难事。针对分子靶点,若谷搜集了全世界数百个肿瘤基因组、蛋白组、临床、用药数据库,获得相应权限并通过自主研发的生信分析系统进行整合,能迅速找到与肿瘤发病、发展、预后、治疗、诊断、用药相关的分子靶点(包含突变、基因组织结构变异、蛋白变异、药物分子等信息),加以分析,文章水到渠成。

另外,若谷生物还进行了全方位的资源整合支持,打造了完整的科研网络。通过我们的研发合作网络,我们可以帮您快速对接到专业的样本库、组学平台、功能实验平台、病理平台、杂志社,省去中间耗损,高效冲击目标刊物,而且所涉及服务均享受我们谈判的合作价格。




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<![CDATA[生物信息学应用关键]]> 2019-05-16 10:09:03.0 不论是做临床还是做科研,核心都是挖靶点?。。。?!只有找到靶点,才能最终确认研究方向。


那么靶点到底是什么呢?

靶点可以是基因、可以是一种新型突变、也可以是 RNA、蛋白或者一个小分子。


那么如何找靶点?又如何用最快、最有效率的方式找到靶点?

一点点看文献?一点点做细胞实验?当然不是的,随着组学技术的飞速发展,我们有了越来越多的技术手段来解读生命体在不同时间、不同环境、影响因素下的遗传背景、蛋白、代谢物变化,这些信息是海量的,通过提取转化,我们能够更精准的看到相应的变化,并找到可能与表型变化存在联系的靶点。


以咱们若谷生物为例进行说明:

首先,背景铺垫一下,咱们上海若谷生物科技有限公司 (BIOAIDE) 是一家专业的,为临床及科研客户提供生物信息学分析、统计、高级技术咨询的新型企业,BIOAIDE 能提供多样的生物信息学、医学信息学与药物信息学  解决方案,并为基因组研究、癌症研究、心脏研究领域客户提供高级技术咨询服务。形成了临床统计、组学测序、数据挖掘与分析、算法开发与还原、软件开发、专利等完整的转化医学服务链。

接下来,咱们进入正题,若谷 目前挖掘靶点的方式有两种:一是利用已经数据库挖掘出有价值的信息,与自己的研究进行结合,并发表相关研究成果;二是,组学测序挖靶点。

咱们先说公共数据库挖掘。通常来说,要确定在具有研究潜能的候选基因,常规的方法是首先分析已有文献信息,再结合公共基因功能和信号通路数据库进行筛选。这种挖靶点的方式,对那些想发文章没思路,有了思路没有钱,有钱又找不来样本的人来说是最友好的了,  俗称「用别人的数据,发自己的文章」,但是这种省钱又省力的方法也存在 Bug,目前公共数据库挖掘是热点,但是数据库就那么多,数据也就那些,可谓僧多粥少,所以想做出点东西还是不容易了,尤其是对那些想发高分文章,想正儿八经做出点高端货的人来说就更不容易了!

所以,针对这种情况,若谷建议:如果经费充裕、样本量足够,最为直接的方法是利用高通量基因和转录组测序技术进行筛选。通过测序数据挖出来的靶点创新性好,再辅以干实验或者湿实验验证,搞出个大文章没问题。

咱们若谷云生物提供表观 DNA 组学(全基因组测序、外显子组测序、目标区域测序、单细胞基因组测序、简化基因组测序、5-hmc 图谱测定)、RNA 组学(单细胞转录组测序、全转录组测序(circRNA+lncRNA+mRNA)、转录组测序、基因芯片(表达谱,miRNA,circRNA,lncRNA+mRNA,circRNA+lncRNA+mRNA)、6mA 测序)、DNA 表观组(DNA 甲基化测序、DNA 甲基化芯片、焦磷酸测序)。

图片来源:若谷



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<![CDATA[(二)机器学习与诊断 panel 构建]]> 2019-05-16 10:03:27.0 机器学习的发展背景:人工智能


人工智能(Artificial Intelligence,缩写为 AI)是对人的意识、思维过程进行模拟的一门新学科。计算机科学家们在人工智能的技术核心--机器学习(Machine Learning)和深度学习(Deep Learning)领域上已经取得重大的突破,机器被赋予强大的认知和预测能力。


机器学习:实现人工智能的高效方法

从广义上来说,机器学习是一种能够赋予机器学习的能力以此让它完成直接编程无法完成的功能的方法。但从实践的意义上来说,机器学习是一种通过利用数据,训练出模型,然后使用模型预测的一种方法。它是通过经验或数据来改进算法的研究,通过算法让机器从大量历史数据中学习规律,得到某种模式并利用此模型预测未来,机器在学习的过程中,处理的数据越多,预测结果就越精准。

机器学习在人工智能的研究中具有十分重要的地位。它是人工智能的核心,是使计算机具有智能的根本途径,其应用遍及人工智能的各个领域。从 20 世纪 50 年代人们就开始了对机器学习的研究,从最初的基于神经元模型以及函数逼近论的方法研究,到以符号演算为基础的规则学习和决策树学习的产生,以及之后的认知心理学中归纳、解释、类比等概念的引入,至最新的计算学习理论和统计学习的兴起,机器学习一直都在相关学科的实践应用中起着主导作用。现在已取得了不少成就,并分化出许多研究方向,主要有符号学习、连接学习和统计学习等。


机器学习的结构模型

机器学习的本质就是算法。算法是用于解决问题的一系列指令。程序员开发的用于指导计算机进行新任务的算法是我们今天看到的先进数字世界的基础。计算机算法根据某些指令和规则,将大量数据组织到信息和服务中?;餮跋蚣扑慊⒊鲋噶?,允许计算机从数据中学习,而不需要程序员做出新的分步指令。

机器学习的基本过程是给学习算法提供训练数据。然后,学习算法基于数据的推论生成一组新的规则。这本质上就是生成一种新的算法,称之为机器学习模型。通过使用不同的训练数据,相同的学习算法可以生成不同的模型。从数据中推理出新的指令是机器学习的核心优势。它还突出了数据的关键作用:用于训练算法的可用数据越多,算法学习到的就越多。事实上,AI 的许多最新进展并不是由于学习算法的激进创新,而是现在积累了大量的可用数据。


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目前,凭借专业的生信团队和强大的生物信息云平台,若谷已经还原和开发了多个中高难度算法,在未来的发展中,将继续致力于算法的相关开发业务,为更多用户提供高质量的算法开发和还原服务。


人工智能与生命科学


机器学习在健康医疗领域的应用潜力


人工智能尤其是机器学习的发展受到了人们越来越多的关注,医疗领域一直以来都希望通过人工智能的发展来提高医疗技术,使得行业发展更上一层楼。IBMWatson 的发展是医疗领域的一个里程碑,但是在医疗的其他领域,也不乏人工智能的身影:据统计,目前在新药研发、辅助疾病诊断、辅助治疗、健康管理、医学影像、临床决策支持、医院管理、便携设备、康复医疗和生物医学研究等十大领域,都有人工智能的实操案例。


(一)  新药研发

药物挖掘是 AI 应用最早且进展最快的领域。

新药研发的痛点是周期长,平均为 10 年;费用高,每款新药研发费约 15 亿美元;成功率低,约 5000 种候选化合物中才有 1 种能进入 II 临床试验。 结合 AI 技术的药物研发将会显著提高研发效率并降低成本。目前,在药物研发中,AI 应用于,包括药物挖掘、新药安全有效性预测、生物标志物筛选等。


(二)  辅助疾病诊断

实际上,诊断就是数据分析过程,从基因序列到影像图片分析,病人会产生大量数据,机器学习应需而生。  通过 AI 分析技术与机器学习相互结合,极大地提高了医疗服务质量和预后。


(三)  辅助治疗

AI 技术还可以用于辅助临床决策。例如选择合适的用药剂量,制订安全有效的个体化治疗方案,其中最成功的辅助治疗案例是 IBM Watson 在肿瘤辅助治疗方面的应用。


(四)  健康管理

情感识别是 AI 一个热点领域。该领域已经衍生出了很多优秀技术,从语言、表情、语音中识别人的情感和情绪。


(五)  康复医疗


(六)  医院管理

在医院里,人工智能技术可用于优化医疗服务流程和资源配置,通过数据分析提高医护效率和质量,降低医疗成本。


(七)  精准医疗

机器学习和神经网络在医疗健康大数据分析与应用领域具有巨大潜力。对电子健康档案数据的分析将在精确医学和癌症研究中发挥重要作用。人工智能支持生物信息技术在组学数据(基因组学、蛋白质组学、代谢组学等)研究中的风险评估,例如,全基因组关联分析和基因测序。有望将个性化医疗和精准医疗概念带入现实。

图片来源:若谷


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<![CDATA[(一)临床信息整理与分析]]> 2019-05-16 10:03:27.0 医生们手握着临床样本信息这样的大宝藏,只要好好整理与分析,便可以产生巨大的临床和科研潜力。而若谷生物信息分析平台所提供的临床医学统计和分析服务能快速准确地对样本数据进行不同程度的分析,让数据物尽其用。


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图片来源:若谷



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<![CDATA[(三)药物与靶点关系]]> 2019-05-16 10:03:25.0 药物开发的关键是如何在大量的潜在靶点中筛选出最有可能获得成功并应用于临床的靶点。 

靶点是新药研发的基础,一个靶点可以成就一个产业,我国目前绝大部分创新药物还是在国外发现的作用机制、作用靶点基础上研发出来的,因此,我国的创新药真要有突破,就要从靶点的发现做起。但是靶点就如组成金字塔的一块特定的石头,它就在那儿,可是要准确找到,却并不是件容易的事儿。

目前,新的药物分子靶点的发现和确立已离不开生物信息学的工作,药物开发的关键是如何在大量的潜在靶点中筛选出最有可能获得成功并应用于临床的靶点。这使得生物信息学研究的焦点从对靶点的推测转移到了对靶点的识别与确定上。

生物信息学可以帮助人们在药物开发过程中更早、更快地找到更佳的药物作用靶点,减少研发时间和所需临床试验的数量。

以若谷为例,发现候选药物作用靶点的方法主要有表达序列标签数据库搜寻、综合分子特征方法、结构生物学方法及组学测序分析等。发现候选药物作用靶点后, 还必须对靶点蛋白质进行功能验证,并确定其是否在疾病发生过程中起关键作用?;舅悸肥茄芯抗δ艿幕竦糜肷ナХ治?。方法有基因敲除、转基因动物模型、蛋白组学方法、核酸酶法及免疫化学方法等。





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<![CDATA[生物信息学]]> 2019-05-16 09:47:54.0 (一)  简介


随着基因组及蛋白质序列数据库的快速增长,以及从这些序列中获取最大信息的需求,生物信息学 (bioinformatics) 作为一门独立学科应运而生。简言之,生物信息学就是利用计算和分析工具去收集、解释生物学数据的学科。它是一门综合学科,是计算机科学、数学、物理、生物学的结合。它对于管理现代生物学和医学数据具有重大意义,其研究成果将对人类社会和经济产生巨大推动作用。生物信息学的基础是各种数据库的建立和分析工具的发展。


(二)  生物信息学在医学领域中的应用


生物信息学是研究生物信息处理 (采集、管理和分析应用),并从中提取生物学新知识的一门科学,它连接生物数据和医学科学研究。生物信息学在医学领域中主要应用于医学基础研究、临床医学、药物研发和建立与医学有关的生物信息学数据库。

近年来,生物信息学悄然渗透到生物医学的每一个角落,朝着纵向和横向两个方向迅速发展。纵向深入形成基因组信息学、蛋白质组信息学、转录组信息学、多组学信息学等分支学科。横向拓展而成临床生物信息学、药物生物信息学、公共卫生信息学、牙科信息学、护理信息学、兽医信息学、影像信息学等分支学科。

那么生物信息学在医学中到底有哪些具体的应用呢?


(1)疾病相关基因的发现

很多疾病的发生与基因突变或基因多态性有关。发现新基因是当前国际上基因组研究的热点,使用生物信息学的方法是发现新基因的重要手段。


(2)新的药物分子靶点的发现和确立

目前,新的药物分子靶点的发现和确立已离不开生物信息学的工作,药物开发的关键是如何在大量的潜在靶点中筛选出最有可能获得成功并应用于临床的靶点。这使得生物信息学研究的焦点从对靶点的推测转移到了对靶点的识别与确定上。

生物信息学可以帮助人们在药物开发过程中更早、更快地找到更佳的药物作用靶点,减少研发时间和所需临床试验的数量。以若谷为例,发现候选药物作用靶点的方法主要有表达序列标签数据库搜寻、综合分子特征方法、结构生物学方法及组学测序分析等。发现候选药物作用靶点后, 还必须对靶点蛋白质进行功能验证,并确定其是否在疾病发生过程中起关键作用?;舅悸肥茄芯抗δ艿幕竦糜肷ナХ治?。方法有基因敲除、转基因动物模型、蛋白组学方法、核酸酶法及免疫化学方法等。


(3)药物设计

创新药物的研究具有重要的社会效益和经济效益。然而新药的研发是一项高投入、高风险、效率低下的工作。主要难点有两个: 一是疾病相关的靶点生物大分子的发现及确认;二是具有生物活性的生物小分子的设计和发现。传统新药发现方式缺乏理论指导,主要依赖大量的随机筛选,时间长,耗资巨大。人类基因组计划和蛋白组计划的实施、大量疾病相关基因及作用靶点的发现、生物信息学的兴起, 为新药设计提供了新的理论和思路。针对疾病相关的靶标生物大分子的直接药物设计已逐渐成为药物设计的主要方法。


(4)基因芯片

基因芯片, 又称 DNA 微阵列,是由大量 DNA 或寡核苷酸探针密集排列所形成的探针阵列,基本原理是通过杂交检测信息?;蛐酒欠肿由镅Ш臀⒌缱友Ъ靶畔⒀嗷ソ岷纤纬傻男滦图际?。利用基因芯片, 可以实现基因信息的大规模检测。这一技术的成熟和应用将给遗传研究、疾病诊断和治疗、新药发现和环境?;さ壬蒲喙亓煊虼匆怀「锩?。生物信息学在基因芯片研究与应用中起着重要的作用。

生物信息学的研究结果不仅具有重要的理论价值,也可直接应用到医疗实践当中去。因此, 生物信息学相关的分析与应用算法、软件和数据库,都具有重要的经济价值,最终都会转化为商品,获得经济和社会效益。在当前, 一些基本的生物信息学工具已经应用于临床, 为临床诊断、预防、治疗、临床疗效评估提供了有力的武器。如 GeneBank 数据库、OMIM 数据库被临床医生广泛应用于搜寻病原体或人类疾病相关基因信息, 并通过生物软件设计特异引物、探针, 用于临床基因的诊断、分型、定量、耐药基因的鉴定, 在感染性疾病、遗传病、肿瘤的预防、早期诊断、治疗、预后判断上发挥重要作用。 

在近期, 作为人类基因组计划的生物信息学分析成果, 更多疾病相关基因将被发现和鉴定, 同时新的药物分子靶点将被发现和确立。生物信息学将有助于鉴定疾病易感基因、阐明疾病发生的分子机理, 从而有机会发展针对疾病关键发生途径的治疗手段。

在远期, 整合了基因组学、病原学和临床实验数据的生物信息分析结果通过简单的基因测试将揭示潜在的个体耐药反应。最终, 药物基因组学将导致个体化用药时代的来临, 患者将携带包含自身独一无二遗传图谱的基因卡寻医问药, 而医生将根据患者基因特征开出针对个体治疗和无副作用的靶点药物。



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<![CDATA[安徽中科院合肥肿瘤医院护理专业应届毕业生招 30 人]]> 2019-05-16 02:25:28.0 中国科学院合肥肿瘤医院是由安徽省卫健委批准设置、中国科学院合肥物质科学研究院主办的一所以医学转化为主要特色的、研究型二级公立肿瘤专科医院。

伴随着医院的发展,一座拟开放床位 1500 张的现代化的三甲标准肿瘤专科医院正在合肥市高新区蓄势待发,由于病房规模的扩张,现面向社会公开招聘护理专业应届毕业生。

一、招聘人数: 应届护士 30 名

二、招聘条件:

(一) 基本要求

1、学历及资质要求:2019 年应届毕业生; 统招全日制大专及以上学历 (含「3+2」大专学历); 三甲医院实习经历。

2、年龄要求:应届硕士生不超过 28 周岁 (1991 年 1 月 1 日以后出生); 应届本科生不超过 24 周岁 (1995 年 1 月 1 日以后出生); 应届专科生不超过 22 周岁 (1997 年 1 月 1 日以后出生)。

3、身高 160 cm 以上。

(二) 坚持四项基本原则,遵纪守法,品行端正,热爱护理事业。

(三) 身体素质:身体健康,无药物过敏史、无传染病及慢性疾病。

三、报名、领取准考证、考试时间事宜安排:

1、报名时间:2019 年 5 月 15 日—5 月 21 日 (18、19 日周末除外); 上午不接受报名,下午 13:40-16:50

2、报名名额:本次招聘考试限额 450 人,超出 450 人我院将终止报名

3、报名地点:合肥市蜀山湖路 350 号 (合肥科学岛) 肿瘤医院 A 楼 303 室

4、报名提交材料:①《肿瘤医院应聘报名表》(见附件),报名表上需贴照片或电子照片打印皆可;②居民有效身份证原件及复印件;③实习证明原件及复印件,3+2 学历人员需提供中专阶段毕业证原件及复印件;④毕业生就业推荐表原件及复印件;⑤一寸正面免冠同底照片 2 张

5、报名考试费:50 元; 现场审核资格后证件原件即可领回并领取准考证 (可由他人代报名)

6、笔试时间:2019 年 5 月 24 日 (周五) 上午,具体时间及考试地点见准考证

7、面试具体时间、地点另行通知

四、考核程序:

考核由理论考试、面试、体检三部分组成,理论、面试具体内容详见准考证。

五、联系方式:

地址:合肥市蜀山湖路 350 号 (科学岛) 中国科学院合肥肿瘤医院综合部

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<![CDATA[福建医科大学附属南平第一医院空缺岗位招聘 55 人]]> 2019-05-16 02:25:18.0 福建医科大学附属南平第一医院是一所三级甲等综合性医院,坐落在武夷山下延平湖畔,1905 年成立,1995 年 8 月由南平市立医院与南平地区医院合并组建,是福建医科大学及福建中医药大学硕士研究生培养点、第一批国家级住院医师规范化培训基地,是南平地区的龙头医院。根据医院发展需要,向社会公开空缺岗位招聘,具体通知如下:

一、基本条件

1. 热爱祖国,遵纪守法,品行端正,身体健康;

2. 学历 (学位) 均为全日制普通高校第一学历;

3. 应聘医疗岗位的本科及以上学历要求:必须为全日制省级重点医科大学 (一本生源),并具备三证 (学历证、学位证、英语四级证)。

二、招聘岗位、需求人数和要求:

(一) 空缺岗位见福建省南平市第一医院网站

(二) 合同工:

1. 健康体检科导诊岗位,招聘 2 人。

要求:护理专业,中专及以上学历,年龄在 25 周岁以下,身高 160 cm 以上,有计算机等级证书者优先录用,录用后能马上来院上班 (往届生需有护士执业证)。

2. 皮肤科导诊岗位,招聘 1 人。

要求:护理专业,中专及以上学历,仪表端庄、口齿伶俐,服从岗位工作安排 (往届生需有护士执业证)。

3. 保卫科保卫人员,招聘 3 人。

要求:警校毕业生或退伍军人,大专及以上学历 (退伍军人可为中专学历) 年龄在 30 周岁以下,身高 170 cm 以上,体格健壮,心理素质好,热爱内保工作,有武术或体育专长者优先。

三、报名、面试时间:

(一) 预报名时间:2019 年 5 月 15 日~25 日止

(二) 面试时间:另行通知。

四、信息发布:

信息发布:招聘信息发布在福建省南平市第一医院网站 、医院院内网、院内通知栏。

五、面试时需提交真实完整的履历材料:

1. 个人简历。

2. 身份证、就业推荐表、成绩单原件和复印件。

3. 各类证书:英语等级证书和在校以来荣获的奖学金、三好学生等奖励证书的原件、复印件 (复印件订在个人简历里)。

4. 非 2019 届毕业生另需提供:毕业证原件、复印件 (含基础学历和在职学历的毕业证) 和教育部学历证书电子注册备案表 (登录中国高等教育学生信息网打印); 资格证原件、复印件 (或通过资格考试的证明)。

5. 参考闽价费〔2007〕196 号规定,对符合报名条件的应聘人员收取报名费 60 元/人。

注:以上材料未提交者,视为不具有相应资格。

六、接收报名资料和资格审核等事宜:(请仔细阅读)

1. 资格审核:我院接收应聘资料的时间从预报名开始,符合应聘条件的人员,我们将统一以短信通知,确认是否前来应聘,无回复者视为放弃。

2. 笔试、面试、技能考试均结束后方可离院。录用情况和录用后体检等相关事宜将公布在我院网站上并以短信形式通知个人。

3. 若有隐瞒真实情况,不符合我院应聘 (录用) 条件的人员,将取消面试 (录用) 资格。

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<![CDATA[二十二年平凡中的坚守!只为那一朵朵生命的花开]]> 2019-05-16 02:25:10.0 11.jpg

在护理岗位上默默坚守二十二年

用最美的青春年华坚守二十二年

演绎着对护理事业的满腔挚爱

用最矫健的青春步履坚守二十二年

围绕在成千上万的孕产妇身边

用慈母般的爱坚守二十二年

为一个又一个家庭迎来朝阳

披星戴月坚守二十二年

从一名普通的基层护理工作者

成为一名优秀的产科护士长

成为金华护理学会的「优秀护士」

是永康市妇幼保健院最美的天使

颜华英

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颜华英在平凡的护理岗位上,严于律己,兢兢业业,是人人称赞的标兵榜样。曾被评为医院「十佳职工」,「优秀助产能手」,「百例优质接生胜出者」「妇幼卫生先进工作者」「优秀党员」等荣誉,2015 年带领团队取得了金华市优质护理示范病房,所在科室曾多次被医院评为「先进科室」,「5S优胜科室」等,这一个个荣誉的背后都有着一个个动人的故事。

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2015 年的一天,产妇金某由于胎膜早破正在永康市妇幼保健院行催产素催生,漫长的产程已使产妇非常的精疲力尽,无论我们的医护人员怎么努力,她都想放弃顺产了,然而,颜华英综合评估了产妇的情况后,当机立断提出坐位分娩的方式,最终以无?;せ嵋醯慕由址ㄋ忱戳?6 斤重的宝宝,这是永康市妇保院的首例第二产程自由体位接产分娩。第一例坐式分娩成功完成,开启了该院自由体位分娩的新篇章。

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同年 12 月份一位怀有巨大儿的孕产妇怀着强烈希望顺产的意愿来到妇保院,在颜华英的指导协助下以俯卧位的方式成功分娩出一个四千克的宝宝。她用一个个成功的案例向我们展示了自由体位分娩的魅力,改变了传统单一的仰卧位分娩方式,让分娩方式的选择更具人性化,如今已深受产妇和家属的推崇。

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产科是一个充满朝气和挑战的地方,对高危孕产妇的识别和救治、对疑难危重案例的临床处理,需要有超强的应对能力。颜华英多次成功组织和参加了危重孕产妇的救治,为一个又一个家庭驱走阴霾,迎来朝阳。

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多年来,无论是严寒还是酷暑,颜华英每天总是坚持深入到病房里去查房,及时了解病人的情况和需求,「急病人所急,想病人所想」。在患者眼里,她不是亲人却胜似亲人。

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多年来,无论刮风下雨,颜华英每天总是提前到科室参与晨间护理,搜集患者对护理工作的意见和建议,指导当班护士更好地落实优质护理。在护士姐妹们的眼里,她既是良师更是益友。

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产后病区工作复杂而繁琐,肩负者母婴安全的重担,颜华英身为科室领导者,她对科室每位护士的工作能力、性格特点都了如指掌,并因材施教地来安排护理工作,充分发挥团队的力量,让每一个护理人员都能扬其所长地在工作中发光发热,在生活中开心快乐。

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颜华英积极探索各种优质护理技术,在产一科相继开展了产科中医适宜技术、糖尿病饮食护理、半躺式母乳喂养等等优质护理举措,并积极响应「最多跑一次」改革号召,努力改善病区环境,努力提高服务质量和病人满意度。

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今年的护士节恰逢母亲节同日,当我们同时祝她「母亲节快乐」的时候,却深深地触碰到了她的软肋,颜华英涨红了脸说,这些年,最愧对的就是家庭,尤其是孩子!

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当孩子半夜需要退热喂药时,她却陪伴在产妇的身边,紧紧地握着产妇的手,为她们加油鼓劲。当深夜孩子需要抱抱时,她却疾风促步地在产房里组织抢救着危重患者……然而每当回到家里,孩子就像是两只小鸟一样张着翅膀扑进怀里,用那稚嫩柔软的小手捧着她的脸委屈地说,「妈妈,终于等到你回来了……」当孩子需要她时,她总是不在身边。作为母亲,她愿对孩子倾其所有,她相信,自己的孩子们会为妈妈的「护士」身份感到自豪。

颜华英就是这样默默无私地奉献着自己的青春。

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<![CDATA[2019 安徽安庆市立医院招聘本科和专科层次 99 人]]> 2019-05-16 02:24:58.0 为加强医院学科建设,完善人才梯队,提升诊疗水平,根据《2019 年安庆市立医院公开招聘公告》,现将公开招聘本科和专科层次人员的考试报名事项公告如下:

一、招聘专业及人数

见安庆市人事考试培训网

二、报名资格及条件

(一) 招聘对象为国家承认学历的应、历届大学专科及以上毕业生以及符合招聘岗位条件的人员,且必须符合以下条件:

1、遵守宪法和法律;

2、具有良好的品行;

3、岗位所需的专业或技能条件;

4、身心健康,能够胜任所从事岗位工作。

(二) 学历及年龄要求:

1、本科学历人员须具备国家教育部门承认的全日制普通高等院校学历 (不含专升本),28 周岁以下; 已取得住院医师规培证的全日制本科医师 30 周岁以下。

2、专科学历人员须具备国家教育部门承认的全日制普通高等院校学历 (高中起点),25 周岁以下。

(三) 城区就业报考人员须提供单位同意报考的证明。

以下人员不具备报名资格:

1、不符合岗位招聘条件的人员;

2、曾因犯罪受过刑事处罚的人员和曾被开除公职的人员、受到党纪政纪处分期限未满或者正在接受纪律审查的人员、处于刑事处罚期间或者正在接受司法调查尚未做出结论的人员。

3、法律规定不得参加报考或聘用为事业单位工作人员的其他情形人员。

三、招聘程序

此次公开招聘在安庆市立医院公开招聘工作领导小组统一领导下组织实施,按照制定实施方案、发布招聘公告、网络报名及资格初审、笔试、资格复审、面试、体检、考察、公示、签约聘任的程序进行。

(一) 网络报名

本次公开招聘采取网上报名的方式进行,报名网站为:安庆市人事考试培训网。

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<![CDATA[趣味研究:娘胎里长得如何可能会影响人的心理健康]]> 2019-05-15 20:00:48.0 近年来,人们对健康的关注,不再仅限于躯体健康,心身健康越来越成为大众的追求,因此越来越多的专家也在探索影响人类精神心理健康的因素,期望在早期就对高危人群进行识别,及时给予干预,即可大大降低精神心理疾病的发生。

来自瑞典卡罗林斯卡医学院医学流行病学和生物统计学博士 Erik Pettersson 及其团队就进行了一项有趣的研究,在控制家族因素以及精神障碍并发症的前提下,探讨胎儿的生长发育与青少年期乃至成年后精神心理健康的关系。研究结果发表在 2019 年 2 月的 JAMA Psychiatry 杂志上。

研究方法

研究人员对 1973 年 1 月 1 日至 1998 年 12 月 31 日出生的孩子及其家庭进行随访,在排除死亡及迁移脱落后,研究人员筛选出每个家庭中同父同母且出生间隔不超过 5 年的两个同胞作为研究对象。

观察指标是根据胎龄进行调整的新生儿出生体重以及青少年或成年期明确诊断的精神疾病或有法庭定罪的暴力犯罪行为。其中精神疾病包括以下 11 大类:酒精依赖,药物滥用,精神分裂症和分裂情感障碍,双相情感障碍,抑郁障碍,焦虑障碍,强迫性障碍,创伤后应激障碍,注意力缺陷/多动障碍,孤独症谱系障碍。

将观察指标进行探索性因素分析,并将上述 12 种结果分类建模,综合为一般因素模型(包括上述 12 种结果)和 4 个特定因素模型:焦虑因素模型(焦虑障碍及强迫性障碍)、外化因素模型(暴力犯罪行为、药物滥用及酒精依赖)、神经发育因素模型(注意力缺陷/多动障碍及孤独症谱系障碍)及精神病性因素模型(精神分裂症和分裂情感障碍)再进行回归分析及敏感性分析。

研究结果

研究共纳入 1 093 788 名研究对象(546 894 对完整同胞),平均年龄为 27.2 岁(15.1-40.9 岁),男性占 51.5%。

新生儿出生体重与精神障碍及暴力犯罪行为进行探索性因素分析发现,抑郁障碍(OR,0.96),孤独症谱系障碍(OR,0.95),双相情感障碍(OR,0.94),焦虑障碍(OR,0.94),创伤后应激障碍(OR,0.91),注意力缺陷/多动障碍(OR,0.88),酒精滥用(OR,0.89),暴力犯罪行为(OR,0.85),药物滥用(OR,0.83)与新生儿低出生体重显著相关。

在控制家族性混杂因素后,仅抑郁障碍(OR,0.95),强迫性障碍(OR,0.93),注意力缺陷/多动障碍(OR,0.86),孤独症谱系障碍(OR,0.72)在同胞中仍然显著相关。

回归分析及敏感性分析提示,胎儿生长发育情况与所有精神心理疾病均有关,新生儿出生体重增加,与精神心理疾病一般因素及神经发育因素降低有显著相关。而中、高出生体重的相关风险则不显著。在控制了家庭性混杂因素后,高出生体重与精神心理疾病一般因素、焦虑因素和神经发育因素的得分降低有关。

小结

该研究显示,胎儿生长发育不良,新生儿低出生体重,会影响发育后期精神心理健康状况。在控制家族性混杂因素的情况下,新生儿出生体重的降低可能会导致人后期精神心理疾病增加,特别是与特定神经发育疾病关系密切。

参考文献

1. Lyall DM, Inskip HM, Mackay D, et al. Low birth weight and features of neuroticism and mood

disorder in 83 545 participants of the UK Biobank cohort. BJPsych Open. 2016;2(1):38-44.

2.Mathewson KJ, Chow CH, Dobson KG, Pope EI, Schmidt LA, Van Lieshout RJ. Mental health of extremely low birth weight survivors: a systematic review and meta-analysis. Psychol Bull. 2017;143(4): 347-383.

3.Brander G, Rydell M, Kuja-Halkola R, et al. Association of perinatal risk factors with obsessive-compulsive disorder: a population-based birth cohort, sibling control study. JAMA Psychiatry.2016;73(11):1135-1144.

4.Lahey BB, Krueger RF, Rathouz PJ,Waldman ID, Zald DH. A hierarchical causal taxonomy of psychopathology across the life span. Psychol Bull.2017;143(2):142-186.

5. Anttila V, Bulik-Sullivan B, Finucane HK, et al. Brainstorm Consortium. Analysis of shared heritability in common disorders of the brain. Science. 2018;360(6395):eaap8757.

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<![CDATA[人间天使 生命同行 永康市妇保 5.12 护士节系列活动]]> 2019-05-15 20:00:40.0 5 月 7 日,在第 108 个国际护士节来临之际,永康市护理学会举办了「悦读心声,书香同行」朗读者比赛,永康市妇幼保健院选送的两组参赛选手邢焕洋、徐晓晶和王梨以精彩的表现分别喜获二等奖和三等奖。在凯旋归来时,三位参赛选手一致表示:从本院的 5.12 护士节活动「我是朗读者」朗诵比赛中过关斩将,再走到市护理学会举办朗读者比赛中劈波斩浪,其实就是一个自我历练和成长的过程,感谢医院和护理部的领导为他们创造了一次展示自我风采的机会。

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为弘扬南丁格尔精神,展示护士风采,激发护理人员的工作热情,永康市妇幼保健院成功开展了庆?!?.12」国际护士节系列活动。本次活动在护理部的精心策划和组织下,得到了全院护理人员的积极响应,简单而不失精彩,青春而不失庄重。

护士节系列活动之一

「我是朗读者」朗诵比赛暨第 60 期道德讲堂

《道德讲堂》作为医院文化的一张金名片,成为该院提升干部职工文明素质建设,践行社会主义核心价值观的有效平台。为进一步展现护士风采,第 60 期《道德讲堂》以「我是朗读者」朗诵比赛的形式展开。

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各科室护士长用集体朗诵的形式展现了新时代有理想、求上进、敢担当的护理工作者的形象,为参赛选手们立标杆做榜样,鼓劲加油并为全体护士送上了节日的祝福。

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11 组参赛选手分别上台带领大家纵横古今,俯览万里,看我中华大好河山之壮丽,五千年文化之异彩。五光十色的绚烂点缀出着祖国的妩媚,斑斓缠绵的色彩描绘出祖国的温暖,清风萦绕于耳旁,美景在身旁荡漾。参赛选手们通过拨动心弦的深情美文,表达了护理工作者对祖国、对工作和对青春的热爱。通过慷慨激昂、震撼人心的朗读,将革命先烈和革命前辈抛头颅、洒热血,用宝贵的生命换来今天幸福安康的那股激励人心不懈奋斗的火焰点燃,不仅让大家收获了奋进的力量,同时也彰显了护理工作者的无限魅力和风采。

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护士节系列活动之二

「展护士风采,保障输液安全」静脉输液技能竞赛

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为了提高临床护士专业技术水平,规范静脉输液操作技术,以竞赛带动临床护理工作的积极开展,同时为护士提供一个展现自我平台,妇保院护理部及静脉治疗专业小组开展了「展护士风采,保障输液安全」为主题的静脉输液技能竞赛。

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本次参赛通过护理部培训,科室考核共选出 49 位优秀选手参加。竞赛改变了以往单一的配药、穿刺的静脉输液竞赛套路,采用了案例模拟的方式进行,每位选手通过抽签选取案例,考核过程中设置了身份核对、高危药品管理、药物剂量换算、输液材料选择、及患者病情等重重陷阱,需充分体现护士的评判性思维,临床综合能力及精湛的护理操作技能。

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本次竞赛活动,充分展示了永康市妇幼保健院护理人员积极向上,勇于争先的良好风貌,静脉治疗专业小组也将以本次比赛为契机,增强小组成员间的沟通和交流,为保障该院的静脉输液安全打下良好的基础。

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<![CDATA[【用药情报站】预防性使用PPI,到底应该用多大剂量?]]> 2019-05-15 19:32:34.0 【用药热议】

事件背景

丁香园站友 @rising151 因为在一份病历中「泮托拉唑使用剂量偏大」被点名了,当时的用法是 80 mg,Qd。

于是这位站友去查阅了《应激性溃疡防治专家建议 2015 版》,部分内容如下:

1. 具有以下一项高危情况者应使用预防药物:

①机械通气超过 48 h ②凝血机制障碍 国际标准化比值(INR)>1.5,血小板<50×10^9/L 或部分凝血酶时间>正常值 2 倍    ③原有消化道溃疡或出血病史;   ④严重颅脑、颈脊髓外伤;   ⑤严重烧伤(烧伤面积>30%);   ⑥严重创伤,多发伤;    ⑦各种困难,复杂的手术;    ⑧急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;    ⑨ARDS;    ⑩休克或持续低血压;    ?脓毒症;    ?心脑血管意外;    ?严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。 

2. 若同时具有以下任意两项危险因素同时也应考虑使用预防药物; 

①ICU 住院时间>1 周; ②粪便隐血持续时间>3d; ③大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松 250 mg/d); ④合并使用非甾体类抗炎药。

关于剂量及疗程:

对严重创伤、高危人群的预防: PPI 类作为预防 SU 的首选药物。推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉输注,每 12 h

一次,至少连续 3d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状好转或转入普通病房后可改为口服药或逐渐停药。

以下是站友的疑问:

这里关于「标准剂量」的定义又是什么?根据泮托拉唑说明书:用量是 40 mg 或 80 mg,每日 1-2 次。

也就是最小剂量是 40 mg,每日 1 次,最大剂量是 80 mg,每日 2 次。

患者为年轻女性,肝肾功能正常,无合并症。入院原因是车祸外伤,脑挫裂伤,颅骨骨折。

那么我用的 80 mg,每日 1 次为什么被判定为剂量偏大呢?

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<![CDATA[用药问答:感染性休克手术治疗时机为?]]> 2019-05-15 17:30:57.0 今日问答:感染性休克手术治疗时机( B )

A. 即刻手术

B. 短期抗休克治疗后

C. 抗休克治疗无效时

D. 感染灶局限化以后

E. 感染灶即将破溃前

解析:感染性休克的治疗原则是在休克未纠正以前,应着重治疗休克,同时治疗感染,如需手术治疗,应在短期抗休克治疗后进行(B 对)。立即手术(A 错)一方面患者不能耐受,另一方面可能扩大感染灶,使病情加重;手术也不应等到抗休克治疗无效时(C 错)、感染灶局限化以后(D 错)或感染灶即将破溃前 (E 错)进行,因为原发感染灶的存在是发生休克的主要原因,尽早处理才能纠正休克和巩固疗效。

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【用药问答】栏目由简答改为单选,每天回答最快且正确的用户可获得 5 个丁当奖励;每周五更新 3 ~5 道选择题,最快且全部答对的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励,获奖用户将在次日更新时公布。   

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。    

本期中奖用户:0701170030(丁当已赠送,请注意查收~)             

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<![CDATA[晨起血糖一高就调整降糖药?先区分这两种现象]]> 2019-05-15 17:05:01.0 「苏木杰反应」和「黎明现象」是糖尿病患者两个常见的以早晨空腹血糖升高为主要表现的病理现象。这两种病理现象的症状虽然十分相似,但治疗方法却截然不同。

很多糖尿病患者往往会将这两种现象相混淆,一发现自己早晨的空腹血糖升高,就盲目地加大胰岛素或降糖药的用量,从而导致低血糖等严重不良反应的发生。因此,对于糖尿病患者来说,正确区分这两种病理现象对他们安全有效地控制糖尿病具有十分重要的意义。

黎明现象

黎明现象 (Dawn Phenomenon) 是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可,且无低血糖的情况下,于黎明时分 (3:00~9:00) 出现高血糖或胰岛素需求量增加的情况。

目前认为,清晨至早餐前血糖升高属于黎明现象的范畴,而早餐后血糖的异常升高被定义为延伸的黎明现象。

1. 发生机制

黎明现象普遍存在于 1 型和 2 型糖尿病患者,其发生机制尚不确切,可能与黎明时分胰岛素拮抗激素(糖皮质激素、生长激素、肾上腺素和去甲肾上腺素)增多、胰岛素分泌不足有关。

健康人群中,在凌晨 1:00~4:30 时生长激素分泌达到高峰,4~6 点时皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加,5:30 以后肝葡萄糖生成和外周葡萄糖利用同时增加,胰岛素和 C 肽分泌也同时增加,因此健康人在凌晨时分血糖维持稳定。

而糖尿病患者,生长激素、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素的分泌在夜间增加,但肝葡萄糖生成于凌晨 3:30 开始增加,血浆葡萄糖浓度同时升高,而外周葡萄糖利用并未同时增高,而是延迟到凌晨 5 点才开始增加,因此出现明显的「黎明现象」。

因此,在黎明时分的胰岛素敏感性降低,同时肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用减少,是「黎明现象」的主要原因。

另外,糖尿病患者的「黎明现象」与凌晨生长激素的分泌有关。夜间生长激素的大量分泌使肝和肌肉胰岛素敏感性降低,加重了胰岛素抵抗,因此产生了胰岛素需求量增加或早间高血糖的「黎明现象」。

除了生长激素的影响外,糖尿病患者的「黎明现象」可能还与胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)水平升高和胰岛素样生长因子 1(IGF-1)水平降低等多种激素有关。

2. 如何及时发现

黎明现象是糖尿病患者血糖管理的薄弱环节之一,及时、准确的血糖监测是发现黎明现象的前提。

糖尿病患者如果未能及时改善黎明现象,患者的餐前、餐后血糖水平会持续升高,进而使全天血糖升高,HbAlc 水平上升,进入高糖毒性的恶性循环,对糖尿病患者的血糖管理和并发症的防治产生不利影响。

3. 治疗方案

为了能更好地控制血糖,应采用有针对性的治疗方案控制「黎明现象」的发生。

从「黎明现象」的病生理机制出发,其治疗方案的核心是恢复体内激素平衡。研究显示使用生长抑素抑制夜间胰高糖素和生长激素的分泌高峰,避免「黎明现象」的发生。

(1)使用赛庚啶,其通过较强的抗组胺与抗 5-羟色胺作用,抑制垂体前叶分泌生长激素及促肾上腺皮质激素,可降低「黎明现象」幅度。

(2)使用甲吡酮抑制皮质醇也可改善「黎明现象」。

(3)选择合适的糖尿病治疗方案以控制晨间高血糖。

  • 从药物作用机制可以看出,通过睡前口服二甲双胍抑制肝葡萄糖输出可一定程度上控制「黎明现象」。

  • 晨起口服磺脲类药物通过刺激内源性胰岛素分泌,维持门静脉胰岛素浓度,也有利于「黎明现象」的控制。

  • 但若想更为有效地控制「黎明现象」,须满足患者在黎明时分增加的胰岛素需求,因此使用基础胰岛素是理想的选择。

  • 长效基础胰岛素类似物相比于人胰岛素更加接近健康人群的胰岛素曲线,作用时间长,可以在不增加剂量且不增加低血糖风险的情况下有效控制黎明时分的空腹血糖,从而有效抑制「黎明现象」的发生。

(4)晚上适当体育运动能够改善胰岛素敏感性,对降低晨起血糖大有帮助。消除自身的精神负担,不要熬夜,改善夜间睡眠质量对改善黎明现象亦有一定作用。

苏木杰反应

苏木杰(Somogyi)反应是指糖尿病患者低血糖后引起的高血糖反应。

主要是由于降糖药物使用过量而导致夜间低血糖反应后,机体为了自身?;?,通过负反馈调节机制,代偿性地使具有升高血糖作用的激素 (如胰高糖素、生长激素、皮质醇,儿茶酚胺类等) 分泌增加,血糖出现反跳性升高。

苏木杰反应是一种继发于严重低血糖之后的反跳性血糖升高。该反应实际上是人体对低血糖的一种?;ば缘鹘?。

1. 发生机制

苏木杰反应发生的机理是:当一个人由于某种原因出现低血糖后,其体内升血糖激素(如生长激素、糖皮质激素)的分泌量就会增加。

这些升血糖激素会促进人体内肝糖原的分解,使血液中葡萄糖的水平升高,以帮助机体纠正低血糖。

身体健康的人其胰岛 β 细胞的功能正常,当其血液中葡萄糖的水平升高时,其体内胰岛β细胞就会分泌足够的胰岛素,使其血糖的水平保持在正常的范围内。

因此,身体健康的人即使发生了低血糖反应,也不会出现血糖反跳性升高的现象。

而糖尿病患者其胰岛 β 细胞功能减退,当其血液中葡萄糖的水平升高时,其体内胰岛 β 细胞无法分泌出足够的胰岛素来降血糖。

因此,糖尿病患者在出现低血糖后,其血糖水平就会反跳性地升高。

苏木杰反应多发生在应用胰岛素治疗的糖尿病患者,由于苏木杰反应常以早晨空腹血糖升高为主要表现。

大部分糖尿病患者会觉得胰岛素应用剂量不够,因此而增加睡前胰岛素用量,进一步造成这种低血糖后高血糖现象,使得血糖极难控制。

2. 如何及时发现

临床如发现患者血糖波动大且空腹血糖较高同时伴有如下现象应高度警惕苏木杰反应:

  • 经常晨起头痛、恶心;

  • 常在夜间睡眠中出现心悸、多汗、噩梦、乏力等低血糖症状;

  • 患者体质消瘦糖类摄入又过少;

  • 尿常规检查尿糖和尿酮体波动幅度大;

  • 胰岛素用量加大后,早餐前高血糖反而得不到控制。

虽然出现苏木杰反应和黎明现象的糖尿病患者都表现为早晨空腹血糖升高,但他们患病的原因不同,故采用的治疗方法也是不同的。

因此,糖尿病患者在出现空腹血糖升高时,应先进行鉴别诊断。

鉴别方法

鉴别苏木杰反应和黎明现象的方法是:进行动态血糖监测,不仅是因为这为调整胰岛素治疗方案提供了精确的数据资料,还因为它让患者对自己的病情更加了解。

考虑到经济因素,也可通过监测 0 点,2 点,4 点及 6 点血糖来代替。如果患者在黎明前出现了低血糖的症状,就说明其出现的空腹血糖升高的现象是苏木杰反应。

如果患者在夜间没有出现低血糖的症状,而是表现为血糖逐渐升高,其出现的空腹血糖升高就是黎明现象。

3. 治疗方案

一般来说,出现苏木杰反应的糖尿病患者应酌情减少晚餐前(或晚上睡觉前)降糖药或胰岛素的用量,并可在晚上睡觉前适当地加餐,以免因夜间发生低血糖而导致早晨空腹血糖反跳性升高。

而出现黎明现象的糖尿病患者,则应适当地增加晚餐前(或晚上睡觉前)降糖药或胰岛素的用量,以控制早晨出现的高血糖。

综上所述,糖尿病患者出现苏木杰反应和黎明现象的症状十分相似,但治疗方法却截然相反。糖尿病患者在出现早晨空腹血糖升高的症状时,应先进行鉴别诊断,然后再根据病因进行治疗。

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<![CDATA[徐金华教授:慢性荨麻疹指南解读]]> 2019-05-15 16:18:10.0 2019年中华医学会第二十五次全国皮肤性病学术年会期间,来自上?;揭皆旱男旖鸹淌谖牖嵴呓辛寺暂÷檎钪改系慕舛?。我们整理了报告的部分精彩内容分享给大家。

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什么是荨麻疹?

荨麻疹俗称风疹块。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒,约20%患者可伴有血管性水肿。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作,持续时间>6周。 

荨麻疹的病因

1、外源性:多为一过性,如物理因素(摩擦、压力、冷、热、日光照射等)、食物(动物蛋白如鱼虾类、蛋类等)、腐败食物和食品添加剂等、药物(免疫介导的如青霉素、血清制剂、疫苗等,非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等)、植入物(人工关节、吻合器等)等。

2、内源性:多为持续性、包括慢性隐匿性感染(细菌、真菌、病毒、寄生虫等)、劳累、维生素、精神紧张等,以及慢性疾病如风湿热、系统红斑狼疮、甲状腺疾病等。

通常急性荨麻疹??烧业皆?,而慢性荨麻疹的病因多难以明确,且很少由变应原介导的一型变态反应所致。 

荨麻疹的发病机制

1、肥大细胞可以分泌多种介质,肥大细胞脱颗粒释放组胺是荨麻疹发病机制的中心环节。

2、凝血系统异常激活也被认为参与荨麻疹发病。

3、维生素D缺乏与荨麻疹发生相关。其可能机制为维生素D是一种免疫调节剂和抗炎物质,在临床研究中发现维生素D对慢性荨麻疹具有潜在的益处。

总之,自身免疫、慢性感染、维生素D缺乏等导致肥大细胞受体的多样性,凝血机制异常、精神紧张、遗传因素等致使肥大细胞分泌介质的多样性,肥大细胞活化后导致红斑、风团、全身炎症反应等荨麻疹临床表现。 

荨麻疹临床表现及分类

1、自发性

A. 急性荨自发性麻疹

自发性风团和/或血管性水肿发作≤6周。

B. 慢性自发性荨麻疹

自发性风团和/或血管性水肿发作>6周。

2、诱导性

A. 物理性

人工荨麻疹,机械切力后1-5min内局部形成条状风团。

冷接触性荨麻疹,接触冷的物体(冷风、冷水等)后,杂接触部位产生风团。

延迟压力性荨麻疹,垂直受压30min至24小时局部形成红斑样深在水肿,可持续数天。

热接触性荨麻疹,皮肤局部受热后产生风团。

日光性荨麻疹,暴露于紫外线或可见光或发生风团。

振动性血管水肿,皮肤被振动刺激后数分钟内出现局部红斑和水肿。

胆碱性荨麻疹,皮肤受产热刺激如运动、情绪激动时发生2-3mm风团,周边有红晕。

B. 非物理性

水源性荨麻疹,接触水后发生风团。

接触性荨麻疹,皮肤接触一定物质后发生瘙痒、红斑或风团。 

诊断与鉴别诊断

1、病史及体检

2、实验室检查

血常规、血沉、抗核抗体与血清补体测定、粪虫卵、自体血清皮肤试验、Hp检测、维生素D测定等。

3、诊断

按分类诊断进行。

4、鉴别诊断

A. 荨麻疹性血管炎:风团持续24小时以上,有痛感,皮损后有色素沉着,病理提示血管炎性改变。

B. 与丘疹性荨麻疹、血清样病反应、败血症、遗传性血管水肿、全身炎症反应综合征、严重过敏等鉴别。 

荨麻疹的治疗

1、患者教育

告知患者本病病因不明,病情反复发作,病程迁延,除少数并发呼吸道或其他系统症状,绝大多数呈良性经过。该病具有自限性,治疗目的是控制症状,提高患者生活质量。

2、病因治疗

详询病史,避免相应刺激或诱发因素,抗感染或控制炎症。

3、控制症状

药物选择遵循安全有效、规律使用的原则。 

A. 急性荨麻疹的治疗:抗组胺药物,糖皮质激素。

B. 慢性荨麻疹的治疗:以抗组胺药为主,一种抗组胺药无效时,可2~3种联用或交替使用;顽固性荨麻疹单用H1受体拮抗剂疗效不佳者,可联用2受体拮抗剂如雷尼替丁,或加用稳定肥大细胞膜的药物如酮替芬、曲尼司特等联合应用?;箍勺们檠∮美坠俚瓤诜?。

C. 特殊类型荨麻疹:治疗原则基本上同急性荨麻疹。在抗组胺药基础上,根据不同类型荨麻疹可联合使用不同药物。如皮肤划痕征可用酮替芬;寒冷性荨麻疹可用酮替芬、赛庚啶、多虑平等;胆碱能性荨麻疹可用酮替芬、阿托品;日光性荨麻疹可用氯喹;压力性荨麻疹可用羟嗪。

D. 特殊人群的治疗:妊娠和哺乳妇女尽量避免使用抗组胺药,儿童用药需按体重调整,老年人避免第一代抗组胺药,因其可能导致的中枢作用和抗胆碱作用,肝肾功能异?;颊咝枳们榧趿炕蚧灰?。

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<![CDATA[李航教授:皮肤镜告诉你头面部的「黑」不是「黑」]]> 2019-05-15 16:18:03.0 2019 年 4 月于珠海国际会展中心举办的第 25 届皮肤性病学术年会大咖云集,学术氛围浓厚,吸引了天南海北的专家学者前来参会。中国医师协会皮肤科医师分会皮肤外科专业委员会主任委员、国际皮肤镜理事、北京大学第一医院皮肤科李航教授受邀出席会议,并带来题为《黑色肿物的皮肤镜表现》的精彩学术报告。

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皮肤镜的「前世今生」

皮肤影像技术是皮肤病诊断发展较迅速的一个领域, 其通过对皮损组织进行无创、实时、动态观察, 可帮助医护人员进行疾病诊断和病情严重程度的评估。皮肤镜 (dermoscopy) 作为皮肤表面透光式显微镜, 借助油浸、光照及光学放大设备, 能观察到表皮下部、表真皮连接及乳头层真皮等肉眼不可见的皮肤结构,在皮肤影像技术中应用最为广泛, 发展也较为成熟。

皮肤镜作为皮肤科医师的「听诊器」,它是一种在体观测皮肤表面及以下微细结构特点的无创性技术, 可以通过使表皮下解剖结构的可视化,充当临床观察和组织病理学的桥梁,作为一种新的非侵袭性的皮肤科检查手段,无痛无创,且便于长时间随访观察比较病变的发展变化,在皮肤肿瘤、脱发性疾病、色素性疾病、炎症性疾病的诊断、疗效评价及预后判定等方面具有非常重要的价值。

作为一种临床诊断工具,皮肤镜的临床应用越来越广泛,李航教授介绍,近年来其已逐渐广泛运用于包括非肿瘤和非色素性皮肤病等的皮肤科其他领域, 尤其在欧美等发达国家发展迅速。令人欣喜的是, 皮肤镜在中国也得到越来越多地应用。  皮肤镜检查作为一种辅助诊断工具,目前用于肿瘤性皮肤病、多种炎症和感染性疾病及皮肤附属器疾病。

此外,皮肤镜在色素性皮损之外的临床应用也不断增多,数种疾病可有独特的皮肤镜特征,从而可帮助诊断,避免某些情况下不必要的组织学确诊。在一些情况下,皮肤镜检查的特点可能与其他疾病相同,其优点是通过排除临床方面相似但皮肤镜表现不同的皮肤病,缩小鉴别诊断范围。

皮肤镜最初主要用于观察黑素瘤以及其他色素性皮肤病, 目前其用途已大大扩展, 在血管性疾病、红斑鳞屑性疾病、甲病及毛发疾病以及皮肤良恶性肿瘤等无创评估、辅助诊断和鉴别诊断等方面的应用, 已逐渐被临床医师所认识和接受。此外,利用皮肤镜动态评估皮损追踪病情, 以及进行皮肤病理切除范围确定等临床决策方面, 也具有明显而独特的优势。李航教授提醒,皮肤镜并不能替代组织病理学检查, 而且临床医师对图像的识别能力也有较高的要求, 需要加以学习方可掌握。

皮肤镜优缺点对比分析

优点

①辅助疾病的诊断及鉴别诊断,并评估某些肿瘤性疾病的边界(如恶性雀斑样痣、BCC)

②允许数字化监测及评估黑素细胞性皮损

③允许临床医生制定更精确的鉴别诊断(临床-皮肤镜一致)

④增强临床诊断的信心

⑤增加黑素瘤诊断的准确性、敏感性及特异性

⑥分隔可疑皮损区,指导病理医生的分期切除

⑦使患者及临床医生释疑

⑧减少不必要的活检

缺点

①锚定偏差(Anchoring bias)(过度依赖于片面的信息)及检查的满意度(基于信息不全的诊断)

②若医生无法识别或错误解释所观察结构的意义,则可导致更低的准确性

③可能无法检测早期黑素瘤,因其尚未形成任何特异性皮肤镜表

④单用皮肤镜检查,而无临床观察,可能降低诊断准确性

皮肤镜下的「妖魔鬼怪」现形记

1. 浅表扩散性黑素瘤(SSM)

SSM 是一种侵袭性黑素瘤。黑素瘤的侵袭可以单独或成巢在表皮内向上发疹,或在真表皮交界处放射状生长,这时此类恶性肿瘤的特征。皮肤镜在 SSM 边缘观察到的特征与组织学特征息息相关。

诊断要点

①SSM 表现为多色的不对称模式。

②不典型网络结构是 SSM 最早期的特征性表现之一。

③SSM 的条纹提示放射状生长。

④其他在 SSM 中常见的模式有负性色素网络、晶体状结构、不典型点状/球状模式、不规则污斑、蓝白幕、退行性结构以及周边褐色无结构区域。

⑤晶体状结构与基质改变有关,提示侵袭性病变(该模式只能在偏正光皮肤镜下可见)。

2. 肢端雀斑样黑素瘤(ALM)

ALM 的临床表现十分多样,包括从最明显的恶性肿瘤到几乎不能察觉的胼胝样损害。ALM 经常出现诊断的延误,这可能与皮损位置不明显或者警惕性不高导致患者延误就诊等相关。

诊断要点

①皮嵴平行模式是诊断 ALM 最重要的皮肤镜特征。

②ALM 有 3 个主要的皮肤镜模式,即皮嵴平行末世、不规则弥漫性色素沉着及多组分模式。

③在肢端的黑素瘤局部,伴有良性模式的情况并不罕见。

④如果皮损既没有良性模式也没有黑素瘤的特征,则应根据皮损的最大直径来决定是进行组织病理学检查还是继续随访观察。

3. 结节性黑素瘤(NM)

NM 是指缺乏放射性生长期的侵袭性黑素瘤。在临床上,NM 可能缺乏较为典型的 SSM 所具备的 ABCD 特点。同样,很多 SSM 的经典皮肤镜表现不常见于 NM。尽管如此,大多数色素性 NM 还是可以用标准的皮肤镜进行诊断。

诊断要点

①NM 缺乏网状模式、条纹及退行性结构。

②色素性 NM 表现为蓝白幕、多种色调、晶体状结构以及不典型血管模式。 

③无色素性 NM 可见不典型血管模式和/或晶体状结构。 

④NM 的皮肤镜检查常表现为均质无结构区域(不对称),或除了不典型血管模式外无其他特征性表现。

4. 恶性雀斑样痣黑素瘤(LMM)

恶性雀斑样痣好发于日光损伤后的皮肤,LMM 则表示原位和/或侵袭性黑素瘤。临床上,LMM 是斑片或斑块状皮损,色调多样,形状不对称。随着时间的推移,LMM 逐渐发展为局部浸润,临床表现为丘疹、结节或较厚的斑块。

诊断要点

在面部或非面部慢性日光损伤皮肤 LMM 的特异性模式包括:

①不对称的毛囊开口,或与周围皮损相比,毛囊开口处色调更深或更灰。

②环状-颗粒状模式,伴有多边形线和颗粒。

③线条形成菱形结构,或其他多边形模式。

④污斑,保留毛囊开口或使毛囊开口模糊甚至消失。

黑素细胞来源皮损镜下特征:

如色素网(黄褐色背景下棕色交织的网状结构)、条纹(皮损边缘不同粗细的的线状条纹结构)、簇集状小球(多发成簇大小不一的棕色、灰色或黑色圆形至椭圆形结构)、均质性蓝色色素沉着(无结构的蓝色色素、无色素网或其他特征),此处要注意,因面部皮肤的大量毛囊及毛囊开口会打断色素斑片形状,皮损表现为围绕毛囊开口的大小均一的圆形网格,该皮损为「假性色素网」,要与色素网进行鉴别;

基底细胞癌镜下表现如:

大的灰色卵圆巢(边界清晰的融合或几乎融合的深色卵圆形或长形区域)、多发的蓝灰色小球(圆或椭圆形,界限清晰,比卵圆巢小,长呈多发,不聚集,蓝灰色、褐或粉色)、叶状结构(棕色至蓝灰色树叶样排列结构,不相连的深色巢/岛)、轮辐状结构、树枝状血管、溃疡。

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<![CDATA[何黎教授:黄褐斑的分期分型治疗]]> 2019-05-15 16:17:53.0 2019 年中华医学会第二十五次全国皮肤性病学术年会期间,来自昆明医科大学第一附属医院云南省皮肤病医院的何黎教授为与会者分享了黄褐斑的分期分型治疗要点。我们整理了报告的部分精彩内容分享给大家。

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什么是黄褐斑?黄褐斑有哪些不同的临床表现?

黄褐斑是一种常见的慢性、获得性色素增加性皮肤病,俗称「蝴蝶斑」,「肝斑」或者「妊娠斑」。主要发生在面部,以颧部、颊部、鼻、前额、颏部为主。为边界不清楚的褐色或黑色的斑片,多为对称性。发展缓慢,可持续多年,是临床最常见的损容性皮肤病之一,严重影响患者的容貌及心理健康。

1 黄褐斑的发病机制

黄褐斑发病机制尚未完全清楚,目前我们的研究和国际的研究均表明黄褐斑的发病与皮肤屏障功能受损、炎症反应、血管因素、色素代谢障碍相关。

A. 皮肤屏障受损

在对黄褐斑患者的无创性皮肤测试中发现黄褐斑皮损区 TEWL 值升高,免疫组化提示角蛋白、角化套膜表达异常,板层小体减少;基础实验提示表皮通透屏障受损后 UV 照射使黑素合成相关酶表达升高,色素合成增加。

B. 炎症因素

黄褐斑患者皮损区 Toll 样受体-2(TLR-2)、Toll 样受体-4(TLR4) 表达上调,多种炎症因子如前列腺素 E2( PGE2) 、SCF、COX-2、IL-1 、IL-17 等释放增加。

C. 黑素代谢障碍

黄褐斑皮损区黑素细胞与正常皮肤比较,黑素细胞体积增大,功能活跃。长期紫外线照射、化妆品使用不当、炎症反应等均可损伤皮肤屏障,使酪氨酸酶活性升高,黑素合成增加。

D. 血管因素

黄褐斑皮损区真皮层血管明显多于正常皮肤,血管内皮生长因子(VEGF)表达升高,血管扩张,血液淤积于血管,血管通透性增加,红细胞漏出,含铁血黄素沉积,形成褐色斑。

2 黄褐斑的临床分期分型

可依据玻片压诊结果、VISIA 红色区、反射式共聚焦显微镜(RCM)下炎性细胞、树突状细胞数量形态,皮肤镜下血管数量、形态的改变以及红斑指数将黄褐斑分为活动期和稳定期。

此外,利用玻片压诊法及 Wood 灯检查黄褐斑,结合其发病机制,可将黄褐斑分为四型,即:色素型(M,Melanin);血管型(V,Vessel);色素优势型(M>V);血管优势型(V>M)。

3 黄褐斑的分期分型治疗

以往单纯选用激光或化学剥脱、外用药治疗,疗效差,易出现色素沉着、色素反跳、反复发作。提示我们治疗黄褐斑需根据发病机制,结合其分期、分型进行。

活动期:祛除诱因、防晒;恢复皮肤屏障、抗炎。

稳定期:分型治疗。单纯 M 型:口服氯甲环酸,配合果酸或调 Q 激光;V 型:改善微循环,可选用 Nd:YAG/KTP 治疗。M>V 型及 V>M 型: 同时有色素及血管因素参与,治疗方案应兼顾抑制黑素生成及改善血液循环。

4 黄褐斑防治产品功效研究及临床观察

在黄褐斑活动期和稳定期外用含有青刺果、山茶提取物等同时具有修护皮肤屏障、抗炎、减少色素生成、改善微循环的四位一体美白祛斑霜可明显提高疗效,成果已发表在国际期刊 Journal of Cosmetic Dermatology。其主要活性成分:

青刺果油:主要含有不饱和脂肪酸,可增加 Fliaggrin 及 Loricrin 的表达,加速表皮通透屏障中细胞间脂质合成酶的表达,从而达到修复皮肤屏障的作用。

山茶提取物:其中的三七皂苷 A 可抑制黑素细胞增殖,抑制酪氨酸酶活性。

小结:

(1)黄褐斑发病与皮肤屏障受损、炎症、黑素代谢障碍、血管因素有关;

(2)根据发病机制将黄褐斑分为两期:活动期及稳定期。四型:M 型(色素型)、V 型(血管型)、M>V(色素优势型)、V>M(血管优势型);

(3)活动期治疗:去除诱因,防晒;抗炎,恢复皮肤屏障;稳定期治疗:根据分型祛色素、改善微循环治疗;

(4)外用四位一体美白祛斑霜、防晒贯穿整个治疗过程,黄褐斑的治疗已经成为现实。

学术审核 | 何黎 教授

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<![CDATA[400 位医疗从业者齐聚一堂,他们在商量什么?]]> 2019-05-15 16:12:01.0

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5 月 11 日~5 月 12 日,国内领先的互联网医疗公司丁香园在杭州举办第二届中国诊所发展大会,汇聚基础医疗行业先行者和引领者,以「聚医生·创未来」——拥抱下一个诊所发展机遇为主题,共同探讨新形势下诊所发展面临的机遇与挑战。

本次大会吸引了 400 余位国内外知名医疗机构管理者、创业医生、医疗投资机构等人士参与。行业资深人士汇聚一堂,分享各自洞见理念。

未来的医疗,将会从「更多」变成「更好」

「问诊,检查,开药」,当我们谈到诊所时,这是脑海中定性的服务流程。

作为新型诊所的实践者之一,丁香园创始人、董事长李天天在第二届诊所发展大会上表示,「未来的诊所不仅要做到服务更多,而且要做到服务更好;诊所不仅能服务病人,而且要服务大众不断提高的健康生活需求?!?/p>

顶层拥挤,基层闲置导致了「倒三角」需求结构,消费人群的需求提升倒逼产业发展,人类对健康的定义升级,不再满足于寻医问药,对医疗服务提出更高要求。

平均每天增加 49 家,诊所需寻求差异化发展 

社会资本进入医疗服务领域,投资者需要什么样的新型诊所?在第二届中国诊所发展大会上,台湾联安医疗集团总执行长颜鸿顺以台湾基层医疗的模式与发展为例,分享新型诊所可能获得的投资机遇。

他表示,建立差异化的专科特色诊所,能够实现对公立医院的协调推进和补充。把到诊所「求医」转变为寻求深度专科「服务」。这个领域拥有巨大的市场需求,但现状是资源分布不均而导致需求被忽视。

颜鸿顺说,中国大陆公立医院有大量优质的人才资源,这是基层医疗进一步发展最大的潜在优势。

根据国家统计局《2018 年国民经济和社会发展统计公报》显示,截至 2018 年年末,全国共有诊所(含门诊部)24.8 万家,较上一年新增了 1.8 万家。

一年 1.8 万家诊所,平均每天 49 家新开诊所,对诊所的差异化提出高要求。

星未来资本武莉莉认为,崛起的中产阶层对中高端医疗服务的支付热情高涨,为私立机构提供差异化医疗服务、补充公立系统供应空缺,提供了巨大市场空间。

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联合医务中国有限公司执行董事李家聪分享了港式家庭医生服务的经验。

他表示,基层医生诊断,能够帮助患者解决大部分的常见病。同时,把病情复杂或严重的病人转介到专科或医院,让病人得到准确和及时的医疗服务,是新型诊所发展已经获得实践检验的一条可行之道。

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医生走出体制,认同感是关键

一位来自山东的医生,创办了一家个体诊所,以儿科和中医保健为主,每天有 100 人- 200 人的问诊量。她提出了一个既是在场的参会者最关心的问题,也是单体诊所在发展到一定阶段必须要考虑的问题:如何找到又专业又好的全职医生?

在每一位创业者都会关心的人才问题面前,天爱儿科 CEO 何远强表示,要让医生从体制内走向私立诊所,首先要考虑到医生的工作状况,在有限的接诊量内,能否给到医生成就感;其次,要考虑各地的不同政策,如广州等地区,政策对基层医疗机构医生评职称会有所倾斜,医生能够有上升的机会,是一个比较吸引人的因素。

除此之外,许多医生并不喜欢「清闲衙门」工作状态,如何让医生有足够的门诊量,又让病人跟医生产生很好的互动和粘性、认可,也是重要的因素之一。

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而知贝儿科 CEO 赵强认为,办法总比问题多。对知贝儿科来说,更多的是依靠自身的人才培养体系。

对于招募人才的标准,知贝儿科有自己标准:首先是医生要认可医疗机构的理念,二是擅长的人做擅长的事,医生负责医疗端,管理者负责管理端,同时,通过内部的培养机制培养既懂医疗又懂管理的人才。

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在台湾,经营了 25 年的联安医疗集团的经营理念是「亲切、专业、服务」,颜鸿顺表示,看病服务民众的时候,需要专业的医师、专业的护理人员,因此完善的教育训练系统就变得非常重要。

医疗没有快餐式增长,价值要远远大于诊费

医生在走向市场开始创业的时候,诊所是一个很好的选择,小本经营,风险自担。

相较医院而言,诊所的投资则小很多,市场容量大,不少互联网医疗公司布局线下医疗的主要方式也是诊所。除此之外,大 V 医生、外资医疗机构、上市公司等都在近两年纷纷投资布局诊所。

诊所投资者的多元化,也带来了诊所形态和类型的升级。但归根结底,新型诊所的重点还是落在医生、患者与服务质量上。简言之,是以患者和医生为双重中心,提供「优质、便捷、有效」的医疗服务。

在医生商业价值的主题分享中,企鹅杏仁首席医疗运营官于莺医生强调,个人商业价值的体现分为技能价值和服务能力,二者相辅相成,缺一不可。

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诊所行业快速发展,如何在打稳根基的基础上将患者的感受放在第一位,形成自己的品牌形象是实现自身价值的重要因素。

丁香诊所负责人杨泽方表示,新型诊所代表的是以医疗服务为导向的新型诊疗模式。它的服务不应该仅仅是由漂亮的装修和相对高的收费体现出来的,更多的应该是专业医疗服务的体现。

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患者在就诊过程中间有没有得到尊重,有没有参与到医疗决策中来,以及医生是不是具备先进的理念、现代的医学学识。

如果仅仅是装修漂亮,不排队,而医生的服务意识、服务方式与大型公立医院相差无几,那患者就无法体会到几百元诊费的价值。

以丁香诊所为「试验田」,诊所发展联盟赋能近 6 万用户

有胆识的医生纷纷走出体制,看似诊所开办的高浪潮,但于莺指出了一个问题,目前来看投资并不热。

没有品牌加持,一个普通医生技术再好,也无法获得双倍利润,让投资获得一个高回报。于莺认为,医生开诊所的时候,必须要考虑「我兜里有多少钱」,乃至「我背后有谁支持」。

诊所盈利回报率相对较低、回报周期较长,前期亏损的可能性比较大,私人诊所想盈利,往往只能往「小、散、乱、差」的方向发展。

另一方面,基于医疗的强区属性,也就意味着做「快速」、做「连锁」将面临大量的问题。

快速连锁风险大,单店诊所成本高,行业究竟该如何发展?「诊所联盟」或许是一种合适的发展方式。

2018 年 5 月,丁香园在第一届中国诊所发展大会发起来诊所发展联盟,用标准化体系连接联盟成员。

「建立诊所联盟,出于两点考虑,第一,通过联盟搭建交流分享和学习的平台,让更多诊所相互学习,共同进步;第二,通过诊所联盟的方式,把丁香诊所探索出的规范标准、优秀经验和先进理念毫无保留地对外输出,赋能第三方诊所,共同提升基础医疗的诊疗服务质量」,李天天说。

丁香园诊所联盟将产品形态分成管理、标准、系统培训内容等几个领域,开诊所的医生,只需拎包入驻,省下了大量体力劳动型工作。

在联盟成立之初,丁香园诊所发展联盟负责人徐可楠介绍,凡是加入联盟的诊所,均可享受信息化服务(SaaS 系统)、线上线下的课程培训、人才招聘服务、品牌打造以及第三方资源对接五大福利,而这些服务也将基于丁香园本身的大数据平台不断的更新迭代。

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历时一年的发展,丁香园已经构建了以丁香诊所为线下实体基础,围绕诊所行业的三大痛点:获客、运营和管理。将丁香园优势资源用药助手、诊所疾病路径和丁香人才整合到丁香云管家 Saas 信息管理系统中,提供针对招聘人才的丁香人才服务,针对诊所运营课程的「丁香公开课」, 以及针对儿童所打造的「丁香医生」生长发育评估等服务,将丁香园丰富的线上资源与丁香诊所相结合,研发出标准化的诊所配套服务产品。

李天天表示,在探索的过程中,丁香诊所本身已接近盈利阶段,同时,以丁香诊所为「试验田」而衍生的一系列产品也逐渐收到成效,诊所发展联盟成立以来,已经集聚了近 6 万基础医疗领域的用户。 

以联盟的形式,影响更多诊所,让大家感受到,不靠卖药挂水也能挣钱,甚至能够进医保,赢得周边老百姓的信任。

诊所发展联盟逐步与新型诊所进行深度合作,在保证质量的前提下,为诊所赋能。同时,面对现场的众多医生单体诊所创业者,诊所发展联盟也正帮助不少老式诊所发展为新型诊所。

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「聚医生·创未来」,第二届丁香园中国诊所发展大会圆满结束。我们希望在未来能有更多的伙伴加入,一起「直面挑战,探索共赢」!

题图为现场实拍图

责任编辑:钟丽

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<![CDATA[2019 山东青岛大学附属医院招聘合同制工作人员 19 人]]> 2019-05-15 16:05:34.0 根据国家、省、市有关规定和要求,医院现面向社会公开招聘合同制工作人员,现将有关事项公布如下:

一、招聘计划

本次招聘合同制工作人员 19 人。

二、招聘范围、条件和待遇

(一) 具有中华人民共和国国籍。

(二) 遵纪守法,品行端正,身体健康,同时符合附件需求表中各岗位相关要求和条件。

(三) 应聘人员年龄在 40 周岁以下 (1978 年 5 月 22 日以后出生),各岗位其他条件以岗位需求表为准。

(四) 在职人员应聘,须经所在单位同意; 定向、委培毕业生报考,须征得定向、委培单位同意。

(五) 在读全日制普通高校非应届毕业生不能应聘,也不能用已取得的学历学位作为条件应聘。现役军人、曾受过刑事处罚和曾被开除公职的人员, 在公务员招考和事业单位公开招聘中被认定有严重违纪违规行为且不得报考的人员,以及法律规定不得应聘的其他情形的人员不能报考。应聘人员不能报考与本人有应回避亲属关系的岗位。

(六) 应聘人员要求为全日制普通高等学校本科 (不包括专升本) 及以上毕业生,学历为专科起点者不符合报名条件。应聘医疗岗位的研究生要求本科、研究生所学专业一致。全日制普通高校应届毕业生应聘人员,须在 2019 年 7 月 31 日前取得学历、学位证书,非应届毕业生应聘人员,取得国家承认的学历学位证书截止时间为 2019 年 5 月 22 日。

(七) 招聘岗位对工作经历有明确要求的,应聘人员应提供相应的工作经历证明,全日制普通高校应届毕业生在校期间的社会实践、实习、兼职等不作为工作经历,工作经历年限按足年足月累计,以 2019 年 5 月 22 日为截止日期。

(八) 青岛西海岸新区正式在编的机关事业单位工作人员、2017、2018 年公开招聘的公立医院聘用备案制人员、平度市机关事业单位工作人员不得报考。

三、招聘程序

(一) 报名与资格审查

1、报名审核

(1) 应聘人员报名采取统一时间网上报名、网上确认、网上缴费;

统一报名时间:2019 年 5 月 22 日 8:00—5 月 24 日 17:00

单位初审时间:2019 年 5 月 22 日 8:00—5 月 24 日 20:00

网上缴费时间:2019 年 5 月 22 日 12:00—5 月 24 日 24:00

具体办法:

个人报名:应聘人员进入网上报名系统,如实填写、提交相关个人信息资料并按要求上传照片。每人限报一个岗位。应聘人员在资格初审前多次登录提交报名信息的,后一次填报自动替换前一次填报信息。报名资格一经初审通过,不能更改个人信息。应聘人员必须使用二代身份证报名,报名与考试时使用的身份证必须一致。恶意注册报名信息,扰乱报名秩序的,查实后取消其本次报考资格。

(2) 单位初审:专人负责,集中进行网上资格初审工作,根据应聘人员提交的信息资料,审查确定初审结果。单位初审通过后,报名信息不能更改。

(3) 网上缴费:考务费按每人 40 元收取。应聘人员在确认已被初审通过后,要按规定时间登录报名网址进行网上缴费,逾期不办理网上缴费手续的,视作放弃。缴费成功后,下载打印《2019 年青大附院公开招聘合同制工作人员报名表》和《2019 年应聘青大附院合同制工作人员诚信承诺书》(以备资格审查时使用)。

(4) 退费:拟享受减免有关考务费用的农村特困大学生、城市低保人员,须先在网上缴费,报名结束后携带以下材料:《2019 年青大附院公开招聘合同制工作人员报名表》; 享受国家最低生活保障金的城镇家庭的报考人员,提交家庭所在地的县 (区、市) 民政部门出具的享受最低生活保障的证明和低保证 (原件和复印件); 农村绝对贫困家庭的报考人员,提交家庭所在地的县 (区、市) 扶贫办 (部门) 出具的特困证明和特困家庭基本情况档案卡 (原件和复印件),在规定时间和地点办理退费手续。如本人不能在规定时间内到场办理,可委托他人携带以上证明材料办理。

退费时间和地点:2019 年 5 月 27 日 (8:00-12:00) 在青岛市市北区台柳路 179 号 1212 室办理退费手续,逾期不再受理。

2、准考证打?。?/p>

应聘人员于 2019 年 5 月 30 日 8:00 至 6 月 1 日 12:00,登录报名网站,下载打印笔试准考证。

3、资格复审:

(1) 资格复审时间:笔试结束后按各岗位面试比例进行资格复审,具体时间在青岛大学附属医院官方网站另行通知。

(2) 资格复审地点:在青岛大学附属医院官方网站另行通知。

(3) 资格复审时需提交以下相关材料:

报考人员须现场提交个人身份证、国家承认的学历学位证 (含第一学历到最高学历)、专业技术资格证、执业资格证等材料的原件及复印件 1 份;《2019 年青大附院公开招聘合同制工作人员报名表》一式 2 份; 由应聘人员本人签名的《2019 年应聘青大附院合同制工作人员诚信承诺书》1 份。

全日制普通高校应届毕业生须提交学校毕业生就业主管部门出具的《毕业生就业推荐表》,以及学校教务部门出具的学历和专业证明,定向委培应届毕业生需提供定向委培单位提供的同意报考证明。

在职人员须提交单位同意报考介绍信或相关证明材料; 报考岗位要求有相关工作经历的,须提交相应证明材料,如就业参保所在地社保经办机构出具的缴费凭证或明细等,有职称要求的需提交职称证书原件及复印件 1 份。

派遣期内未就业的毕业生,须提交国家承认的学历学位证书、报到证等原件及复印件 1 份; 无业人员应提供就业创业证或无业状态承诺书 (无业状态承诺书需由本人签字并按手印); 国外留学归国人员需提交国家教育部《国外学位学历认证书》原件及复印件 1 份。

报名审查时收取各种证件、资料复印件一份 (A4 纸),原件将在资格审查时审核后退回。如本人不能在规定时间内到场办理,可委托他人携带以上证明材料以及委托书办理。应聘人员因资料准备不充分影响资格审查,责任自负。

应聘人员在规定的资格审查时间内未向招聘单位提交有关材料的,视为弃权。经审查不具备报考条件的,取消其面试资格。因弃权或取消资格产生的空缺,可按笔试成绩依次递补。

(二) 考试内容和方法

坚持「公开、平等、竞争、择优」的原则,对应聘人员进行笔试和综合面试。

1、笔试

(1) 考查内容:公共基础知识 (含英语) 及报考岗位所需要的相关基础知识和专业知识。无指定教材。

(2) 时间及地点:拟定 2019 年 6 月 1 日 (周六) 上午,具体考试时间及考场详见准考证。

(3) 笔试采取百分制计分。根据招聘岗位和考试情况确定笔试合格分数线。

2、综合面试

综合面试包括面试答辩和技能测试。

(1) 考查内容:报考岗位所需要的综合素质、逻辑思维、语言表达、应急应变能力及专业技能等相关能力。

(2) 综合面试人选的确定:达到笔试合格分数线的应聘人员,根据笔试成绩由高分到低分排序,按面试比例依次确定进入综合面试范围的人选。笔试合格人数出现空缺的岗位和达不到规定招聘比例的,按实有合格人数确定。进入综合面试范围的人员名单在青岛大学附属医院官方网站公示。

(3) 综合面试时间及地点在青岛大学附属医院官方网站上另行通知。

3、成绩核算

按照笔试成绩、面试答辩成绩、技能测试成绩各占总成绩的 40%、30%、30% 计算总成绩; 笔试成绩、面试答辩成绩、技能测试成绩和考试总成绩均采用百分制计分,并精确到小数点后两位数,尾数四舍五入。面试成绩和技能测试成绩均不得低于 60 分。

(三) 体检与考核

根据考试总成绩,按各招聘岗位计划录用人数由高分到低分依次等额组织体检、考核 (总成绩相同,则按笔试成绩由高分到低分确定体检考核人选)。因放弃体检考核资格或体检考核不合格等情况出现岗位空缺的原则不再递补。所有岗位体检考核工作按省、市相关文件的规定执行。

体检、考核时间在青岛大学附属医院官方网站上另行通知,体检费用自理。

(四) 公示录用

经考试、体检、考核合格的拟录用人员,经 7 个工作日公示无异议,办理相关派遣、落户等手续,并按相关规定签订劳动合同。

四、有关说明

此次公开招聘委托青岛人才在线服务管理有限公司组织开展招考工作,招聘过程中的相关信息随时在青岛大学附属医院网站进行通知,应聘人员应及时了解医院官网招聘最新动态,因本人原因错过重要信息而影响考试聘用的,责任自负。

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<![CDATA[2019 四川名山区考核招聘医护类事业单位人员 22 人]]> 2019-05-15 15:59:31.0 根据《雅安市事业单位公开招聘工作人员实施办法》和《雅安市事业单位公开招聘工作人员面试工作试行办法》的相关规定,现将 2019 年度名山区公开考核招聘医护类事业单位工作人员有关事宜公告如下:

一、招聘计划

本次公开考核招聘医护类事业单位工作人员共计 22 名,具体岗位及报考资格条件详见《雅安市名山区 2019 年公开考核招聘医护类事业单位工作人员岗位和条件一览表》。

二、招聘对象及报考条件

(一) 招聘对象

2019 年高校应届毕业生和社会在职、非在职符合报考条件的人员。其中 2019 年高校应届毕业生须在 2019 年 7 月 31 日前取得报考岗位要求的有关证书; 其他报考人员须在资格审查前取得岗位要求的有关证书。

(二) 报考条件

1. 具有中华人民共和国国籍;

2. 遵纪守法,品行端正;

3. 具有招聘岗位要求的专业知识及工作能力;

4. 身体健康,能坚持招聘岗位的正常工作;

5. 年龄 18-35 周岁 (1983 年 5 月 20 日-2001 年 5 月 20 日期间出生),其中岗位年龄放宽至 40 周岁及以下的,须在 1978 年 5 月 20 日-2001 年 5 月 20 日期间出生; 岗位年龄放宽至 45 周岁及以下的,须在 1973 年 5 月 20 日-2001 年 5 月 20 日期间出生。

(三) 具有下列情形之一的人员不能报考

1. 曾因犯罪受过刑事处罚的人员和曾被开除公职的人员;

2. 在各级公务员 (含参照管理人员) 和事业单位公开招考中违规违纪在禁考期的人员;

3. 公务员 (含参照管理人员) 和事业单位工作人员被辞退未满五年的;

4. 现役军人;

5. 国家法律法规规定不宜聘用的人员。

三、考核招聘程序

(一) 报名及资格审查

1. 报名时间:2019 年 5 月 20 日-5 月 30 日下午 17:30,采用现场报名和网上报名两种方式同步进行。

2. 报名方式。

名山区卫生健康局人事科教股报名 。

3. 报考注意事项。

(1) 考生应认真阅读本公告,详细了解招考对象、范围、报考条件、报名程序以及有关规定和注意事项等内容,然后根据自身实际选择完全符合报考条件的岗位进行报名;

(2) 应聘人员只能选择一个岗位进行报名。联系电话填写准确,确保电话畅通,因应聘人员联系电话留错或不畅通导致不能参加资格审查等后续程序的,视为自动放弃,责任自负;

(3) 考生如系机关、事业单位在编工作人员,需提供所在单位、主管部门和组织 (人社) 部门出具的同意报考证明;

(4) 考生如系 2019 年应届高校毕业生,需提供所在学校出具的能按期取得岗位要求的相应专业毕业证书及学位证书的相关证明。

4. 资格复审。

资格复审工作由雅安市名山区人力资源和社会保障局、雅安市名山区卫生健康局共同组织实施??忌胩峁┱衅钢拔凰璨牧?,并在规定时间、地点进行资格审查,具体审查时间另行通知,资格复审合格者发给面试通知书。

(二) 面试

面试工作由雅安市名山区人力资源和社会保障局、雅安市名山区卫生健康局负责组织实施。面试方式根据《雅安市事业单位公开招聘工作人员面试工作试行办法》确定,面试满分为 100 分。经面试资格审查合格的人员,凭本人有效身份证和面试通知书参加面试。按川价费〔2003〕237 号文件规定缴纳面试考务费 80.00 元。面试具体时间及地点以面试通知书为准。

(三) 体检

面试结束后,根据岗位招聘名额,按照考生的面试成绩从高分到低分等额确定进入体检的人选 (面试成绩相同的,采取加试面试办法确定名次)。实际参加面试人数未达到招聘名额 3 倍比例的岗位,面试工作组织单位在面试结束后可视面试情况划定面试合格分数线,面试合格分数线可按岗位分别划定,也可统一划定。凡低于面试合格分数线的,不得进入体检、考核等后续招聘程序。

体检在县级以上综合性医院进行,体检费用由考生自理。体检的项目和标准参照《关于印发〈公务员录用体检通用标准 (试行)〉的通知》(国人部发〔2005〕1 号)、体检操作手册和《关于修订< 公务员录用体检通用标准 (试行)> 及< 公务员录用体检操作手册 (试行)> 的通知》(人社部发〔2010〕19 号)、《关于进一步做好公务员考试录用体检工作的通知》(人社部发〔2012〕65 号)、《关于印发〈公务员录用体检操作手册 (试行)〉有关修订内容的通知》(人社部发〔2013〕58 号) 执行。

考生对体检项目结果有疑问的,可在接到体检结论通知之日起 7 日内提出复检要求,复检内容为对体检结论有影响的项目。复检只进行一次,体检结论以复检结果为准。

因体检不合格或自动放弃出现的缺额,按面试成绩从高分到低分依次递补。如该岗位所有参加面试的人员不符合递补规定条件或无人递补的,不再递补。

(四) 考核

考核工作由雅安市名山区人力资源和社会保障局、雅安市名山区卫生健康局负责??己酥饕疾炜忌乃枷胝嗡刂?、遵纪守法情况、道德品质修养、心理调适能力、专业能力等方面情况,并对其与报考相关的人事档案等材料的真实有效性和报考资格进行核实确认。因考核不合格,或自动放弃出现的缺额,按面试成绩从高分到低分依次递补。如该岗位所有参加面试的人员不符合递补规定条件或无人递补的,不再递补。

(五) 公示

根据考生面试成绩、体检和考核结果确定拟聘用人员,并通过雅安人事考试网进行不少于 7 个工作日的公示。公示期间接受社会监督举报,举报者应以真实姓名实事求是地反映问题,并提供必要的调查线索。

因公示有异议、自动放弃或其他原因出现的缺额,不再递补人员。

(六) 聘用

公示无异议的,按规定办理聘用审批手续。受聘人员如系其他单位的工作人员,应当在公示结束后 1 个月内,办理聘用审批手续前,依法终止或者解除与原单位的人事、劳动关系,并提供解除人事或劳动关系的相关书面依据。不能在规定期限内解除或终止与原单位的人事、劳动关系的,视为放弃聘用资格。

受聘人员管理按照《雅安市事业单位人员实行全员聘用制管理的实施意见》执行,其中首次参加工作的试用期为 1 年,再次参加工作的试用期为 6 个月 (再次参加工作的人员是指考生原为机关、事业单位正式在职在编人员)。未按招聘单位规定时间上岗或不签订聘用合同的,视为自动放弃聘用资格。

四、政策待遇

(一) 编制

本次考核招聘使用事业编制,并与用人单位签订聘用合同。从聘用合同生效之日起,在雅安市名山区服务期不少于 5 年 (含试用期,不含参加临床医师规范化培训时间)。

(二) 工资、补助等其他待遇

招聘人员职务、职称按国家和省有关规定办理,除享受事业单位工作人员正常工资福利待遇外,符合《雅安市名山区高层次人才管理办法 (试行)》(名委办〔2017〕57 号) 规定的,试用期满考核合格可申请享受人才资助、安家补助等相关政策待遇,并签订《名山区引进高层次和紧缺人才享受人才资助和安家补助承诺书》。

五、纪律与监督

本次招聘严格按照事业单位公开招聘有关规定进行,全程接受纪检、监察部门的监督。招聘工作中出现的违纪违规行为,一经查实,将按照《事业单位公开招聘违纪违规行为处理规定》、《行政机关公务员处分条例》及《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定处理。

本公告由中共雅安市名山区委组织部、雅安市名山区人力资源和社会保障局、雅安市名山区卫生健康局负责解释。

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<![CDATA[2019 广西灵山县事业单位考试招聘医疗岗 201 人]]> 2019-05-15 15:51:21.0 根据《广西壮族自治区事业单位公开招聘人员实施办法》(桂人社发〔2011〕155 号)、《关于在基层事业单位公开招聘中定向招聘服务基层项目人员的通知》(桂人社函〔2014〕203 号)、《关于进一步完善我区基层医疗卫生机构用人机制的指导意见》(桂人社发〔2015〕37 号) 和《关于加强基层专业技术人才队伍建设的实施意见》(桂人社发〔2017〕60 号) 等精神,为适应事业单位补充工作人员的需要,经灵山县人民政府批准,2019 年灵山县事业单位计划面向社会公开考试招聘工作人员 363 名。现将有关事项公告如下:

一、招聘的基本条件

(一) 具有中华人民共和国国籍;

(二) 遵守宪法和法律;

(三) 具有良好的品行;

(四) 具有正常履行岗位职责的身体条件;

(五) 年龄为 18 周岁以上,35 周岁以下 (1983 年 5 月 20 日-2001 年 5 月 20 日期间出生); 对具有中级及以上专业技术资格证的,年龄放宽到 45 周岁 (1973 年 5 月 20 日及以后出生);

(六) 符合岗位所需的资格条件;

(七) 具有下列情形之一的人员,不得报考:

1. 在编在职人员;

2. 现役军人;

3. 在读的普通高校非 2019 年应届毕业生 (其中,在读的非 2019 年应届毕业的专升本人员、研究生不得以已取得的学历、学位证书报考);

4. 曾因犯罪受过刑事处罚的人员或曾被开除公职的人员;

5. 因在各级公务员或事业单位招考中被认定有违纪违规行为受到禁止报考处理,且未满处理期的人员;

6. 原为公务员身份或参照管理单位或事业单位工作人员被辞退未满 5 年的人员;

7. 尚未解除党纪、政纪处分或正在接受纪律审查的人员;

8. 涉嫌违法犯罪正在接受司法调查尚未做出结论的人员;

9. 有法律规定不得招聘为事业单位工作人员的其他情形的人员。

二、招聘的范围和对象

(一) 获得国家承认的本科及以上学历的人员报考的,不受户籍所在地限制;

(二) 获得国家承认的大专学历的人员报考的,其生源地或户籍所在地为广西区范围;

(三) 获得国家承认的中专学历的人员报考的,其生源地或户籍所在地为钦州市范围内;

(四) 定向「服务基层项目」人员招聘岗位应具备以下资格条件:

「服务基层项目」人员报考定向「服务基层项目」人员招聘岗位的,服务地为广西,须服务期满 (以各项目规定的服务期为准) 且服务期内年度考核均达到合格 (称职) 以上等次。

「服务基层项目」人员包括「选聘高校毕业生到村任职工作」、「高校毕业生到农村基层支教、支农、支医和扶贫计划」、「大学生志愿服务西部计划」、「城市街道 (社区) 党建组织员」项目人员。

符合定向「服务基层项目」人员招聘岗位条件的人员免笔试,直接参加结构化面试。

本次招聘考试所涉及的户籍、基层工作经历、服务基层项目人员服务期、辞职、辞退、工作年限、处罚期限等有关资格条件的计算时间,均以 2019 年 5 月 20 日为截止日期,年限按足年足月累计。

三、招聘岗位及考试方式

(一) 需笔试和面试类岗位 164 个、名额 254 名。符合条件的报考人员需要参加笔试和面试。

(二) 免笔试需面试类岗位 60 个、名额 95 名。符合条件的报考人员不需参加笔试,直接进入面试。

(三) 免笔试和面试类岗位 8 个、名额 14 名。符合条件的报考人员不需要参加笔试和面试,采取直接考核的方式进行。

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<![CDATA[永康市妇幼保健院新生儿科举办早产儿回娘活动]]> 2019-05-15 15:30:35.0 11.jpg

当一个个早到的天使降临时

永康市妇保院新生儿科的医护人员

竭尽全力

不离不弃

用坚定的信念和无尽的关爱

为一个个惶恐不安的早产儿家庭

撑起一片希望的天空

当一个个早到的天使欢喜地出院后

如何给早产儿提供出院后

规范、系统、全方位的

科学育儿管理、延伸诊疗服务

如何提高高危早产儿的生存质量

成了永康市妇保院新生儿科医护人员时刻

惦记的心事

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5 月 10 日上午,永康市妇幼保健院新生儿科开展了主题为:「生命摇篮、医心守护」的早产儿回娘家活动。

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新生儿科护士长朱惠洁向宝妈宝爸们介绍了早产宝宝喂养技巧、母乳喂养技巧 、母乳的储存于携带、居家护理及家庭急救等知识。并发放了「早产儿居家护理手册」。

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新生儿科副主任医师杨爱娟,详细介绍了出院后早产宝宝如何检测体重、身长等,为家长进行了专业的咨询和指导。

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多年来,永康市妇幼保健院新生儿科在早产儿救治及系统管理方面积累了丰富的经验,成功抢救多例极低出生体重儿和超低出生体重儿,新生儿科团队不断探索和创新,建立了早产儿的跟踪随访制度,通过医护和家庭的充分沟通,开展早期干预,为出院后的早产儿家长提供全方位的指导和服务,尤其对早产高危新生儿的管理和干预做到早随访、早发现、早干预,尽最大可能改善高危儿的远期预后,为孩子们的健康成长保驾护航,大大提高了早产儿的生存质量。

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程可萍

永康市名医。新生儿科主任医师

从事儿科临床工作二十余年,在国家级及省级医学杂志上发表多篇医学论文。擅长新生儿危重疾病的诊治和危重症的抢救,特别是在早产儿、极低体重儿系统管理、新生儿肺透明膜病、新生儿缺氧缺血性脑病等疾病的诊治方面有较高的造诣。

新生儿专科、儿童康复联合门诊

门诊时间:每周五上午

门诊地址:

门诊楼二楼儿科门诊 6 号诊间

咨询电话:

0579——87165745

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杨爱娟:

硕士,副主任医师

新生儿科副主任,临床工作 15 年,2009 年在上海复旦大学附属儿科医院进修,2014 年在浙江大学医学院附属儿童医院进修,2011 年始永康市妇幼保健院新生儿科是浙江省医学龙头学科,其任学科秘书,是金华市新生儿窒息复苏师资,2017 年入选金华市 321 人才培养工程,曾发表《二产新生儿的近期临床结局——单中心队列研究》被 IM 收录,先后撰写 6 篇论文发表于国内杂志,完成地市级课题 3 项,擅长于危重新生儿的急救和综合管理。

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<![CDATA[林岩松教授:碘难治甲状腺癌的诊断治疗(上)]]> 2019-05-15 15:30:14.0 林岩松照片_副本.jpg

林岩松 教授
中国医学科学院北京协和医院核医学科

本期精彩看点

碘-131 常用于甲状腺癌术后的清甲和清灶治疗,临床中肯定有人遇到过患者摄碘率低的情况。到底摄碘率低是怎样的机制?碘难治性甲癌又如何界定?通过哪些手段可以鉴别和观察碘难治性甲癌?

本期甲状腺书院公开课,由中国医学科学院北京协和医院核医学科的林岩松教授为大家分享碘难治性甲状腺癌的机制及诊断预测的问题。

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下期预告

碘难治性甲状腺癌的诊断与治疗(下)

2019 年 5 月21日 12:00 准时上线!

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<![CDATA[抢救过敏性休克,这 4 个知识点你需要掌握]]> 2019-05-15 14:55:01.0 在临床工作中,遇到过敏性休克患儿,往往会让儿科医生措手不及,掌握急救措施格外重要,下面这几个问题,你都掌握了吗?

1、过敏性休克时为什么首选肾上腺素?

(1)发生过敏性休克时,由于全身小血管和毛细血管通透性增加,导致有效循环血量减少,血压下降,支气管平滑肌收缩引起呼吸困难等症状;

(2)肾上腺素为 α 和 β 肾上腺素受体激动剂,兴奋心脏的 β1 受体,使心率加快,心肌收缩力增强,心排血量增加;兴奋血管的α受体,可使血管收缩,毛细血管的通透性降低,血压升高;兴奋支气管的 β2 受体能松弛支气管平滑肌,能缓解呼吸困难;兴奋支气管的α受体可收缩支气管黏膜血管,有利于消除粘膜水肿,β 受体兴奋还可抑制肥大细胞释放过敏物质。

2、肾上腺素的用量用法是什么?

(1)根据《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》:一般儿童使用 1:1000 肾上腺素,每次 0.01 mg/kg(1 mg/mL),最大量不超过 0.5 mg,肌肉注射(美国 Mayo Clinic 建议肌肉注射,因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速,药物可很快达到全身,并且目前已不推荐使用皮下注射)。如需再用,一般间隔 5~10 分钟,观察血压,心率情况;

(2)如果极危重患儿,如收缩压 0 ~ 40 mmHg 或有严重喉头水肿征象 , 可以静脉推注肾上腺素,儿童推荐剂量 0.01 mg/kg,最大剂量 0.3 mg,但要稀释成 1:10000 溶液,5~10 min 缓慢静脉推注,同时观察心律和心率。如果在 5 min 内没有改善,重复注射同等剂量的肾上腺素。

注:肌注的药物剂量:1:1000,而静脉用药是 1:10000,切不可将肌注药物直接静脉用药(若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」)。

3、肾上腺素如何稀释?

(1)国内医院储备的盐酸肾上腺素注射液的规格是 [1 ml:1 mg],水的密度为 1 g/ml,所以 1 mg/ml 的肾上腺素就已经是 1:1000 了,可直接用于肌肉注射。如一次性肌肉注射 0.1 mg,也就是抽取原液 0.1 ml。

(2)肾上腺素静脉注射时需要稀释,其浓度为 1:10000,即:用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液,加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL,在推注后继续推注生理盐水 20 mL,这样有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。

(3)给药途径及剂量

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(4)肾上腺素肌注的要点:肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者,最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。注射针需要足够长,以确保肾上腺素注入肌肉内。同时应尽快上监护(脉搏,血压、心电图、脉搏血氧饱和度),这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。

注:肌注有几个好处:安全性更高、不需要开放静脉通路、更容易操练、已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。

4、肾上腺素与哪些药物存在配伍禁忌?

(1)肾上腺素与三环类抗抑郁药(阿米替林、氯丙嗪等)合用时,可引起心律失常,高血压;

(2)肾上腺素若和其他拟交感胺类药(麻黄碱,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素等)合用时,对心血管作用加剧,会使其不良反应的发生率大大增加;

(3)肾上腺素在与洋地黄类药物(地高辛等)合用时,洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性,可导致心律失常。除了洋地黄,全麻药也可增加心肌对其的敏感,有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。

参考文献

[1] 许峰. 小儿过敏性休克的诊断和治疗 [J], 中国实用儿科杂志.2009.24(11):833-835.

[2] 美国心脏协会.2015 年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 [J], 中国循环杂志.2015,30(Z2):8-22.

[3] 李金生,魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读 [J], 中国实用内科杂志.2015,35(8):686-690.

[4] 李翼,吴晓燕. 儿科住院医师手册 [M], 人民卫生出版社.2012,1:29.

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<![CDATA[「护士节」邂逅「母亲节」,永康市妇保领导带上礼物进行科室慰问]]> 2019-05-15 14:23:15.0 一片温情

无尽关爱

精心呵护母婴安康

在第 108 个「护士节」倾情邂逅「母亲节」的今天,永康市妇幼保健院领导一早带上礼物逐个科室进行慰问,为一直默默奉献在临床一线的工作人员送上节日的祝福。

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慰问情深谊重,温暖人心。大家纷纷表示,要把这份温情转化成全心全意护佑妇儿健康的动力,为患者提供最优质的健康服务。

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她们身上没有闪耀的光芒

可她们的手上

却提着对生命最重要的灯光

点燃无数患者的希望

她们身上没有感天动地的故事

可她们的足迹里

却携刻着奔跑不息的匆忙

护航无数家庭的幸福安康

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帽子遮住她们的秀发

口罩遮住她们的脸庞

她们日夜坚守在这平凡的岗位上

因为懂得生命的可贵

她们

用柔弱的肩膀

扛起坚韧的为母则刚

用善良的心灵去抚慰受伤的心灵

用刚毅的生命去温暖脆弱的生命


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她们

用智慧的双手

去守护着母婴安康

将惊心动魄化为和风暖阳

将痛苦尖叫化为燕语呢喃

将青春描绘出色彩斑斓的绚丽光彩

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她们

没有翅膀

却一样在寂色的夜空中飞翔

加班熬夜憔悴了她们的面庞

重症抢救邋遢了她们的模样

她们

即便是不施粉黛

也美得像花儿一样开放

我们

致敬天下最美的天使

感恩天下最伟大的母亲

感恩有你

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<![CDATA[「抗凝在行动-2019 国际抗凝先锋行」在线直播]]> 2019-05-15 14:00:35.0 WechatIMG51.jpeg


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<![CDATA[25 分钟换 10 双手套!美国这家烧伤康复科这样「神操作」]]> 2019-05-15 14:00:24.0 作者来自九如城(宜兴)康复医院神经康复中心康复治疗师史东东,年初在美国北卡罗来纳州大学教堂山分校 (unc-ch) 的附属医院短期进修,北卡罗来纳州大学是全美的最古老的八大常青藤学校之一,而该附属医院的物理治疗科和康复科在 1998 年便获得 CARF 认证,是国际公认的领导康复前沿的科室。

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进修课程中包涵了的烧伤康复的临床进修,校方老师介绍了烧伤康复的基本情况。

1.1 治疗定位

作者所进修的烧伤康复科,定位于急性期或亚急性期的患者,病人住院时长一般不超过 2 周。整个烧伤康复中心有设置两间小的康复训练房间,一般都接待烧伤门诊病人中有康复需求的人群,住院患者有需求时也会用来进行锻炼。多数情况下住院病人的康复是在病房进行,治疗师去到病房对其进行治疗。

1.2 关于环境

首先一进入烧伤病区,空气并未感觉有很大的不同,这说明烧伤病人的护理是非常到位的,之后就是病人的房间,病人一般都是单人间,这样能很好的?;げ∪说囊?,同时对于有需要的病人,他们会鼓励患者对病房进行一定的装饰,例如可以张贴自己以及家人的照片,以便让病人处于自己熟悉的环境来消除医院环境的不适感。

对于危重症病人,病房的检测装备也是非常完善的,来实时的检测病人的情况,同时每个病房都配有相应的消毒用品/清洁手套/病人常用的训练工具等,病人的治疗多数都是在自己的病房内完成的(少数比如冲浴/功率车等等公共设施会有专门的区域进行锻炼),这样极大的减少了病人的不适从,也方便治疗时使用物品。每间病房配有电脑, 方便进行浏览病例以及记录病情等。

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1.3 关于卫生

每一个医务人员在进入病房时都需要穿一次性的隔离服,即便作为观察者的我们也需要穿的。之后在治疗过程中如果取一个东西,比如重新拿一个训练工具,摆一下体位等都需要重新更换无菌手套。

在一位门诊手部烧伤病人的康复治疗中,我大概记录了一下,25 分钟的治疗时间内,作业治疗师更换了近 10 双手套(包括拿训练工具,更换压力手套,剪短压力手套等)。对于训练用的橡皮筋,当时有一个橡皮筋不小心掉到地上,治疗师戴手套将其捡起来,直接丢到垃圾桶,之后再更换一副手套,再拿一个新的橡皮筋给患者。由此可见美国的无菌操作的意识有多强。

1.4 物理治疗

物理治疗师多关注患者的转移、轮椅驱动以及步行等功能。美国这边患者出院标准之一便是根据出院目标达成情况为参考,比如有一位患者的出院目标便是能够独立完成 10m 的步行,当天物理治疗师便给患者的双下肢缠绕好绷带,之后同护士、家属(如有需要也会联系作业治疗师)一起来协助病人完成转移以及步行,患者在 3、4 个人的帮助下完成 10 来米的步行耗时近 30 min。

之后便是关节活动度的维持,可能涉及到的关节比较多,物理治疗主要关注除肘关节以下(作业治疗师主要负责肘关节以及腕手部的活动)的其他关节,做些简单的关节活动牵伸外,更多的是让患者在生活中去维持和强化,如有必要家属会帮忙进一步实施完成。

1.5 作业治疗

案例 1 的病人属于临床早期,烧伤近 98%,伤后只有 3 天的 40 来岁的妇女,当时四肢都做了切开减压手术并用绷带全部缠绕,作业治疗师当天的主要任务是面部管理。病人的面部烧伤程度大概是深Ⅱ度左右,作业治疗师对病人进行烧伤部皮肤的清洁及保湿管理,对发际线周围的皮肤进行牵伸以防止瘢痕将发际线的皮肤拉下来,对眼部周围进行牵伸防止瘢痕将眼睛拉开导致闭不上眼睛,对鼻翼两侧进行鼻部塑形避免鼻部变形,以及对鼻腔进行清理,对唇部采取保湿处理,对口腔进行清理,对口周进行处理防止瘢痕将嘴巴拉开导致闭口困难,对耳周进行处理等??梢运凳鞘挛蘧尴傅亩云浣兄瘟?,过程中会主动的呼唤病人的名字以及告诉其即将实施的作业等(该病人仍处于未完全清醒状态,进一步交流无法完成)。

案例 2 的病人是一个烧伤程度较轻的年轻小伙,治疗时由妈妈陪伴,当天的治疗任务是手部活动增强,治疗师拿了不同直径的瓶子,不同阻力的训练皮筋等。病人的病房内有些常规的训练工具, 包含手 MP 动态牵伸矫形器,不同阻力的训练胶泥等。作业治疗师首先同患者介绍我,表明作者来观看他的治疗过程, 征得病人的同意,之后询问患者今天的感觉如何,有没有哪些进步以及哪些烦恼等,之后给患者的一只手戴上牵伸矫形器进行牵伸,另一只手对其进行上肢的瘢痕按摩以及关节活动度的维持。15 分钟过后更换另外一只手, 治疗过程中非常强调患者的主观感受,病人有不舒服时及时作出调整,并通过言语进行鼓励等。完成基础的活动后,便拿出训练用品让其双手进行配合性的作业活动并逐渐增加训练强度。当天病人身体状况欠佳,治疗动力稍不足,但仍然完成半个小时的治疗,治疗完成后对病人当天的表现进行总结,并告知其哪些方面还不够好, 有待进一步增强,以及何时进行下一次的治疗。

矫形器的介入对烧伤病人来说是非常重要的,早期的体位摆放等等均需要合理的体位姿势,因此矫形器起到的作用就非常大。一个患者伤后 10 天左右,手背烧伤程度较深,治疗师便对其小指配备手指矫形器,并对伤口部位进行纱布包扎处理,除此之外手部矫形器也随处可见(手功能位矫形器/动态牵伸矫形器等)。美国的矫形器也并非是作业治疗师的特权,如有需要物理治疗师也会制作,当然对于常规矫形器美国也有多成品。当时就感叹,美国康复之所以做得好,就是临床早期介入的及时以及关注的比较精细。

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压力治疗对于烧伤患者的重要性,以及美国患者性格特点对治疗的影响以及早期康复

2.1 压力治疗

压力治疗,对于烧伤患者来说压力治疗是对抗瘢痕的利器,在美国也不例外,作者进修的烧伤中心,有一间专门存放压力用品的屋子,里面还有一台缝纫机来做些简单的缝补。对于住院患者因为病情较早,伤口未完全愈合等原因,多以绷带为主进行适当加压,而对于伤口完全愈合的病人来说,这边提供各种型号的成品压力用品,包括筒状弹力用品对四肢进行加压,成品压力手套、成品压力衣等等,美国这边人工很贵,因此手工制作压力衣成本很高,作者所进修医院很少进行手工缝制压力衣。对于压力衣弹力的把握,美国主要是更换压力衣,当天门诊手部烧伤患者,2 周以前买的手套,这一次治疗师检查发现弹力不够直接给患者提议更换一双新的手套(成品手套)。

合适的压力用品对烧伤患者患者来说非常重要,相比而言,作者觉得国内量身定制的压力衣更为实用,而且价格也较合理。已有部分医院可以提供量身定制压力衣,比如作者所在的九如城(宜兴)康复医院,可提供订制压力用品,从测量数据、画纸样、裁剪压力布、缝纫、试戴、修改等等工序均通过定制完成,为患者量身定制属于自己的压力用品。

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2.2 疗效跟进

美国这边更强调以作业活动为导向,因此更加鼓励患者生活环境中自我使用,以及早期的康复介入。美国针对每次治疗都会有些总结,会将每天的治疗进行记录(一个病人不只是由一个治疗师负责),这样既可以记录病人的治疗情况,也可以给下一位治疗师进行参考。

门诊的病人,经过 2 周的家庭生活后,手部的抓握能力有明显的改进,治疗师会在完成治疗后给患者一份书面的文书,说明其目前的具体情况,以及治疗计划等,上面有治疗师的电子邮箱,方便患者进行联系,同时治疗师也会记录患者的邮箱,会定期发邮件跟进患者的恢复情况,并处理患者的下次门诊预约。

2.3 主动性

不管是小朋友还是老年人,似乎在这个国家每个人的主动性都很强,病人只要自己能够做的一般都会竭力自己去完成,这样很大程度上进行了 24 小时的康复训练,对于疗效的提升自然很大。有一位烧伤伴有胸段脊髓损伤的小朋友,上肢功能很糟糕,但是即便如此, 他仍然使用自己残存的功能完成转移并驱动轮椅,短短 10 来米的距离他耗时 30 分钟,即便如此他仍然努力去做。

2.4 心理层面

烧伤后必然会引起容貌上的改变,针对这个话题,老师说到,美国人更加关注自己的功能,成年烧伤患者,会昂首挺胸的生活,因为他们知道悲伤没用,你越是小心翼翼, 越是躲着大家,大家越是觉得你无能,而无能在美国人心中是接受不了的,同时由于美国人更加关注自己而不是别人,这在一定程度上减少了正常人在烧伤病友身上的停留目光。但对于小孩子烧伤后的心理关怀在美国亦是一种很大的挑战。

2.5 早期康复

美国的康复介入非常早,伤后第一天便进行康复治疗,我们都知道, 越是早期康复患者的功能恢复越好。健康人卧床一天,肌纤维横断面积可减少 10%-20%,有研究表明:一天卧床导致的运动功能减退,相当于老年人一年的运动功能衰退量。因此早期的介入让患者有更早更多的运动功能保留,同时由于早期的介入导致后期的康复花费明显减少。

记得励建安教授在一次节目访谈中说过,目前中美两国康复的差距不是主要体现在高端医疗器械和技术层面,在中国的一些城市的康复设施手段并不比美国医疗机构差多少,而更多的是地区间的不平衡和理念及细节上的差距。我们应该注重早期康复介入,并且更深耕细节,让我国的康复水准越来越好

*本文纯属作者个人观点,不代表整体美国医疗现状

*本文图片来源均属于作者个人

*作者九如城(宜兴)康复医院 神经康复中心  康复治疗师史东东

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<![CDATA[WHO:采用健康的生活方式有助于降低痴呆症风险]]> 2019-05-15 12:14:49.0 根据世界卫生组织(世卫组织)在 2019 年 5 月 14 日发布的新指南,人们可以通过定期锻炼、不吸烟、避免有害饮酒、控制体重、健康饮食以及保持健康的血压、胆固醇和血糖水平来降低痴呆症风险。

以下部分为中文执行摘要:

序言

痴呆症是一个迅速扩大的全球公共卫生问题。全世界大约有 5 千万人患痴呆症, 其中 60% 生活在低收入和中等收入国家。每年新增病例近 1 千万例。预计 2030 年痴 呆症患者总数将达到 8200 万,2050 年将达到 1.52 亿。痴呆症导致政府、社区、家庭 和个人费用增加,各经济体生产率下降。2015 年,痴呆症的全球社会总成本估计为 8180 亿美元,相当于全球国内生产总值的 1.1% 。

关键是,虽然年龄是已知的导致认知能力下降的最强危险因素,但痴呆并非衰老 的自然或不可避免的后果。最近几项研究表明,认知障碍和痴呆症的发展与生活方式 相关危险因素(例如缺乏身体活动、吸烟、不健康饮食和有害使用酒精)之间存在关 系。某些身体状况会增加患痴呆症风险,包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖 和抑郁症。其他潜在可改变危险因素包括社会孤立和认知不活跃。潜在可改变危险因 素的存在意味着通过公共卫生方法预防痴呆是可能的,包括实施推迟或延缓认知能力 下降或痴呆症的重要干预措施。

2017 年 5 月,第七十届世界卫生大会核可《2017-2025 年公共卫生领域应对痴呆 症全球行动计划》(世卫组织,2017a)。行动计划包括七个战略行动领域,其中包 括降低痴呆症风险。行动计划呼吁世卫组织秘书处加强、分享和传播证据基础,以支 持采取政策干预措施减少痴呆症的潜在可改变危险因素,包括提供关于这些危险因素 流行率和减少危险因素的影响的现有证据数据库以及支持为减少痴呆症风险制定和实 施基于证据的多部门干预措施。

认知能力下降和痴呆症风险降低指南与世卫组织的任务一致,即为公共卫生领域应对痴呆症提供循证指导。

指南制定方法

指南制定过程遵循《世卫组织指南制定手册》,涉及以下工作:1)招募指南制定 小组;2)小组成员和同行评审员的利益申报;3)范围审查,以提出问题和选择结 果;4)确定、评价和综合现有证据;5)利用各种利益相关方意见制定建议;6)拟定 文件和传播计划。

由国际专家组成的指南制定小组就指南范围提出意见,并协助指导小组拟定了关 键问题。总共提出 12 个 PICO(人口、干预措施、比较和结果)问题。

为回答这些问题,进行了一系列系统综述,并采用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)方法创建证据概要表。2018 年 7 月 2-3 日在世卫组织日内瓦总部举行的会议上,指南制定小组讨论证据,寻求澄清并解读研究结论,以便提出建议。小组考虑 了每项干预措施的利弊对比、价值观和偏好、成本和资源使用以及低收入和中等收入 国家服务提供者面临的其他相关实际问题。

在作出强推荐时,指南制定小组确信干预措施的预期效果大于任何不良影响。小组对理想效果和不良影响之间对比关系不确定时则作出有条件推荐。强推荐意味着大多数患者会希望接受干预,而有条件推荐则意味着个别患者可能适合不同的选择, 他们在做出管理决策时可能需要帮助。小组成员就所有建议及其推荐分级达成一致意见。

建议概要

身体活动

干预措施

应建议认知正常的成年人进行身体活动,以降低认知能力下降风险。

证据质量:中等

推荐强度:强推荐

可建议存在轻度认知障碍的成年人进行身体活动,以降低认知能力下降风险。

证据质量:低

推荐强度:有条件推荐

戒烟

干预措施

应向使用烟草成年人提供戒烟干预措施,因为除其他健康益处外,戒烟还可能 降低认知能力下降和痴呆症风险。

证据质量:低

推荐强度:强推荐

营养

干预措施

可向认知正常和轻度认知障碍的成年人推荐地中海式饮食,以降低认知能力下 降和/或痴呆症风险。

证据质量:中等

推荐强度:有条件推荐

应根据世卫组织有关健康饮食的建议,向所有成年人推荐健康、均衡的饮食。

证据质量:(针对不同饮食成分)从低到高

推荐强度:强推荐

不建议使用维生素 B 和 E、多不饱和脂肪酸和复合补充剂降低认知能力下降和/ 或痴呆症风险。

证据质量:中等

推荐强度:强推荐

酒精使用

障碍

干预措施

应向认知正常和轻度认知障碍的成年人提供促进减少或停止危险和有害饮酒的 干预措施,以降低认知能力下降和/或痴呆症风险并获得其他健康益处。  

证据质量:中等(观察证据)

推荐强度:有条件推荐

认知

干预措施

向认知正常和轻度认知障碍的成年人提供认知训练,以降低认知能力下降和/或 痴呆症风险。

证据质量:极低至低

推荐强度:有条件推荐

社交活动

有关社交活动和降低认知能力下降/痴呆症风险的证据不足。

参与社交和社会支持与生命全程的良好健康和福祉密切相关,在整个生命过程 中均应支持融入社会。

体重管理

可提供针对中年超重和/或肥胖的干预措施,以降低认知能力下降和/或痴呆风   险。 证据质量:低到中等 推荐强度:有条件推荐

高血压管理

根据世卫组织现有指南,应向高血压患者提供高血压管理。

证据质量:从低到高(针对不同干预措施)

推荐强度:强推荐

可向患高血压的成年人提供高血压管理,以减少认知能力下降和/或痴呆症风 险。

证据质量:极低(针对痴呆症结果)

推荐强度:有条件推荐

糖尿病管理

应根据世卫组织现有指南,向成年糖尿病患者提供药物和/或生活方式干预的形 式的糖尿病管理。

证据质量:极低到中等(针对不同干预措施)

推荐强度:强推荐

可向成年糖尿病患者提供糖尿病治疗,以降低认知能力下降和/或痴呆症风险。

证据质量:极低

推荐强度:有条件推荐

血脂异常管理

可提供中年血脂异常管理,以降低认知能力下降和痴呆症风险。

证据质量:低

推荐强度:有条件推荐

抑郁症管理

目前没有足够证据建议使用抗抑郁药物来降低认知能力下降和/或痴呆症风险。

根据世卫组织现有精神卫生差距行动规划指南,应向患有抑郁症的成年人提供 抗抑郁药和/或社会心理干预形式的抑郁症管理。

听力损失管理

没有足够的证据建议使用助听器来降低认知能力下降和/或痴呆症风险。

应按照世卫组织老年人综合照护指南中的建议,向老年人提供筛查和助听器, 以便及时识别和管理听力损失。


用药助手即将收录指南原文,可收藏分享文章接收后续更新~


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<![CDATA[关于「尿素」与「尿素氮」的那些事]]> 2019-05-15 01:05:01.0 「尿素」(Urea)或者说「尿素氮」(Blood Urea Nitrogen, BUN)是肾功能检查的常用标志物。它的应用历史也十分悠久,由于历史方法学的原因,我国临床和教材中都习惯用「尿素氮」这个名称。但随着医学检验方法的改进,目前临床实验室多直接测量「尿素」浓度。这就产生了很多新的疑惑:

(1)「尿素」和「尿素氮」是一回事吗?

(2)如果不是一回事,为什么有的教材中,尿素和尿素氮参考值范围一致?

(3)一分子尿素含有两个氮原子,1mol/L 的尿素等于 2mol/L 的尿素氮?

(4)用于肾前性氮质血症鉴别的「尿素氮/肌酐比值」中是可以用「尿素」的数值吗?如果用尿素,诊断标准还一致吗?


针对这些疑惑,战友们广搜素材,积极讨论,这些疑惑也逐渐清晰起来。


「尿素氮」是指尿素分子氨基中的 N 含量,检测结果多用 mg/dl,如换算成尿素,可根据 60 g 尿素含有 28 g 氮计算转化成 mmol/L 为单位的尿素浓度 [1]。

对于「尿素」和「尿素氮」的参考值范围,多数教材中是一致的。例如图 1《诊断学》,图 2 检验领域国家行业标准和图 3 的国外教材。以尿素 1.80 ~7.10 mmol/L(相当于尿素氮 5 ~ 20 mg/dL)或尿素 2.86 ~ 8.92 mmol/L(相当于尿素氮 8 ~25 mg/dL)多见。

图片1.png

图 1、 第九版《诊断学》中关于尿素氮的描述(战友 lxz 供图)


图片2.png

图 2、 国家行业标准(2015 版)(战友 lxz 供图)

图片3.png

图 3 国外教材(协和医院检验科程新奇老师供图)


对于「尿素」与「尿素氮」,摩尔浓度与质量浓度间的相互转化,在清楚了其中的关系后,也就清晰多了!见图 4。但实际工作中,我们依然常见不明所以的转换,如图 5 的试剂说明书(摩尔浓度的尿素与质量浓度的尿素氮,血清和尿液换算系数完全不同,尿液摩尔浓度的尿素乘以 60 后应该转换为质量单位的尿素浓度,而不是尿素氮浓度;而血清更不知道乘以了什么系数)。图 6 的试剂说明书就明确多了。


图片4.png

图 4 尿素与尿素氮转化关系图


图片5.png

图 5 不明所以的试剂说明书


图片6.png

图 6 正确的试剂说明书


因此,「尿素」和「尿素氮」在使用摩尔浓度时是一致的,1 mmol/L 的尿素等于 1 mmol/L 的尿素氮,参考范围一致,但建议以尿素(Urea)使用摩尔浓度(mmol/L)发放检验报告。如临床实践中需要使用尿素氮(BUN),应尽量转化为质量浓度(mg/dL)在应用,例如尿素氮与肌酐比值(见图 7)。

图片 7.jpg

图 7 血尿素氮与肌酐比值(战友 lxz 供图)



参考文献

[1] 余慧林, 房立君, 徐启芹. 临床医学检验中" 尿素" 与" 尿素氮" 的正确使用 [J]. 中国中医药咨讯, 2011, 3(16):65-65.


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<![CDATA[CMEF 之声:泰雷兹 Pixium 系列产品组合助力全球医疗市场发展]]> 2019-05-14 22:00:30.0 随着医疗行业资金压力不断增加,为了减轻诸如国家医疗服务机构以及私营医疗机构等的成本负担,技术提供者必须不断努力创新,以改善产品组合。同时,放射成像市场向数字技术的转型,推动了所有细分市场的发展。

在上海举办的中国国际医疗器械博览会(CMEF)上,泰雷兹携其低剂量、高质量的 X 射线成像技术亮相。作为数字技术领域全球知名技术提供者,泰雷兹多年的努力和投资显现出它的价值,其数字技术方面的研究探索在 Pixium 系列的三个新探测器的开发中发挥了重要作用。Pixium 代表了目前数字放射市场上较大的动态产品组合(见注释 1),随着这些新的探测器的加入,Pixium 系列产品的范围同时涵盖了高端系统和高性价比的两个市场。在高端领域,Pixium? 3040 是专门为介入放射学(血管,心脏病学)而设计。它得益于现有的先进技术,如 Trixell 专有的高端闪烁器。这使得其能够使用极低的剂量获得极高的性能表现,并完全适用于 3D 应用程序。

在高性价比领域,泰雷兹推出了两款全新的介入放射学探测器,Pixium? 2121 和 3030 Efficiency。得益于泰雷兹在传统和数字放射成像领域的长期积累,两款探测器的全新设计在满足预算要求的同时,能够契合通用软件基础平台 PixDyn,从而有效控制了成本并能够保证快速集成。这些高性价比的探测器完全支持所有移动 C 型臂系统从传统系统向平板系统的无缝过渡,适用于骨科和泌尿外科造影。

除此之外,泰雷兹也发布了 Pixium? RF 4343FL 的新版本。这款数字平板探测器拥有目前市场上较大的视角范围,专为方便集成胃肠机而设计。新一代 Pixium? RF 4343FL 还可以在显著提升低剂量量子检测率(DQE)的同时,以更快的速度获取成像信息,涵盖所有常规动态应用程序和静态应用程序。

基于高端探测器领域多年的行业经验,同时为应对整个放射成像系统范围内的需求,泰雷兹始终致力于为医疗专业人士提供创新的软件解决方案,以优化图像质量,并改善系统管理和医院的日常工作流程。

「通过与医疗专业人士携手合作,泰雷兹正不断拓展产品组合,以满足全球医疗市场不断发展的需求。正是由于更加贴近了医疗产品制造商与医疗专业人士的需求,泰雷兹的解决方案目前得以应用于全球超过一半的医疗放射检查?!?/em>

Jean Jacques Guittard – 泰雷兹医疗成像副总裁

编者按 

泰雷兹在医疗成像领域的专业技术可以追溯至 20 世纪 50 年代。泰雷兹不断推动着技术创新的前沿,如:在 20 世纪 80 年代率先开发了数字 X 射线成像,并于 1993 年在一间心脏病病房里进行了首次临床试验。 

注释 1:Pixium? 产品系列涵盖各种厘米规格(Pixium? RF 4343FL、Pixium? 4343RF、Pixium? 3040、Pixium? 3030 和 Pixium? 2121 手术成像套件、Pixium 3030 和 2121 Efficiency、Pixium? 2630、Six 650 等),适用于目前所有应用(心血管、外科、神经科、荧光成像、牙科、锥形束 CT 等)。得益于 Trixell 技术 - 即非晶硅基上的 Pixium? Csl(碘化铯)闪烁体,以及可用于 SIX 650 的高新技术 CMOS,泰雷兹探测器能够输出高质量图像。 

关于泰雷兹中国

泰雷兹为中国的基础设施建设提供创新的解决方案,凭借在中国 30 多年的发展历程,已成为中国航空业和城市轨道交通行业值得信赖的合作伙伴。同时,从软件安全到生物识别以及加密技术,泰雷兹也已成功地将其先进技术应用于移动通讯、银行、物联网及软件货币化等各领域。目前,泰雷兹在中国共设有 3 家合资企业,包括合资企业在内的员工总数达 2,400 人;办公地点遍及国内 8 个城市。泰雷兹在北京,大连及香港均设有研发中心与创新中心,为中国市场和国际市场提供创新的解决方案。

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<![CDATA[【用药情报站】常用大环内酯类抗生素使用总结]]> 2019-05-14 19:16:13.0 【今日药闻】

国家医保局:大病保险报销比例由50%提高至60%

为贯彻落实2019年《政府工作报告》任务要求,全面推进完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,近日,国家医疗保障局会同财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发﹝2019﹞30号)。内容涉及提高城乡居民医保和大病保险筹资标准、全面建立统一的城乡居民医保制度、完善规范大病保险政策和管理等内容。 

>>阅读原文

【用药热议】

常用大环内酯类抗生素使用总结

本类药物的抗菌谱主要为革兰氏阳性菌及某些革兰氏阴性球菌,包括葡萄球菌、粪链球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、淋球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。

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<![CDATA[广西南宁市江南区基层医疗卫生事业单位招聘 23 人]]> 2019-05-14 18:00:25.0 为进一步充实我城区基层医疗卫生事业单位人员队伍,优化人员结构,根据事业单位公开考试招聘工作人员有关规定,按照公开、平等、竞争、择优的原则,2019 年我城区拟向社会公开考试招聘一批基层医疗卫生事业单位工作人员。现将有关事宜公告如下:

一、招聘的基本条件

(一) 具有中华人民共和国国籍,且年满 18 岁;

(二) 遵纪守法,品行端正,具有良好的职业道德;

(三) 适应岗位要求的身体条件;

(四) 具有履行岗位职责所需的文化程度、知识和能力;

(五) 应聘岗位需要执业 (职业) 资格的需具有国家规定的执业 (职业) 资格证书;

(六) 具备 2019 年南宁市江南区基层医疗卫生事业单位公开考试招聘岗位要求的其他资格条件。

二、招聘对象

具有国家承认的学历,符合岗位所需条件人员。

三、报名和资格审查

本次考试实行现场报名、现场资格审查。每人限报 1 个岗位,须使用有效居民身份证报名。招聘岗位有年龄要求的以 2019 年 5 月 13 日以后为计算基数。招聘岗位要求的相关资格、工作经历等事件的计算,均截止至 2019 年 5 月 13 日 (如:35 岁及以下, 为 1984 年 5 月 13 日以后出生)。高校毕业生在校期间的社会实践经历,不视为工作经历。

(一) 报名方式及时间

凡符合报考条件要求的报考者,在规定时间内,携带相关证件材料及《江南区 2019 年基层医疗卫生事业单位公开招聘人员报名表》(以下简称《报名表》,可在发布公告的网站上下载) 一式三份到现场进行报名,同时签订诚信承诺书,报考者所填写的报考信息资料必须真实可靠,机关、事业单位在职在编人员应在《报名登记表》如实填写在职工作情况,报考者填写信息资料虚假的,一经核实,即取消报考资格或考试成绩。

现场报名时间:2019 年 5 月 14 日至 5 月 19 日 (每日上午 8:30-12:00,下午 15:30-18:00, 周六日照常上班接受报名)

报名地点:南宁市江南区卫生健康局 (江南区壮锦大道 19 号,江南区行政服务中心 A 座 5 楼 0520 办公室)。

报名时,需携带以下材料原件及复印件:本人有效居民身份证、毕业证和报考岗位要求的其他证件。同时还需提供与报考岗位相关的其他证明材料以及 1 寸彩色证件照 3 张。

本次招聘不收取任何费用。

(二) 资格审查方式及时间

江南区卫生健康局依据本简章规定的岗位招聘条件对报考者进行资格审查,对不符合报考条件的简要说明理由,并现场反馈报考者。通过资格审查的报考者,不得再修改报考信息资料和改报其它岗位。未通过资格审查的报考者,在报名时限内,可以改报符合条件的其他岗位。

对于报考江南区苏圩中心卫生院、江西中心卫生院和延安镇卫生院岗位人员,符合以下资格条件之一的,由江南区卫生健康局审核同意,并经江南区人力资源和社会保障局核准,可不参加笔试直接进入面试,且不受招聘岗位人数与报考人数 1:3 比例的限制:

1. 医学及医学相关专业全日制本科及以上学历毕业生;

2. 通过国家执业医师资格考试取得执业医师、执业助理医师 (含乡镇执业助理医师) 资格人员;

3. 通过国家护士执业资格考试取得护士执业资格人员;

4. 通过国家卫生、会计专业技术资格考试,取得初级职称及以上的人员。

招聘岗位要求的学历、专业、资格证书、工作经历等资格条件方面的问题,由江南区卫生健康局负责解释。

(三) 改报岗位时间

招考岗位数与符合报考条件的人数原则上要达到 1:3 比例方可开考。达不到开考比例的,应核减招聘岗位数或取消招聘岗位?;阆缯蛭郎赫衅父谖灰虼锊坏娇急壤秩芳毙枵衅溉嗽钡?,经江南区卫生健康局同意后于 2019 年 5 月 20 日 12:00 以前以书面形式报 2019 年江南区公开招聘基层医疗卫生事业单位工作人员领导小组,经批准后方能开考。对确定不开考的岗位,由江南区卫生健康局通知报考者改报符合条件的其他岗位。

改报岗位时间:2019 年 5 月 21 日-5 月 22 日 (每日上午 8:30-12:00,下午 15:30-18:00)。

(四) 准考证领取时间及地点

通过审核的报考者,在规定时间内领取准考证。

准考证领取时间:2019 年 5 月 23 日-5 月 24 日 (每日上午 8:30-12:00,下午 15:30-18:00)。

准考证领取地点:南宁市江南区卫生健康局 (江南区壮锦大道 19 号,江南区行政服务中心 A 座 5 楼 0520 办公室)。

准考证是参加笔试、面试的重要凭证,须妥善保管。

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<![CDATA[甘肃西峰区事业单位招医疗卫生类紧缺专业人才 18 人]]> 2019-05-14 18:00:21.0 根据《甘肃省事业单位公开招聘人员暂行办法》《中共庆阳市委 庆阳市人民政府关于公立医院人事制度改革的实施意见》文件精神及工作需要,甘肃省庆阳市西峰区人民医院公开招聘紧缺专业人才。现将有关事项公告如下:

一、招聘计划

本次共招聘 18 名,其中临床医学 15 名; 中医学 3 名。

二、招聘对象

2019 年全日制普通高校医疗卫生类专业本科及以上学历应届毕业生。

三、招聘条件

1、具有中华人民共和国国籍,享有公民的基本政治权利;

2、遵守宪法和法律,品行良好,诚实守信;

3、热爱医疗卫生事业,乐于奉献,有强烈的事业心和责任感;

4、具备招聘岗位要求的专业、学历等条件;

5、适应岗位要求的身体条件。

有下列情形之一者不予招聘,不予办理聘用手续:

1、毕业时未取得毕业证及学位证的;

2、在校期间受过处分的;

3、提供虚假证件及材料的;

4、毕业证书上标明的专业与招聘专业不一致的;

5、体检不合格的。

四、招聘程序

本次公开招聘工作,在区人社局的协调指导和区卫健局的全程监督下,按照发布公告、个人报名、资格审查、笔试、面试、签约、体检和公示等步骤进行。

(一) 发布公告。分别在市人社局、市卫健委、西峰区人民政府、省内外有关高校网站统一发布招聘公告,公告招聘政策、条件、程序、时间、地点及有关事项,公告时间 5 个工作日。

(二) 组织报名。由区人民医院和区卫健局组织现场报名。2019 年 5 月 21 日--5 月 22 日 8:30—16:30,在甘肃中医药大学五里铺校区教学楼 203 室报名。应聘人员只能选择报考区人民医院的一个岗位。应聘人员报名时须携带院校盖章的学业成绩单、院校推荐表、个人自荐书、就业协议书、身份证等原件及身份证复印件 1 份、2 吋近期正面免冠彩照 1 张。报名提供的材料必须真实、完整、准确。凡提供虚假材料的,一经发现,取消应聘资格。

(三) 资格审查。在区人社局现场监督指导下,应聘人员报名资料经区人民医院和区卫健局审核合格后方能参加考试。各岗位优先招聘博士、硕士研究生,剩余招聘计划招聘本科生。

(四) 组织考试。分为笔试和面试,均实行百分制。报名人数与招聘计划比例大于 1︰1 时,采取笔试、面试相结合的办法确定拟聘人选。

1、命题。由区人社局、区卫健局和区人民医院聘请行业专家统一命题,并负责审定笔试、面试考题。

2、笔试。采取闭卷形式。主要测试招聘岗位所需的专业知识和专业能力以及区人民医院确定的相关内容。

下列人员和情况可免于笔试:

(1) 博士研究生经面试合格直接确定为拟聘人选;

(2) 硕士研究生直接参加面试,根据区人民医院岗位招聘计划和面试成绩,由高分到低分依次确定拟聘人选,面试成绩低于 70 分者不予聘用;

(3) 本科学历应聘人数与招聘计划比例等于或小于 1︰1 时,可以只进行面试,面试达到 70 分以上者方可确定为拟聘人选。

3、面试。面试人选根据笔试成绩由高到低的顺序,按照招聘计划与面试人数 1:3 的比例确定。面试考官由外聘专家、区人民医院专业人员及区人社局、区卫健局等部门 (单位) 工作人员组成??脊僮槌扇嗽敝?,区人民医院考官不得超过三分之一。面试主要测评应聘人员的语言表达、逻辑思维、处理问题、岗位适应等方面的能力。

笔试、面试结束后,按照应聘人员总成绩 (笔试成绩×70%+面试成绩×30%) 由高分到低分依次确定拟聘人选。各岗位招聘计划末位成绩出现并列时,采取加试 (面试) 的办法确定拟聘人选。拟聘人选确定后,与区人民医院现场签订就业协议。

(五) 体检。拟聘人选毕业后,持就业报到证、毕业证、学位证、户口簿 (户口迁移证)、就业协议书等原件,于 2019 年 7 月 20 日前到区人民医院报到,区人民医院收到证件后,报区卫健局和区人社局审核,审核无误后报市人社局复审。如在规定时间内不报到或不能提交上述证件材料的,视为自动放弃。资格复审合格者,由区人民医院参照公务员录用体检标准组织进行体检。体检不合格的,取消其招聘资格,空缺岗位按总成绩由高分到低分依次等额递补。

(六) 公示。体检合格者在庆阳市人社局网站公示 5 个工作日,接受社会监督。对公示期间接到反映的问题,经核实拟聘人员不符合招聘条件的,取消其招聘资格,空缺岗位不再递补。

(七) 办理聘用手续。公示期满,对公示无异议人员,按有关程序报市人社局审批,经审批取得聘用资格的人员,签订聘用合同,落实相关待遇。聘用人员实行一年试用期,试用期满后,在聘用单位工作年限不得低于五年。


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<![CDATA[做护士的母亲们:她先是护士,然后才是母亲]]> 2019-05-14 18:00:16.0 今年是第 108 个「国际护士节」,也是第 106 个「母亲节」。

卫健委最新数据显示,我国护士总数超过 400 万。在选择了护士作为职业方向之后,相比于其他行业的职业女性,她们先把护士、医生作为第一要素,其次才是母亲。

先是护士,然后才是一位母亲

怀孕坚持上班到近生产,「科里已经很照顾挪出来不让我上夜班了,人手那么紧张,要坚持到最后一班?!?/p>

没有做母亲前以工作为重,做了母亲以后发现作为护士更没有时间陪孩子。

在护士这个岗位上,上班时异常忙碌,不能出差错。平时还要参加各种各样的会议和培训,就算在护士节这天,也是在单位庆祝。留给家人和孩子的时间非常有限。

一位身为护士的妈妈诉苦道:「我几乎没有接送孩子上下学过。难得抽出时间去参加家长会,却连孩子在哪个班级都不知道?!?/p>

抢救病患,错过女儿考试时间

《人间世》儿科医生主人公朱月钮,是做了二十年的小儿重症监护室医生。她每天如同大考,忙到连吃饭的时间都没有。

40 岁的她不仅是一名医生,还是一个 10 岁女孩的母亲。

因为工作,她一直倍感对女儿的亏欠。女儿骨折了,只能放在医生狭窄的休息室睡觉;女儿成绩下降了,为此朱月钮和丈夫争吵,丈夫说:「你平时又不管她,你没有资格对她发火?!?/p>

朱月钮曾抢救一名爆发性心肌炎的小女孩,这名患儿与朱月钮的女儿一样大,10 岁,4 年级。为了抢救这位患儿朱月钮在医院守了四天三夜,朱月钮大哭了一场,用胳膊一遍遍擦着眼泪。因为,那几天正好是女儿的期末考试。

「我跟我们家阿姨说,这两天我可能回不去了,我跟她说给我女儿做点好吃的。我能做的就这么多,(为女儿)做不了什么事情……」

但哭完,她也只是擦干眼泪,重新回到病房。

生活还是晋升,永远困扰的难题

成为医疗工作者这一刻,生活还是晋升,就成为了永远困扰的难题。

护士也面临着职称晋升难题,尤其高级职称的评定。没有职称,意味着无法逐级晋升,也意味着工资也没办法涨上去……

想要晋升就要付出更多时间,要攒学分、发论文。然而病人都忙不过来,家庭生活已经无法平衡,留给科研学习的时间就更少了。

忙时朱月钮说:「我有个女儿,我要给她个高大上的印象,人要努力工作才能有饭吃?!乖谡飧龈谖簧弦谰杉岢肿?,前行着。

这也是护士、医生岗位的职业女性们能够坚持下去的原动力:职业成就感。让她们面临重重压力下,依然前行。

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<![CDATA[医学男朋友那样,要不要分手?]]> 2019-05-14 18:00:10.0 与他相遇,是在医学院里。

那时的他,身穿整洁的白大褂,在病房里跟病人耐心地交代病情,说着高大上的医学专业名词,感觉好有型,好 man,好高端。

认真的男人最帅!他对我微笑了一下,妈妈,我恋爱了!

于是,母胎 solo 的我开始了和医学生的恋爱!

这应该是一个甜甜的爱情故事,没想到……

我们的约会

跟男朋友约会,在学校风景如画的湖边。

我记得,那天我特意穿了一条新买的白色纺纱仙女长裙,雨后的湖边微风阵阵,不时吹起我的裙角,隐约露出我白皙的脚踝。

一切都那么的美好,符合青春校园剧里的一切场景,自己仿佛剧里的女猪脚,和心爱的男孩约会,那么青涩那么美好。

没想到这男孩还挺浪漫的,挑了这么一个地方,嘻嘻嘻~嗯嗯嗯,不错的~

我与他肩并肩坐着,肩膀不时轻碰,聊着一些开心的事,空气里弥漫着暧昧的情愫。

突然他蹲下来,对着我白皙的美腿盯着看,眼神专注。我脸一红:「你讨厌啦!人家会害羞的!」

「亲爱的,你是不是有静脉曲张?」

看着他认真而又专注的眼神,我……脸上三条黑线,一群乌鸦划过……你给老娘滚?。?!实力见证一句话毁掉一个场景!

在某人带我吃了火锅、烤肉,烤鱼,水煮鱼,石锅鱼,日式料理,韩式料理……之后,本着小仙女不能生气的原则,我还是原谅了他。

嗯真香!

在一个夜黑风高的夜晚

某一天晚上,我们下课后手牵手在校园的小道上逛着,凉风习习的校道,人员稀少,昏暗的路灯把我们两的影子拉得很长。

我们都是单纯害羞的孩子,平时逛校园不会做非常亲密的举动,亲嘴拥抱不用说了,最多就拉拉小手。

这可真是一个夜黑风高的晚上,嘿嘿!你懂的!

在我无数次暗示下,配上我羞答答的表情(男生估计都吃这招),我觉得就算他脑子是个榆木疙瘩,估计也懂本仙女什么意思了。

来吧,借助昏暗的路灯,给老娘一个热情的拥吻吧!吻到窒息那种!不要因为我是娇花而怜惜我!

come on!baby!

半路上他突然强势把我拥入怀里,紧紧地拥抱着我,环着我的腰,温暖宽厚的手掌亲密接触着我背上的肌肤,我在他怀里尽情吮吸着他充满魅力的雄性气息。

老娘的男人终于开窍了!那一瞬间我感觉我是这世界上最幸福的女人!抱了很久,又摸了很久,完了之后说:「亲爱的,你这样的腰穿一定很好做?!?/p>

嗯?嗯嗯?你给老娘滚!有多远滚多远?。?!

那一天晚上,据不知名学生叙述,校园里不知因何缘故响起了杀猪般的叫声,同学们仔细想了想,学校附近也没有养猪场,遂觉十分奇怪,传为校园十大奇事之一。

在某人带我吃了火锅、烤肉,烤鱼,水煮鱼,石锅鱼,日式料理,韩式料理……之后,本着小仙女不能生气的原则,我还是原谅了他。嗯真香!

生理期来了

生理期来了,很难受,跟他撒娇,他拿来暖宝宝敷肚子。

老娘把那晚杀猪的气势收敛了起来,又变回了之前小鸟依人的小仙女模样,享受着被人照顾宠溺的感觉。

头枕在他的腿上,他用手轻轻帮我揉揉肚子,不时用那充满磁性的低音炮在我耳边低声问我舒服点吗,抬头看到他温柔的样子,嗯!本仙女又是这个世界上最幸福的女人!

关键时刻这男人还是挺靠谱的,暂时还过得去。

想到这我又幸福地把头埋进他的怀抱,幸福地闭上眼,享受着这一幸福时刻。起码到现在为止还没发生之前的让我发飙的事。

嗯!靠谱!我一直奉承的是奖励教育,于是夸了他一句:「今天表现不错!」

然后用我认为我最娇羞的表情看着他。

这时他突然在我肚子叩诊起来:「你是不是屎没拉干净?声音不太对啊?!?/p>

我……老娘一 jio 给你小兔崽子踹出去!给老娘滚出去??!职业病是不?老娘反手给你一巴掌!

和医学生谈个恋爱,仿佛每天在经历看病。又狗逼又健康!

最后想问,狗粮吃饱了吗?

知道大家缺对象,我也缺好嘛!

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<![CDATA[用药问答:成人心肺复苏抢救时胸外按压与人工呼吸通气的比例?]]> 2019-05-14 17:24:01.0 今日问答:成人心肺复苏抢救时胸外按压与人工呼吸通气的比例(B)

A.15:2

B.30:2

C.10:2

D.5:2

E.40:2

解析:无论是单人还是双人进行心肺复苏时,按压和通气的比例为 30:2(故答案选 B),交替进行。对于儿童与婴儿 CPR 时,若有 2 名以上施救者在场,按压和通气比例应为 15:2(A 错)。

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<![CDATA[那些转行的医生,现在都过的怎么样了?]]> 2019-05-14 17:07:09.0 以前,学医基本就会当医生,当医生基本就是一辈子,现在,我们有了更多选择。除了当医生,我们还能做什么呢?来看看过来人的建议吧。

从月薪 5 千到年薪 30 万

@blueairsarah:

3 年硕士毕业就转行了,到现在 4 个年头,感觉完全不后悔。

中医临床/中西医结合临床专业,本科毕业前半年我还希望毕业之后能去到一家社区医院当个小医生的,但是强制规培打乱了我的步伐,迷茫、焦虑... 索性读了研究生。

读研以后去了一家民营医药企业呆了 3 年,民企里很缺临床的人,所以自己承担了很多类型的工作,多种多样的工作让我很快对整个国内制药工业以及法律法规导向有了比较全面的认知。

后来我也换了平台,从做不同的业务,到专心从事医学事务(包括临床试验设计,各种申报资料撰写,临床试验总结报告撰写,医学监查,医学审阅等等)薪酬从刚入行的月薪 5k 涨到目前税前年薪 30 万了(阳光收入)。

@nww310:

2005 年本科医学影像学毕业,开始做了 7-8 年放射科医生,基本无双休,月薪最多 1.2 万。

2013 年去国内医疗器械公司做临床研发顾问, 有双休,有公休假,正常上下班,月薪稍微多一点,但每年加工资。2018 年来了国际上著名的器械公司,高级临床顾问,研发,有公休假,工作环境舒服,压力小。

从医生到老师

@只爱医学不爱你

学渣一只,普通临床小本,能力有限,目前在山东某卫校就职,学校待遇一般:有编制的按政策来,一般就是基本工资,绩效,课时费,一般一个月折算下来,总收入大概是两平房;

人事代理的就是课时费,倒是能干脆利落地发到手,算下来差不多一平半房,就是寒暑假就要自力更生了。总体来说,是当地医院的 50%-70%,但,清闲嘛。

@zcsiren 

临床专业博士毕业、临床一线 6 年多带组后转教学,仍在体制内仍然上门诊仍然是 SCI 国自然的压力,不过总算不用 3-5 天倒个夜班,虽然收入不高,不过觉得生活还是比临床一线有质量。

@柚子叶不错

13 年临床医学专业毕业,在一家医疗软件开发公司上班一年,感觉工作不稳定,后来去了本市一所中专当老师,挺喜欢现在的生活,虽然工资不高,但是跟学生在一起,感觉自己心态也会变得年轻。

出去容易,回来难

@山野的小路

一旦转出来想回去很难。最好还是在临床是摸爬滚打 1-2 年,最好能够接触到核心利益(所谓的甜头)的时候,再做要不要转行的决定。因为,这样子才是更客观的、更全面的了解医师这个职位,你才好自己到底做不做医师。

放弃烦恼得到幸福和快乐,这不是选择,这是童话世界;放弃 A 烦恼而选择 B 烦恼,放弃 X 责任而选择 Y 责任,这才是选择,是成年人的世界。

人在一个行业呆久了,看到的多是这个行业的不足;这时看到外面就很新鲜,心底蠢蠢欲动。岂不知,太阳底下没有新鲜事。你在从一个房间的窗口看外面的世界,岂不知,街道上忙碌的人们可能也在向往着这个窗口后的房间。

所有的成功与光鲜亮丽,背后都有身与心的辛苦、艰辛与付出。各行各业都是如此。

转行不是说不好,但也不是说好。

无论是医生还是其他行业,一旦你找到自己想做的事业,就要坚持下去,做到完美,做到极致。

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<![CDATA[2019 江苏淮安区卫健委招聘事业单位人员 86 人公告]]> 2019-05-14 16:44:56.0 为适应卫生事业发展需要,充实人才队伍、优化人员结构,根据《江苏省事业单位公开招聘人员办法》(苏办发〔2011〕46 号) 和市委组织部、市人力资源和社会保障局《关于进一步做好事业单位公开招聘工作的通知》(淮人社发〔2011〕525 号) 等有关文件规定,经淮安区委、区政府同意,并报淮安市人力资源和社会保障局核准,决定面向社会公开招聘事业单位工作人员 86 名。现将有关事项公告如下:

一、招聘单位、岗位、人数及相关要求

招聘单位、岗位、人数和相关要求详见《2019 年淮安区卫生健康委员会公开招聘事业单位工作人员岗位表》(以下简称《岗位表》。

二、招聘条件

1. 具有中华人民共和国国籍,享有公民的政治权利,遵纪守法,品行端正,爱岗敬业。

2. 具备国家教育行政部门认可及招聘岗位要求的学历、学位 (含全日制普通高校 2019 年应届毕业生,取得国 (境) 外及港澳台地区学历、学位证书的人员)、专业和其他资格条件 (详见《岗位表》),其中:全日制普通高校 2019 年应届毕业生须于 2019 年 8 月 31 日前取得岗位要求的毕业证书、学位证书,届时未取得的取消应聘或聘用资格; 其他应聘人员须于报名截止时间 (即 2019 年 5 月 27 日 17:30) 前取得岗位要求的毕业证书、学位证书和相关资格证书。取得国 (境) 外及港澳台地区学历、学位证书的人员须同时出具教育部留学服务中心的学历认证书。

3. 应聘人员在招聘岗位要求的学历阶段或者更高的学历阶段所学专业须为招聘岗位要求的专业。应聘人员所学专业未被《岗位表》收入的,须经淮安区卫生健康委员会研究认定,如认定该专业与应聘岗位要求的专业相近或相似的,即视为符合专业条件。

4. 年龄在 18 周岁以上,35 周岁以下 (1983 年 5 月 22 日至 2001 年 5 月 27 日期间出生)。取得相应岗位中级专业技术资格者,年龄可放宽至 40 周岁以下 (1978 年 5 月 22 日以后出生); 取得相应岗位高级专业技术资格者,年龄可放宽至 45 周岁以下 (1973 年 5 月 22 日以后出生)。

5. 具备适应岗位要求的身体条件及其它资格条件 。

6. 被聘用人员须在聘用后二年内取得相关执业资格,未按期取得的,解除聘用合同。

现役军人、在读的全日制普通高校非 2019 年应届毕业生,尚未解除纪律处分或者正在接受纪律审查的人员、受过刑事处?;蛘呱嫦游シǚ缸镎诮邮艿鞑榈娜嗽?,以及国家和省另有规定不得应聘到事业单位有关岗位的人员,不得应聘。

应聘人员须同时具备上述条件方可报考。

三、招聘程序和办法

本次招聘按照「自愿报名、公平竞争、择优聘用」的原则,采取考试、考核相结合的办法进行。

(一) 报名与资格初审

1. 报名时间

2019 年 5 月 22 日—27 日 (上午 8:30-11:30,下午 14:00-17:30)。

2. 报名地点

淮安区卫生健康委员会 (淮安区梁红玉路 58 号,淮安区公共卫生服务中心) 六楼会议室。

3. 报名要求

报名采用现场报名的方式,应聘人员只能选择一个岗位进行报名,报名必须使用在有效期内的二代居民身份证,报名与考试使用的身份证必须一致。报名时须提供以下材料:

(1)《2019 年淮安区卫生健康委员会公开招聘事业单位工作人员报名表》一份。

(2) 有效期内的本人二代居民身份证原件和复印件。

(3) 毕业证书、学位证书原件及复印件 (2019 年普通高校应届毕业生提供《毕业生双向选择就业推荐表》原件。已与相关单位签订就业协议的,提供就业协议书原件和《毕业生双向选择就业推荐表》复印件) 和教育部学历证书电子注册备案表 (2019 年普通高校应届毕业生提供教育部学籍在线验证报告。

(4) 岗位要求的相关资格证书原件和复印件。

(5) 取得国 (境) 外及港澳台地区学历或学位证书的人员须同时出具教育部留学服务中心的学历认证书。

(6) 近期同底免冠二寸彩照 4 张。

现场报名确有困难的,可委托他人代为报名。代报名者除提供委托人的报名材料外,须同时提供委托函、本人二代居民身份证原件及复印件。

4. 资格初审

由淮安区卫生健康委员会对应聘人员的报名资格进行审查,符合条件的收取报名表,缴纳笔试费 100 元/人,完成缴费的方视为报名成功。不符合报名条件或不能按时提供报名所需材料的,不予报名。

享受最低生活保障的城镇家庭和农村绝对贫困家庭的应聘人员,凭其家庭所在地的县 (市、区) 民政部门出具的享受最低生活保障证明和低保证 (原件及复印件),农村特困家庭应聘者凭其家庭所在地的县 (市、区) 扶贫机构出具的绝对贫困证明和绝对贫困家庭基本情况档案卡 (原件及复印件),免除笔试和面试费用。

报名结束后,报名成功人数达不到《岗位表》规定开考比例倍数的岗位,按比例核减相应招聘计划,直至取消该岗位招聘。岗位被取消的已缴费人员,可重新补报其他符合条件的岗位,补报时间为 2019 年 5 月 28 日上午 8:30-11:30,下午 14:00-17:30,逾期未补报的视为放弃。

已缴费的人员于 2019 年 5 月 30 日—31 日上午 8:30-11:30,下午 14:00-17:30,凭本人二代居民身份证和缴费凭证到淮安区卫生健康委员会六楼人事科领取《笔试准考证》。

(二) 笔试

报名成功人员须参加统一组织的考试,考试分为笔试和面试。

1. 笔试内容:笔试不指定复习用书,内容为岗位相关专业知识。笔试成绩总分为 100 分,60 分及以上为合格。

2. 笔试时间:2019 年 6 月 1 日 (星期六) 上午 9:00-11:00。

3. 笔试地点及要求:详见笔试准考证。应聘人员须携带笔试准考证和有效期内本人二代居民身份证,按照规定的时间到指定考点参加笔试,应聘人员迟到 30 分钟不得入场。笔试为全程封闭考试,考试期间应聘人员不得提前交卷、退场。

4. 成绩公布:笔试成绩在淮安区政府网站公布。

(三) 资格复审

面试人选确定:在应聘同岗位笔试成绩合格的人员中,按笔试成绩从高分到低分顺序及岗位实际招聘人数的 3 倍比例确定拟参加面试人选 (末位成绩并列的应聘人员一同进入)。若拟参加面试人数与岗位实际招聘人数之比不足 3 倍的,笔试成绩合格人员均确定为拟参加面试人选。

进入拟参加面试人选范围内的以及笔试成绩排名较前的应聘人员,须在笔试成绩公布后保持联系方式畅通,以便招聘部门通知资格复审或递补,无法联系者视为自动放弃。

资格复审:由淮安区卫生健康委员会会同淮安区人力资源和社会保障局对拟参加面试人选报考资格进行复审。资格复审时,拟参加面试人选应在规定时间内如实提供符合报考条件的相关材料。以下证明材料均须提供原件及复印件,包括:

1. 全日制普通高校 2019 年应届毕业生须提供:

本人有效期内二代居民身份证、教育部学籍在线验证报告、《毕业生双向选择就业推荐表》及岗位要求的其他相关材料 (已与相关单位签订就业协议的,须提供就业协议书原件和《毕业生双向选择就业推荐表》复印件)。

2. 其他人员须提供:

本人有效期内二代居民身份证、毕业证书、学位证书、教育部学历证书电子注册备案表及岗位要求的其他相关材料。

3. 其他要求:

取得国 (境) 外及港澳台地区学历证书的人员须同时出具教育部留学服务中心的学历认证书。

经审查,对不能按上述要求按时提供有效证件的、资格复审不合格的以及明确表示放弃的拟参加面试人员,取消面试资格,并在应聘同岗位的笔试成绩合格的应聘人员中按笔试成绩从高分到低分顺序依次递补 (末位成绩并列的应聘人员一同进入)。通过资格复审的拟参加面试人数与岗位实际招聘人数之比不足 3 倍的,通过资格复审人员均进入面试环节。

被取消面试资格的应聘人员如对资格复审有异议,可在收到通知后 2 个工作日内向淮安市淮安区卫生健康系统公开招聘工作领导小组陈述申辩。

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<![CDATA[2019 四川巴中市引进人才医疗岗 74 人公告]]> 2019-05-14 16:41:36.0 为大力实施「巴山优才计划」,深入推进人才强市战略,持续引进高层次人才和急需紧缺专业人才助推巴中高质量发展,根据《巴中市公开引进「高精尖缺」专业人才暂行办法》(巴委办〔2017〕7 号) 精神,巴中市计划 2019 年上半年面向全国公开引进人才 598 名。

一、引才计划

(一) 企业引才 271 名。其中:市本级 185 名,巴州区 28 名,南江县 8 名,巴中经开区 50 名。

(二) 事业单位引才 327 名。其中:市级单位 67 名,巴州区 41 名,恩阳区 32 名,南江县 30 名,通江县 107 名,平昌县 50 名。

具体岗位及要求请登录巴中党建网 查询《四川省巴中市 2019 年公开引进人才岗位一览表》。

二、引进对象

(一) 基本条件

1. 具有中华人民共和国国籍;

2. 遵纪守法,品行端正;

3. 身体健康;

4. 具有引进岗位要求的专业知识及工作能力;

5. 符合公告中引进岗位的具体要求和其它要求。

(二) 具体要求

1. 高层次人才:年龄在 45 岁以下具有高级专业技术职务的人员 (简称 A 类); 年龄在 40 岁以下具有全日制普通高等教育硕士、博士研究生学历学位人员 (简称 B 类)。

2. 急需紧缺专业人才:年龄在 35 岁以下具有相应中级专业技术职务且具有全日制普通高等教育大学专科及以上学历人员 (简称 C 类); 省级事业单位公开招聘工作综合管理部门发文明确的紧缺专业技术岗位人员 (简称 D 类); 年龄在 35 岁以下具有全日制普通高等教育大学本科学历学士学位的人员 (简称 G 类)。

留学人员留学期间所学专业未列入国家教育行政部门颁布的学科专业目录,但与招聘专业学习内容 (研究方向) 一致的也可报名。

(三) 年龄计算截止时间

2019 年 5 月 22 日。

三、报名

(一) 报名时间

2019 年 5 月 22 日 10 时至 5 月 31 日 9 时。逾期不再受理。

(二) 报名方式

本次引进人才实行网络报名,不接受现场报名。

(三) 报名资料

1.《四川省巴中市 2019 年公开引进人才报名登记表》请登录四川省人力资源和社会保障厅官网「人事考试」专栏 、巴中党建网  或巴中市人力资源和社会保障局网 下载);

2. 有效身份证件,近期免冠彩色 2 寸证照;

3. 往届毕业生需提供学历证、学位证的原件。2019 年全日制普通高校应届毕业生需提供高校毕业生就业推荐表 (加盖公章) 或学??叩摹秆б党杉跋质当硐种っ鳌?,其中必须明确「无影响如期毕业的违纪违规等情况」。出国留学获得大学本科以上学历学位的毕业生报考需提供国家教育部留学服务中心留学认证原件及学习内容 (研究方向) 一致性佐证材料;

4. 岗位要求的其它证明材料。

相关报名资料扫描成电子资料 (报名登记表提供 Word 文档),打包成压缩文件 (压缩文件名格式为「报考岗位代码+姓名+专业」) 发送至指定邮箱。电子资料须清晰可辨。每人限报一个岗位。未按规定格式报名者资料概不受理。

(四) 有下列情况之一者,不予报名

1. 因犯罪受过刑事处罚的;

2. 曾被开除公职或学籍的;

3. 受党纪政纪处分尚未解除的;

4. 因违法违纪正被调查处理的;

5. 巴中市引进人才辞职不满三年的;

6. 巴中市 (含市级单位、区县及乡镇) 行政事业单位在编在岗人员不得参加本次事业单位公开引进人才。巴中市外在编在岗人员报名,应按干部人事管理权限征得所在组织人事部门同意后,方可报名。

7. 其他不符合报考资格条件的。


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<![CDATA[2019 江苏淮安区卫生健康委员会招聘 86 人]]> 2019-05-14 16:39:12.0 为适应卫生事业发展需要,充实人才队伍、优化人员结构,根据《江苏省事业单位公开招聘人员办法》(苏办发〔2011〕46 号) 和市委组织部、市人力资源和社会保障局《关于进一步做好事业单位公开招聘工作的通知》(淮人社发〔2011〕525 号) 等有关文件规定,经淮安区委、区政府同意,并报淮安市人力资源和社会保障局核准,决定面向社会公开招聘事业单位工作人员 86 名。现中公卫生人才网将报名通知有关事项进行整理。

(一) 报名与资格初审

1. 报名时间

2019 年 5 月 22 日—27 日 (上午 8:30-11:30,下午 14:00-17:30)。

2. 报名地点

淮安区卫生健康委员会 (淮安区梁红玉路 58 号,淮安区公共卫生服务中心) 六楼会议室。

3. 报名要求

报名采用现场报名的方式,应聘人员只能选择一个岗位进行报名,报名必须使用在有效期内的二代居民身份证,报名与考试使用的身份证必须一致。报名时须提供以下材料:

(1)《2019 年淮安区卫生健康委员会公开招聘事业单位工作人员报名表》.

(2) 有效期内的本人二代居民身份证原件和复印件。

(3) 毕业证书、学位证书原件及复印件 (2019 年普通高校应届毕业生提供《毕业生双向选择就业推荐表》原件。已与相关单位签订就业协议的,提供就业协议书原件和《毕业生双向选择就业推荐表》复印件) 和教育部学历证书电子注册备案表 (2019 年普通高校应届毕业生提供教育部学籍在线验证报告。

(4) 岗位要求的相关资格证书原件和复印件。

(5) 取得国 (境) 外及港澳台地区学历或学位证书的人员须同时出具教育部留学服务中心的学历认证书。

(6) 近期同底免冠二寸彩照 4 张。

现场报名确有困难的,可委托他人代为报名。代报名者除提供委托人的报名材料外,须同时提供委托函、本人二代居民身份证原件及复印件。

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<![CDATA[瓦里安在 CMEF 展出业内首个智慧放疗科全流程解决方案]]> 2019-05-14 16:36:27.0 中国上?!?019 年 5 月 14~17 日,以「智能重构未来」为主题的 2019 春季 CMEF 在上海隆重开启,全球放射治疗领导者瓦里安展示了业内首个远程一体化智慧放疗科的全流程解决方案,在现场实景演示了技术赋能的智慧诊室、智慧物理室、智慧治疗室到远程医疗的全流程,解析信息化系统打造的放疗生态圈,旨在全面升级中国放疗行业!

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「健康中国 2030」规划纲要明确提出将总体癌症 5 年生存率提高 15%。作为癌症治疗的三大手段之一,放疗在中国可及性目前仅 24%,亟需缩小与世卫组织建议标准 50% 之间的距离;且只有 24.3% 的国内放疗单位有能力开展 IGRT 图像引导的精准治疗*,90% 的肿瘤患者集中在三甲医院接受放射治疗,我国需全面提升基层放疗单位的技术能力才能实现「大病不出县」, 让基层患者在家门口接受精准、个体化治疗。

面临着资源严重不足且分布不平衡、专业人才严重不足、基层水平参差不齐等诸多挑战,瓦里安为中国放疗发展量身打造了智云 4.0 平台,涵盖了放射治疗的全流程,通过整合、重建科室网络资源建立智慧放疗科,将放射治疗所涉及的各种设备、数据、网络及软件系统统一管理,为医院提供了放射治疗云平台整体解决方案。

创新的瓦里安智慧诊室全面信息化率先引入人脸识别的应用,可以快速准确分诊患者,大幅改善就诊秩序,提高医院的接诊能力。更重要的是将传统医学提供的「碎片化」知识信息「系统化」,从而以更全面的可视化整体数据来帮助提高临床诊断和治疗决策的效率,并让多学科诊疗(MDT)得以实现。

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在大数据、云技术驱动的智慧治疗室,瓦里安最新一代 Halcyon 智慧放疗平台具有高度整合、高度自动化、高度智能化的优势,是全球率先实现百分之百图像引导的医用直线加速器,可帮助放疗单位直接升级到「智慧精准放疗」水平。以 RapidPlan 人工智能技术赋能的智慧物理室,运用放疗大数据、数学预测模型、机器学习等技术,极大提升了放疗计划质量、保障一致性、提高临床工作效率,并可在医联体内「共享」专家经验。

「在七十年发展历程中,瓦里安不断推动现代放射肿瘤学的持续进步,」 瓦里安全球副总裁兼大中华区总裁张晓博士表示,「我们希望运用最新智能技术帮助中国放疗行业弯道追车,以全流程解决方案支持中国发展放疗专科医联体,强三甲固基层,才能切实全面升级中国放疗行业,为未来大健康时代的到来保驾护航?!?/p>


*2017 年中国大陆放疗基本情况调查研究

关于瓦里安

瓦里安是研发和提供癌症治疗解决方案的全球领导企业,致力于创建一个无惧癌症的世界。瓦里安总部位于加利福尼亚州帕罗奥图市,在全球各地拥有约 7000 名员工。 

瓦里安植根中国市场已有三十载,2007 年在北京经济技术开发区建立中国工厂及大中华区总部,设立了公司在北美地区以外唯一的直线加速器生产基地。2016 年,瓦里安被评为「北京生物医药产业跨越发展工程(G20 工程)-行业领军企业」。更多信息,请访问:https://www.varian.com/zh-hans

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<![CDATA[小龙虾,真的是舌尖安慰剂,人间心理专家!]]> 2019-05-14 16:25:01.0 作者


没有多少食物,能比小龙虾更能满足人类需求。

图片来源:网络

当年的入侵物种、水沟里的混世小霸王,已经被咱中华儿女吃成了人间小可爱。

 

仅仅 2017 年,小龙虾在中国的全社会经济总产值约 2685 亿元,比 2016 年增长了 83.15%!

 

庞大市场背后,就是庞大的人类需求。你们知道吗……



小龙虾几乎完美匹配了

「马斯洛需求金字塔」

马斯洛需求金字塔,由美国心理学大佬马斯洛提出,把人类的需求由低级向高级共分 5 层呈现。


马斯洛需求金字塔  图片来源:自己做的

要实现这里的顶层需求,可不容易。但是咱们了不起的小龙虾,每一条都能满足。



吃得爽

满足第一层「生理需求」

人类对食物的生理需求,是最基本原始的需求。

 

你看小龙虾,穿壳有型,脱壳有肉,妥妥的「人间尤物」「夜宵维密」,看着就满满的食欲(手机屏幕怎么湿了.jpg)。

 

口味选择,还完全不重样!

 

麻辣、油焖、蒜蓉、十三香、冰镇、清蒸、白兰地、榴芒……没有做不到,只有想不到。

 

图片来源:网络


而且小龙虾低脂高蛋白,脂肪含量远低于瘦猪肉。

比比看就知道,纯瘦的猪肉脂肪含量为 6.2%,可小龙虾却只有 0.35% 到 1.18% 左右。

 

不过,过敏体质或者有高尿酸血症、处于痛风急性发作期的朋友,就遗憾不能大饱口福啦。



吃得放心

满足第二层「安全需求」

虽然总有刁民想害小龙虾,说它这个不安全那个不卫生,但是——

图片来源:网络


只要小龙虾是正规来源、彻底煮熟的,就是妥妥的安全的。

 

小龙虾长在臭水沟,很脏很多寄生虫?


不存在的。正规渠道的小龙虾,现在都靠人工养殖,没大家想得那么「污」。要说寄生虫,只要煮熟就能杀干净。

 

图片来源:网络

虾头富含重金属对身体有害?


太夸张了。虾头确实相对虾身来说容易富集重金属,但是抛开剂量谈毒性,都是耍流氓。咱们一年吃小龙虾的次数和量,远远达不到有害的地步。当然,平时吃小龙虾,还是建议主要吃虾肉,更稳妥。

 

吃多了容易横纹肌溶解?


并不会。专业医生们早就表示了,还没有任何明确证据能够证明它们之间有关联。

 

接下来,看看小龙虾如何满足你的高阶需求!



吃得嗨

满足第三层「社交需求」

确认过眼神,是一起剥小龙虾的人

图片来源:网络

 

作为社交担当,它为朋友、同事提供友好往来机会,帮助每一个个体寻找及建立和谐温馨的人际关系,开展有组织、有预谋的小龙虾抢食争霸赛。

 

还顺带把到场人员的「重度手机癌」给治了——手机只会在你开吃前先「吃」一顿。接下来 2 个小时,它就在桌边孤单寂寞冷啦。

 

扯扯八卦,吹吹彩虹屁,去他的房贷,去他的 KPI……妥妥避免聚餐冷场尴尬,聊到嗨了就是:


老板,再来一份小龙虾!



吃起来无高低贵贱之分

满足第四层「尊重需求」

小龙虾是一种什么存在?上得了五星级,下得了大排档,进可高大上,退可接地气。


在大家手油、嘴油,精致形象抛脑后时,没有身份高低之分,只剩一种角色——吃货,人人平等,互相尊重。


如果你剥壳技术又快又稳,还有可能成为全场焦点,受到「剥壳小白」的敬重膜拜,倍有面子。

图片来源:网络

 

更加升级的体验还在后头……


吃得有成就感

满足最高层级「自我实现需求」

自我满足,自我存在,价值认同,小龙虾统统都能满足你。

加班累成狗、和对象吵架或者心情很丧很空虚的时候,没有什么是一顿小龙虾不能解决的,如果有,那就再来一顿。

 

既能犒劳自己的胃,又能抚慰自己的心,扫除内心的空虚和不愉快,真的是舌尖上最好的安慰剂了!

 

而且,小龙虾颜艺俱佳,轻轻松松就能制霸朋友圈,刷一波存在感。特别是深夜发吃放毒,点赞评论绝对有保障。


图片来源:深夜朋友圈

这下看明白了吧,为什么咱们对小龙虾爱得深沉?

 

钱不止花在「吃」上,还击中很多隐形价值。它太能洞察咱的生理需求和心理需求了,让人欲罢不能——堪称人间虾界心理学家。

 

小龙女远在天边,小龙虾触手可及。钱包问题绝对不会是阻碍。毛爷爷说过——有条件要上,没有条件创造条件也要上!


今晚,

安排一顿小龙虾吗?

本文科学性经由 中国首批注册营养师 营养与食品卫生硕士 谷传玲 审核


—— 参考资料 ——

[1]《中国居民膳食指南(2016)》

[2] United States Department of Agriculture Agricultural Research Service - USDA Branded Food Products Database:https://ndb.nal.usda.gov/ndb/foods/show/45186487?fgcd=&manu=&format=&count=&max=25&offset=0&sort=default&order=asc&qlookup=crawfish&ds=&qt=&qp=&qa=&qn=&q=&ing=

[3]《中国小龙虾产业发展报告(2018)》

[4] 胡盼盼,任晓虎,何玲,吴德生,刘建军.  中国小龙虾相关哈夫病的研究进展[J]. 中国食品卫生杂志. 2018(01):113-119

[5] 宗雯琦, 甄世祺, 袁宝君,等. 2012~2014年江苏省小龙虾相关横纹肌溶解综合征流行病学调查分析[J]. 食品安全质量检测学报, 2015(10):4258-4261.

[6] 张萌, 朱春潮, 汪雁,等. 克氏原螯虾重金属富集的研究进展[J]. 南昌大学学报(医学版), 2016, 56(2):80-87.

[7] 韩丽岚, 徐荣靖. 南京“小龙虾事件”调查处理分析[J]. 中国卫生监督杂志, 2012, 19(1):75-78.

[8] Soedarini B, van Gestel C A, van Straalen N M, et al. Interactions between accumulated copper, bacterial community structure and histamine levels in crayfish meat during storage[J]. Journal of the Science of Food & Agriculture, 2014, 94(10):2023.

[9] Maslow, A.H. (1943). A theory of human motivation. Psychological Review 50 (4) 370–96.

[10] Cianci, R.; Gambrel, P. A. Maslow's hierarchy of needs: Does it apply in a collectivist culture. Journal of Applied Management and Entrepreneurship. 2003, 8 (2): 143–161.


封面图来源:123rf.com.cn 正版图片库

责编:猴

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<![CDATA[2019CXO·第七届未来产业峰会 丨医疗大航海时代,再出发!]]> 2019-05-14 16:13:59.0 image1.png

主办方:科众集团·科众公关顾问

会议日期:2019 年 5 月 23 日 13 : 00 – 17 : 30

会议地点:上海市黄浦区世界贸易大厦 6 楼

会议规模:50 人+

参会嘉宾:医疗产业 CEO、CFO 等决策者、相关领域专家学者、投资人等

参会详询:Alice Yao     180-1916-7331


2018 年是中国医疗产业进程中令人难忘的一年,中国医药及生物技术领域在资本市场、产业政策、科研技术的多重因素推动下正处于从 1.0 向 2.0 时代快速进化的过程中。

中国医疗行业的版图被「大航?!沟挠抡呙侵毓?,大航海时代的勇气与运气让位于内核与进化。一方面企业自发迭代、重组焕新,另一方面抱团取暖、审视价值。资本退潮后,市场回归它「丛林」的模样——进化求生,万物自强。


航海版图


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资本层面:

医疗新经济领域的私募交易规模前所未有地突破了 90 亿美元「天际」, 三起重大并购事件引人瞩目:蓝帆以近 60 亿人民币的价格收购柏盛国际、微创以 1.9 亿美金的价格收购 Sullivan、远大医药和合作伙伴鼎晖投资以 14 亿美元的价格收购澳洲肝癌治疗器械生产商 Vertex Medical,都彰显了中国企业走向国际市场的决心。


监管层面:

2018 年医药行业政策出台密度空前,医保局成立伊始就坚定贯彻带量采购,曾经「抢仿」成功就能躺赢的局面一去不复返。罕见病领域新政频出:国家第一批罕见病目录发布,数十种境外已上市罕见病药物,免临床直接提出上市申请,首批罕见病药品按 3% 征增值税等。这些新政都促进了国内医药及生物科技公司重新思考,在剧烈变化的外部环境下,企业应该采取何种策略才能最终成功。


科研技术层面:

利用先进的物联网技术,智慧医疗可实现医疗机构、医务人员、医疗设备与患者之间的互动,并逐步达到信息化,医疗产业将走向真正意义上的智能化。

资本市场、政策、科学技术一起推动着中国医药及生物技术企业在进化的过程中不断探索。创造过辉煌成绩的医疗板块以极大的热情拥抱创新,希望保持一直以来的领先性。

科众公关诚邀您参加「2019CXO·第七届未来产业峰会 ——「医疗大航海时代,再出发」。与医疗航海大时代下的企业掌舵者思维碰撞,共寻医疗产业版图重建时代,从业者的「航海指南针」。



2019 · CXO 未来产业峰会 —医疗大航海时代,再出发

Age of Medical Industry Discovery , Start Again!

航 海 路 线

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出类拔萃的演讲嘉宾


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梁嘉声 

德达医疗 CFO

梁嘉声先生现任德达医疗集团首席财务官(CFO), 毕业于上海交通大学国际金融专业,毕业后自 1999 年加入有黄埔军校美誉之称世界 500 强企业 GE, 从专业的财务人员成长为 GE 医疗中国区财务总监。之后又先后在尼尔森、eBay/PayPal 及万达等不同行业的世界 500 强企业服务,也正是基于对这些多元化产业的深刻理解以及在中国与美国长期管理工作经验所带来的国际化视野,奠定了梁嘉声先生作为一名财务方面的专业人士对于企业所赋予的非同寻常的财务战略思维。从企业战略出发,对企业财务和非财务信息进行有机结合,为提高公司价值和未来发展建立了全面高效的管理机制。 


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陈阳

111 集团 CFO

陈阳先生现任 111 集团首席财务官(CFO),上海财经大学学士、华盛顿大学奥林商学院(Olin School of Business)EMBA。加盟 111 集团之前,曾于 2013 年 4 月至 2019 年 2 月之间担任爱康集团首席财务官,此前则曾担任金宝汤亚洲有限公司(Campbell Soup Asia Limited)和李锦记酱料集团(Lee Kum Kee Sauce Group)的财务和战略副总裁。另外,他还曾在多美滋中国(Dumex)、百事可乐大中华区和惠氏中国(Wyeth China)担任过多个高级财务职务。


会议议程

13:30 - 14:00

「风起」互联网医药创新

演讲嘉宾:111 集团 CFO  陈阳

14:00 - 14:25

「云涌」医疗企业如何在政府园区大展宏图?

演讲嘉宾:临港奉贤园区总监   宋丹丹

14:25 - 14:50

「暗礁」合规问题频现, 医疗企业如何规避财务风险?

演讲嘉宾:SAP Concur    中国区行业专家

14:50 - 15:20

「踏浪」

医疗行业增值税改革新政深度解读和增值税管理

演讲嘉宾:PwC 税务总监 Michela Chen

15:45 - 16:15

「远瞻」医院管理模式的创新

演讲嘉宾:德达医疗 CFO 梁嘉声

16:15 - 16:45

「新蓝?!乖谙咭搅破教?,一站式健康交付

演讲嘉宾:美国心脏协会会员      彭章平博士

16:45 - 17:25

「圆桌论坛」由《Bad Blood 》引发的蝴蝶效应,瞭望医疗行业新趋势


【新环境】医疗「再启动」

演讲嘉宾:德达医疗 CFO 梁嘉声、111 集团 CFO 陈阳、PWC 总监


【新政策】医疗企业如何规避财务陷阱,助力企业合规及成本管控

演讲嘉宾:SAP Concur  中国区行业专家 


【新技术】医疗行业新生代的流量玩家

演讲嘉宾:智美颜和 CMO 代薇、美国心脏协会会员 彭章平博士


【圆桌论坛】由《Bad Blood》 引发的蝴蝶效应



瞭望 · 2019 中国医疗产业

生态位决定行业话语权,抢先成功上市、具有充足研发和资金储备、甚至二者兼备的生物医药企业,将在国际合作交易中占据有利地位,扩大行业优势。而「licence-in」等模式创新领域新增投资空间被压缩。

估值体系重构,此前高位融资的企业将面临融资困难。这或许是管理层与现有股东沟通突破反稀释屏障,回归理性估值,以期长远发展的良机。而抓住「带量采购」的行业洗牌机遇,选择以合理价格战略出售,或许是帮助股东解套的另一出路。

资金供给有限的生态环境下,2018 年百舸争流的局面难以重现,成长期企业为争夺融资机会将越来越集中于若干细分领域,同质化再现,「纳什均衡」难以打破。

随着主流机构投资组合布局基本完成,专业程度提高,投资颗粒度越来越细。愈是同质化,对与众不同的需求就愈强烈,独特的早期创业企业或成为医疗投资领域「新宠」,但因为科技认知壁垒及高风险特征,这注定仍是为数不多专业玩家的领地,若能稳健发展,极有可能走出引领中国医疗崛起的新领袖。


「12-18 个月风口切换,36 个月企业迭代」,中国医疗投资市场的周期规律似乎已经初现端倪。

时光斗转星移,科众公关希望能凭借每一次行业峰会,帮助身处医疗蓝海的从业者们理清变局的逻辑、勾勒机遇的风向。


更多详情,请咨询:Alice Yao     180-1916-7331


历届与会企业


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支持机构   


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<![CDATA[唐北沙教授|中南大学湘雅医院副院长]]> 2019-05-14 16:01:24.0 图片1.png

唐北沙教授|中南大学湘雅医院副院长

兼任中国医学遗传学国家重点实验室学术委员会委员、神经系统重大疾病教育部重点实验室学术委员会委员、中南大学神经变性疾病研究中心主任、中国医师协会神经病学专业委员会常委、中国药理学会药物基因组学专业委员会常委、中华医学会神经病学分会委员会委员、中华医学会医学遗传学专业委员会委员、中国神经科学学会常务理事、卫生部脑卒中筛查与防治工程基地医院专家委员会副主任委员、湖南省医学会神经病学专业委员会候任主委、湖南省脑卒中质量控制委员会主任委员、湖南省保健委员会专家核心专家、中华神经科杂志编委、中华医学遗传学杂志编委、中华医学杂志(英文版)编委。

在国内率先开展了中国人脊髓小脑性共济失调、腓骨肌萎缩症、痉挛性截瘫、家族性帕金森病、家族性老年性痴呆、遗传性癫痫等神经变性疾病和遗传病的致病基因诊断和分子分型,建立了 30 余种神经变性疾病和遗传病基因诊断和分子分型的技术平台,完成了 5000 余例神经变性疾病与遗传病家系的基因诊断和突变分析,发现了 60 余种世界首报、新的致病突变。



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<![CDATA[王涛教授|华中科技大学同济医学院附属协和医院主任医师]]> 2019-05-14 16:01:18.0 图片2.png

王涛教授|华中科技大学同济医学院附属协和医院主任医师

国际运动障碍协会会员、中国睡眠研究会理事,中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会副主任委员、西部精神医学协会睡眠健康专委会副主任委员、中国医师协会神经内科分会帕金森病与运动障碍专业委员会委员、中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组秘书。

Scientific Reports,PLoS ONE 等 SCI 期刊同行评审专家。主持国家自然科学基金项目 5 项,发表论文 100 余篇,其中 SCI 论文 40 余篇。临床特长及研究方向:帕金森病、睡眠障碍。


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<![CDATA[陈玲教授|中山大学附属第一医院神经科主任医师]]> 2019-05-14 16:01:13.0 图片3.png

陈玲教授|中山大学附属第一医院神经科主任医师

医疗特长:

帕金森病的诊断及鉴别诊断、帕金森病的药物调整、帕金森病脑深部电刺激(DBS)的术前评估及术后程控 。

研究方向:

用影像检查进行帕金森病的早期诊断、病情监测及治疗效果的评估;脑深部电刺激(DBS)治疗帕金森病的机制研究;帕金森病DBS术后的药物调整及程控规律的研究。


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<![CDATA[薛峥教授|华中科技大学同济医学院附属同济医院教研室医疗副主任]]> 2019-05-14 16:01:08.0 图片4.png

薛峥教授|华中科技大学同济医学院附属同济医院教研室医疗副主任

教研室医疗副主任。医学博士,硕士生导师,8 年制教学优秀教师。从事神经病学临床近 20 年,经验丰富、对疾病的诊治精准、规范,主要擅长帕金森病、脑血管疾病、神经重症患者的抢救和治疗,擅长头痛,头昏,眩晕和神经症等常见疾病的诊治。曾赴美国加州大学旧金山分校脑血管疾病研究中心研修 2 年,开展了大量帕金森病的临床研究,建立了帕金森病资料库,主持国家自然科学基金项 1 项,湖北省自然基金 1 项,作为主要课题组成员参与国家自然基金 4 项,在国际权威期刊(stroke)等国际重要专科学术刊物发表学术论著 3 篇,国内权威核心期刊发表学术论文 30 余篇。 

社会任职:武汉市帕金森学组副组长,中华医学会神经病学专业委员会帕金森病学组委员,中华医学会急诊医学专业委员会脑血管病学组委员,武汉市医学会第三届医疗鉴定专家。

专业职称:主任医师,教授


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<![CDATA[叶民教授|南京医科大学附属明基医院 副主任医师]]> 2019-05-14 16:01:04.0 图片5.png

叶民教授|南京医科大学附属明基医院 副主任医师

主治项目:

1)帕金森病诊断及治疗;

2)痴呆的诊断及治疗;

3)中枢神经系统感染诊断及治疗;

4)脑血管病的诊治。

专长:

帕金森病的诊断及治疗,痴呆的诊断及治疗


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<![CDATA[田金洲教授|北京中医药大学东直门神经内科(脑病科)主任医生]]> 2019-05-14 16:00:59.0 图片6.png

田金洲教授|北京中医药大学东直门神经内科(脑病科)主任医生

毕业于北京中医药大学,博士学位,担任副院长。1996 年出国留学,师从英国皇家科学院院士 David Mann 教授,获 The University of Manchester 临床神经科学理学博士学位;师从英国皇家内科医师学院院士 Gordon Wilcock 教授,完成 Bristol University 神经心理学博士后研究。于 2005 年 3 月因入选清华大学百人计划特聘教授而回国,是我院唯一获得中西医两个博士学位的医学专家。现任北京中医药大学东直门医院副院长,北京中医药大学神经病学中心主任、教授、主任医师、博士生导师,长江学者奖励计划特聘教授,高等学校 (神经变性病) 学科创新引智基地负责人。

国务院表彰的「有突出贡献」的政府津贴专家、国家教育部「长江学者奖励计划」特聘教授、国家人事部「百千万人才工程」国家级人才、中国青年联合会和中华中医学会联合授予「百名杰出青年中医」称号,2003 年、2008 年、2011 年分获多项市部级科技进步一等奖等。

中华中医药学会脑病分会副主任委员、中国医师协会中西医结合医师分会神经病学专家委员会副主任委员、中国中西医结合学会神经科专业委员会委员、中国阿尔茨海默病协会常务委员、中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组委员等学术职务。


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<![CDATA[秦斌教授|北京医院神经内科主任医师]]> 2019-05-14 16:00:54.0 图片7.png

秦斌教授|北京医院神经内科主任医师

35 年从医经验,博士学位。现为卫生部北京医院神经内科主任医师, 知名专家,北京大学附属医学院教授,硕士生导师。

现任北京市神经内科高级职称评选委员会委员、中华医学会老年医学分会神经病学组成员和聘任教授,中华神经科杂志,中华老年医学杂志和中华医学杂志英文版审稿专家,国家自然科学基金,北京市自然科学基金,黑龙江省和浙江省自然科学基金评审专家,世界帕金森病及运动障碍疾病学会成员,北京市帕金森病及运动障碍疾病学会成员,北京市东城区政协常委委员。


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<![CDATA[邢岩教授|中国医科大学航空总医院神经内科主任]]> 2019-05-14 16:00:49.0 图片8.png

邢岩教授|中国医科大学航空总医院神经内科主任

中国协和医科大学神经病学博士,现任航空总医院神经内科主任、主任医师、副教授、硕士生导师,兼任内科党总支书记及神经病学教研室主任、神经医学中心副主任。

从事神经内科临床工作二十余年,北京协和医院博士期间师从于全国著名的神经病学及神经电生理专家崔丽英教授,在神经系统变性病、神经肌肉病诊疗及肌电图的分析评定方面积累了较丰富的经验。2015 年 8~10 月曾获中国微循环学会神经变性病专业委员会选拔推荐赴美国康奈尔大学医学院认知障碍中心和纽约偏头痛诊治中心访问学习。


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<![CDATA[治疗慢阻肺,别忘了这种常见并发症]]> 2019-05-14 14:05:01.0 慢阻肺是一种常见的呼吸系统疾病,我国患病人数已将近一亿。在临床实践中,诊治慢阻肺的方案日趋成熟,但是对于肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)这一常见并发症,临床医师的认知和重视程度都存在着严重不足。

在上个月的第十六届中青年呼吸学者论坛上,北京大学第三医院的陈亚红教授就「慢阻肺合并重度肺动脉高压的治疗」进行了介绍。

一、 肺动脉高压的定义及流行病学特征

PH 的一般定义:

肺动脉高压的定义想必大家都很熟悉,是指在海平面、静息状态下,右心漂浮导管所测的平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure,mPAP)大于 25 mmHg 或运动状态下 mPAP 大于 30 mmHg。

PH 具有进展性,贯穿于慢阻肺的进展过程,可导致运动能力下降、右心衰竭,与慢阻肺患者住院率、急性加重、死亡率显著相关。

PH 合并慢阻肺的流行病学特征:

肺动脉高压为慢阻肺最常见的并发症之一:根据目前的研究,慢阻肺患者中 PH 发病率在 30%~70%。之所以存在这样的跨度,与不同研究中纳入的慢阻肺人群(严重程度、亚型分类等)、诊断手段和诊断标准不同有关。

有研究指出,GOLD 分级不同,PH 的发病率也不同:2 级 5-7%%;3 级为 25%-27%;4 级为 22-53%。同时,患者的肺动脉压,也会按照每年 0.39-0.65 mmHg 的速度增长。

重度 PH 的定义:

我们临床上接触的比较多的都是慢阻肺合并轻中度 PH,那么什么是重度 PH 呢?这里有一个标准,结合了近年国际上的一些权威指南:重度 PH: mPAP ≥ 35 mmHg 或者 mPAP ≥ 25 mmHg 和心脏指数(CI)<2.0 L/min/m2。

慢阻肺与 PH 严重程度的关联:

有文献指出,PH 严重程度与气流受限和气体交换的严重程度有关,3%-5% GOLD IV 的患者有重度 PH。此外,我们发现肺动脉高压的发生率在稳定期慢阻肺患者中仅 1%-3%,而在急性加重期慢阻肺患者约 13.7%。重度 PH 的致残率和致死率极高,其 3 年生存率仅约 33%。

当然也有肺功能受损情况跟 PH 的严重程度不匹配的时候。这时我们就要思考,这个患者的 PH 是单纯由慢阻肺引起,还是因为其他原因??赡艿贾?PH 的原因有很多,我们主要还是考虑左心疾病、肺部疾病和(或)低氧引发的情况。

二、慢阻肺合并肺动脉高压的发病机制

传统观点认为,吸烟引起气道病变和肺实质病变,最终影响到肺血管。现在我们已经认识到,很多吸烟患者即使没有达到慢阻肺的标准,肺血管的结构与功能已经发生了改变。此外还有空气污染等因素。

慢性阻塞性肺病患者肺血管系统中的一系列生物学、结构和功能变化共同引起的 PH。慢阻肺合并 PH 的潜在的病理机制包括:(i)血管张力增加,(ii)血管壁重塑导致的动脉狭窄,(iii)肺血管横截面积减少,(iv)血栓形成和(v)血液高粘度。这些不同的机制可能会在同一个患者身上发生一致,并决定 PH 严重性。

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慢阻肺合并PH发生的相关机制

三、筛查及诊断

PH 诊断流程:

诊断 PH,首先是疑诊。常规使用的无创检查就是超声心动图,此外还可以通过胸片、心电图等看看患者有没有右心负荷增加的表现。临床问诊、危险因素排查也是很重要的。

然后就是对疑诊病例进行确诊检查,右心漂浮导管是诊断 PH 的金标准,必要时可使用肺血管造影和核素 V/Q 扫描。

接下来则是求因,要搞清楚是什么原因导致的 PH。

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PH诊断流程图

慢阻肺合并 PH 的筛查诊断方法:

上文有提到,随着肺功能越差,肺动脉高压也就越严重。但其实重度肺动脉高压的比例还是不高的,所以我们需要一些新的办法作为筛查手段。

在慢阻肺合并 PH 患者中,心肺运动试验(cardio-pulmonary exercise testing,CPET)可用于评估肺血管疾病对呼吸困难和活动受限的影响,判断患者活动受限的主要原因。

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右心漂浮导管、超声心动图、CT/MRI 肺血管造影优缺点比较。

超声心动图可作为 PH 筛查诊断的一线手段,具有经济、无创的优点,能够评价左右心室、肺动脉、下腔静脉和右心房的情况。

我们可以通过三尖瓣反流峰值速率的快慢以及有无其他肺动脉高压超声心动图表现对肺动脉高压的可能性进行分级:

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慢阻肺合并重度 PH 的筛查诊断:

当慢阻肺患者出现恶化的临床症状、体征、实验室检查和诊断(如进行性呼吸困难、活动耐量减低、右心衰竭、血气分析中严重低氧血症和高碳酸血症、DLCO 显著减低),不能用慢阻肺患者目前的肺功能阻塞性通气异常程度、吸烟包年量或胸部 CT 扫描肺实质破坏程度来解释时,应考虑进一步筛查重度 PH。

筛查的主要方式就是右心漂浮导管(RHC)。但是这毕竟是有创检查,不建议作为常规的筛查手段,一般需满足以下条件之一:

1)需外科治疗(肺移植,肺容积下降等)患者进一步诊断和排除诊断;
2)可疑 PAH 或 CTEPH;
3)出现右心衰竭;
4)通过超声心动图检查高度怀疑为 PH,考虑需进一步的治疗或研究。

鉴别诊断:

慢阻肺确实会造成肺动脉高压,但有些合并症比如肺栓塞也会造成与慢阻肺分级不相匹配的肺动脉高压。那么我们就需要结合临床症状、血气分析以及进一步的肺动脉造影来判断是否存在肺栓塞的可能性。当然肺栓塞也包括急性肺栓塞和慢性的血栓型肺动脉高压。

还有一些体型庞大的慢阻肺患者,存在日间的低氧血症和高碳酸血症,可能是有睡眠疾病和慢阻肺的重叠。那么我们需要做一个睡眠监测看看有没有睡眠低通气或睡眠呼吸暂停。

四、 慢阻肺合并重度肺动脉高压的治疗

慢阻肺的常规治疗大家都很清楚了,包括:吸入支气管扩张剂、吸入激素、氧疗、无创通气/有创通气、肺康复等。

研究表明重度 PH 对慢阻肺的肺移植后生存率产生不利影响,因此不推荐肺移植治疗。

慢阻肺的长期治疗管理方案,可以参照 GOLD2019 的这几张图表。

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慢阻肺合并轻中度肺动脉高压,经过抗感染和支持治疗后肺动脉压力是会下降的。但是慢阻肺合并重度 PH 的治疗就没有这么简单了。

一般性治疗:

长期氧疗:使用静息、睡眠、运动相关的低氧血症的慢阻肺患者,可部分减少慢阻肺相关的 PH 进展,但很少慢阻肺患者的 PAP 可恢复到正常值,并且肺血管结构异常也无法改善;

利尿剂:醛固酮拮抗剂,如螺内酯,可用于没有肺心病禁忌症或右心衰竭的患者;

抗凝剂:没有研究明确支持使用;

钙通道阻滞剂:可能对低 CI 或严重右心衰患者有害(地高辛谨慎用于右心衰患者);

急性严重右心衰竭的最佳治疗方法尚不清楚,也尚未得到严格的研究,目前与治疗 1 类 PAH 的急性右心衰竭相同的原则。

特异性药物治疗:

已发表的有针对慢阻肺合并 PH 的药物治疗研究很少,到目前为止,没有来自随机对照试验的证据表明药物能改善 COPD 合并 PH 患者的症状或结局。

特异性血管扩张剂在慢阻肺合并肺动脉高压中的治疗仍然具有争议,这是因为血管扩张剂会进一步影响气体交换,加重缺氧。根据 2015 年 ESC/ERS 指南指南,慢阻肺合并轻-中度肺动脉高压患者不推荐给予血管扩张剂治疗,但对于合并重度肺动脉高压者,症状较重则需要给予特异性治疗。虽然目前支持这一观点的相关研究仍不足。

使用血管扩张剂治疗慢阻肺合并肺动脉高压,目前主要研究药物有:

  • 内皮素受体拮抗剂-波生坦;

  • 磷酸二酯酶 5 抑制剂-西地那非或他达那非;

  • 前列环素;

  • 可溶性鸟苷酸环化酶抑制剂-利奥西呱;

  • 或联合治疗;

但是目前已有的证据均基于小样本研究。

除了血管扩张剂,还有他丁类药物。最新的一项荟萃分析显示:他汀类药物治疗与增加运动耐力和降低肺动脉压力有关,但在死亡率、停药和不良事件发生率方面与对照组无明显差异。

所以目前尚无治疗慢阻肺相关 PH 的最佳药物。未来治疗 PH 的理想药物应在不影响 V/Q 比值或者改善 V/Q 基础上,预防或逆转肺血管重塑, 并且能够与慢阻肺基础治疗药物联合应用。

五、 总结:

  1. 慢阻肺合并 PH 在临床上很常见,重度虽然发病率低,但致死率和致残率极高;

  2. 相关病理生理机制仍在探索;

  3. 超声心动图常用于筛查和诊断 PH,但可能导致误诊和漏诊;

  4. 慢阻肺合并重度 PH 患者推荐长期氧疗和选择性给予特异性药物治疗;

  5. 目前已有多种药物能够改善慢阻肺合并重度 PH 的运动耐力、生活质量和生存率等,但部分药物可能导致气体交换恶化;

  6. 迄今为止没有来自大样本的 RCT 研究表明特异性药物可以改善慢阻肺相关 PH 的症状和结局;

  7. 亟需针对慢阻肺相关重度 PH 患者的长期的随机对照试验,以明确药物治疗的作用和必要性。

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<![CDATA[5.12 郭树忠教授团队爱耳接力行 武汉站正式启航!]]> 2019-05-14 14:01:47.0 今年的 5.12,真的是身兼数职,又是护士节、又是母亲节!

对于联合丽格第一医院来说,也很重要,郭树忠院长小耳团队爱耳公益接力行武汉站正式起航!

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爱耳接力,以爱之名

应广大湖北患者及家属呼吁,2019 年 5 月 12 日,在丽格慈善基金会的资助下,郭树忠教授团队爱耳接力行——武汉站正式启航!此次活动中郭树忠教授将免费接诊所有前来问诊的小耳患儿,并为患儿亲属提供公益讲座,丽格慈善基金会也会现场为贫困家庭开通贫困资助申请绿色通道。

一大早,急着见到郭教授的小耳患者的爸爸妈妈们都早早来到活动现场,满怀着期待等待义诊的开始。

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由丽格慈善基金会主办的义诊活动,是完完全全的公益活动,郭教授依旧是用大爱之心,为患儿和家长解忧,因为郭教授的细心和耐心的诊疗,让这些患儿的家长放下了焦虑,虽然没有什么经济效益,却更体现出了医者仁心的初心。

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关于小耳畸形

先天性小耳畸形是个散发疾病,发病率比较低,很多小耳畸形患儿父母在生出耳朵发育缺陷的孩子后,很难在当地医生那里获得足够的关于这个疾病治疗的相关知识,因为没法了解该疾病诊疗的全部信息,因此很焦虑。

因为这个疾病少发,周围患这种疾病的人很少,也就很难找到一个和自己情况相似的患者进行信息交流。而网上的信息常常很混乱,让人真假难辨。

因为缺乏足够的关于小耳畸形诊疗的科学信息,小耳畸形患儿的父母常常处于焦虑之中,而解决他们焦虑最好办法就是向他们全面、客观和科学的介绍该疾病诊疗的科学知识,当他们了解了事实的真相后,焦虑就会消除。

郭教授说,他一个人做科普工作不一定能够做到很全面,所以郭教授一直鼓励患儿家长多找几个耳整形专家和耳功能重建专家进行咨询,唯有如此,才可以获得最客观科学的知识和信息,待孩子长到合适的年龄后,选择最适合自己孩子的治疗方法,也就能彻底摆脱对孩子的愧疚心理,如果选择错误,势必会加重父母的愧疚感。

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5.12 义诊,就是要让妈妈们微笑

郭教授认为小耳畸形的治疗不仅仅关乎孩子们的耳朵,也关乎爸爸妈妈们的心理健康。一个孩子疾病的治疗效果好坏关乎一家人的幸福,所以,每一个在这个领域工作的医生都需要不忘初心,坚守医德,不负重托。

今天,对于小耳患者的妈妈们来说,这个母亲节,得到的是孩子小耳重生的希望,同时也是给了妈妈们一次重生的机会!所以这个母亲节,相当有意义!


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<![CDATA[治疗肺炎,头孢联用阿奇霉素是否可行?]]> 2019-05-14 14:00:01.0 640.jpeg
图中所指「指南」包括《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)》、《抗菌药物临床应用指南原则(2015 版)》等。

传统观点怎么看?

阿奇霉素大环内酯类抗菌药物,是快速抑菌剂,能迅速阻断细菌蛋白质的合成, 致细菌生长处于静止状态细菌合成细胞壁的过程停止。

头孢菌素β-内酰胺类繁殖期杀菌药,作用原理是影响细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。

传统观点认为,这两类药物具有拮抗作用,是故不能联合使用。

第 9 版药理学表示:繁殖期杀菌药和快速抑菌剂联合应用时,由于快速抑菌药迅速抑制蛋白质合成而使细菌处于静止状态,造成繁殖期杀菌药抗菌活性减弱的拮抗作用。

指南和临床实践给出了相反答案

然而,众多临床经验和研究表明,两药联用在治疗许多感染性疾病时疗效良好。

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)》、《抗菌药物临床应用指南原则(2015 版)》等也都有推荐β-内酰胺类与大环内酯类联用,将其列为有初始疾病、老年或住院的 CAP 患者的初始经验性抗感染的选择之一。 

是何原因?

理论上起拮抗作用的β-内酰胺类与大环内酯类,为什么可以联用呢?呼呼总结了众多丁香园站友们的观点,大概有这么几条原因:

  1. 抗菌药物联合使用所产生的效果受如患者病理生理状况、细菌种类、数量及毒力、药物用法用量及给药时机等多种因素的影响,体外试验结果并非等同于实际应用结果。

  2. 两种药物在体内的分布不同,β内酰胺类主要分布在血液中,而大环内酯类主要浓集于肺组织。

  3. 大环内酯类抗菌药物可以抑制细菌生物被膜的形成, 清除细菌生物被膜的细菌, 当生物被膜被大环内酯类抗菌药物破坏后,β-内酰胺类抗菌药物就能发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除, 两者联合相得益彰。

  4. 大环内酯类对支原体、军团菌感染比较有效,而β内酰胺类对革兰氏阳性、阴性菌较强,两者联用能扩大抗菌谱,适用于经验性抗感染。

  5. 阿奇霉素具有独立的免疫调节和抗炎作用,能够通过抑制炎性细胞释放大量炎性介质及细胞因子,进一步修复受损组织的免疫功能,从而有效控制肺部感染患者的炎性状态 。

如果仍然对这两种抗菌药物联合应用有所顾虑, 那么也可以采用在给药顺序上先给予杀菌剂后给予抑菌剂, 或在考虑有 BF(生物被膜)存在的情况下, 给予一个低于最小抑菌浓度(MIC)的大环内酯类抗菌药物和一个足量的 β-内酰胺类抗菌药物联合应用的办法, 或许不失为临床上的一种妥协之策。

当然,联用β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药物,需严格掌握适应证,以免产生耐药菌增多, 毒副反应增加, 二重感染等不良后果。

《抗菌药物临床应用指南原则(2015 版)》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)》中只对老年人或有基础疾病、需入院治疗但不必收住 ICU、需入住 ICU 的重症 CAP 患者,初始经验性治疗时可选择某些 β-内酰胺类药物与大环内酯类联用。如果是门诊治疗无基础疾病的青壮年,口服抗生素单药治疗即可,无需联用。

此外,在没有得到细菌培养和药敏试验报告前, 这种有浪费药源之嫌的联合用药是相对合理的。但在获得 CAP 病原学结果以后,指南并不推荐将这种用法用于目标性抗感染治疗。

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<![CDATA[世界狼疮日: 系统性红斑狼疮的前世今生]]> 2019-05-14 11:55:16.0 2004 年 5 月,第七届国际狼疮大会上,与会代表提出将每年的 5 月 10 日作为「世界狼疮日」(World Lupus Day)。当届大会就此达成了共识。自此,每年 5 月 10 日便与「狼疮」紧密联系在一起。在「狼疮日」来临之际,我们一起来了解下狼疮的认识史。

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(红斑狼疮)

从 herpes esthiomenos 到 SLE

最早描述红斑狼疮的医生可能是希波克拉底(Hippocrates,前 460 年——前 370 年)。他描述了一种皮疹为 herpes esthiomenos(可翻译为痛苦的被啃咬的皮炎)。从描述来看,疑似为红斑狼疮皮疹。不过当时并没有用 Lupus 这个词。

Lupus 就是拉丁语「狼」。公元 855 年,法国籍基督教巡回大主教 Hebernus 第一次用 Lupus 这个词来描述一种皮肤病。他给 Saint Martin 的传记里写道:Liège 主教遭受了严重的致死性皮肤病---Lupus;他来到图尔的 Saint Martin 大教堂后就奇迹般痊愈。Lupus 在这里意指严重的貌似被狼咬过的皮肤病。

外科医生 Rogerius Frugardi 在公元 1230 年再次用 lupus 来描述一种溃疡、疮改变的发生在腿部的皮疹。

1502 年,德国医生 Johann Trollat von Vochenberg 出版的德语书籍《Margerita Medicine》也曾描述了红斑狼疮,尽管没有用 lupus 这一词汇,但仍将皮肤表现描述为「被狼啃咬」过。

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(来自 Kaposi M 在 1872 年撰写的皮肤病汇编)

Robert Willan 在 1790 年撰写了《Manual of Skin Diseases》(《皮肤病手册》),他定义面部和鼻子皮肤上的破坏性、溃疡为 lupus。不过当年他和他的学生 Thomas Bateman 都把 Lupus 定义为结核菌感染所致。抱有类似观点的还有同时代的 Sir James Paget 、Ferdinand von Hebra。

法国皮肤病专家 Laurent Theodore Biett 将红斑狼疮分为累及皮肤表面、皮肤深层以及皮肤增大。1833 年,他用érythème centrifuge 来描述了一种病症,可能就是今天的急性红斑狼疮皮疹。

而 Laurent Theodore Biett 的学生 Pierre Louis Cazenave 在 1851 年在出版的文献里正式引入术语 lupus érythémateaux 来描述红斑狼疮。Pierre Louis Cazenave 还注意到病人有发热、疼痛。同时他第一个描述了 Lupus 病人的脱发。不过,尽管他注意到 Lupus 病人的面颊病变,但他没有用蝴蝶样红斑(butterfly rash)类似词语来描述。

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(1856 年,Cazenave 给 lupus érythémateux 的插图)

第一个描述典型的蝴蝶样红斑(butterfly rash)的是 Ferdinand von Hebra。不过当年还认为是结核菌所致。

Hebra 的女婿 Moritz Kaposi 第一个区分 lupus vulgaris(LV,结核感染的皮肤改变)跟 lupus erythematosus。在 1872 年,Kaposi 指出 lupus erythematosus(LE)不仅仅有皮肤表现,还会导致淋巴结肿大、发热、关节炎。他还用 discoid lupus(盘状红斑)描述一种狼疮皮疹表现形式。虽然 Kaposi 注意到两者的临床表现差异,但还是认为两者都是结核菌感染所致。

类似的是,在 LE 病人身上很少找到结核菌时,Jonathan Hutchinson 认为结核菌毒素所致慢性病变。而他是第一个指出 LE 病人存在光敏感性的医生。

在 1895 到 1904 年间,William Osler 诊断了 29 例有红斑、血液损伤病人。他指出,该病不仅仅是皮肤红斑、关节炎、淋巴结肿大等,它还可以导致肾脏病变、肺和心脏受损。他还命名了 systemic lupus erythematosus(SLE, 系统性红斑狼疮)。这开始让大家认识到:LE 可能不单纯为皮肤疾病。

此后 1923 年,Emanuel Libman 和 Benjamin Sacks 发现了 4 例非特异性心内膜炎患者。他们中有些人有面部皮疹、肾脏病变。他们还意识到这类病人跟 Osler 描述的红斑病人类似。

医学界逐渐开始认同 SLE 概念。

病因探寻:从结核菌到自身抗体

但是,LE 跟结核菌的关系呢?

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(来自 Kaposi M 在 1872 年撰写的皮肤病汇编)

1921 年 Goeckerman 分析了 Mayo 诊所的数据,发现 LE 病人的结核菌发现率跟其他皮肤病一样。远不如 LV。1933 年,来自纽约的皮肤病医生 Harry Keil 对 LE 病人的活检显示,只有 20% 的病人身上找到结核菌感染迹象。考虑到当年结核菌流行的状况,因此他断定 LE 跟结核菌感染无关。

1906 年开始用 Wassermann 试验测梅毒。很快就发现在 SLE 病人身上可以到阳性,但实际上他们并没有梅毒。

1943 年在 Mayo 诊所,血液病专家 Malcolm M. Hargraves 在一个诊断不明的孩子的骨髓里找到一种奇怪的细胞。2 年半后他又有一类似发现。1946 年他又发现了第 3 例---而这个人有 SLE。

1948 年在克利夫兰诊所(Cleveland Clinic),John R. Haserick 也在 SLE 的病人身上发现类似的「狼疮细胞」(lupus erythematosus (LE) cells)。但他在 1949 年的试验里发现,用狼疮病人的血清也可以在「非狼疮病人」骨髓细胞里诱导出「狼疮细胞」。这说明核心是狼疮病人的血清,而非细胞。1950 年,他实原因是血清里的 IgG 球蛋白。

1952 年,Zimmer 和 Hargraves 改进了方法,证实诱导狼疮细胞时,可以用外周血替代骨髓。

1956 年,Goslings 和同事发现 16% 的类风湿关节炎病人身上可以诱导出狼疮细胞。1961 年,Rothfield 和他的同事证实,约 1/4 的 SLE 病人身上不能发现狼疮细胞。

1957 年, George Friou 和他的同事们在耶鲁发明了间接荧光法测自身抗体。George Friou(在 1958 年)和 Holman(在 1959 年)认为导致狼疮细胞的球蛋白针对的是 DNA 和核酸组蛋白的球蛋白。

George Friou 在进一步研究后,于 1967 年把针对 DNA 的球蛋白命名为抗核因子。此后学界普遍把抗核因子命名为抗核抗体。

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(间接免疫荧光法测抗核抗体)

……

自此,医学界清晰地认识到 SLE 并非结核菌感染所致,不再是一个感染性疾病。SLE 被归入有自身抗体的自身免疫性疾病。

参考资料:

1,Dubois』 Lupus Erythematosus and Related Syndromes(第 9 版)

2,Systemic Lupus Erythematosus:Basic, Applied and Clinical Aspects(第 1 版)


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<![CDATA[浙大四院成功举办全国名校招聘工作研讨会]]> 2019-05-14 11:21:08.0 北大、清华、浙大、协和,30 余所知名高校,50 多位人才工作专家,5 月 11 日,齐聚义乌共谋医学人才的培育和发展这是一次「名市名?!沟牧鲆参逦谝叨巳瞬糯罱似教?。

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大会概况

会议主题为「名市名校 引才育才 共谋发展」,由浙江大学医学院、浙江大学医学院附属第四医院、义乌市委人才办、义乌市人力资源和社会保障局、义乌市卫生健康局共同主办。浙江大学副校长罗建红、金华市委常委、义乌市委书记林毅等浙江大学、义乌市政府相关领导出席会议,共谋医学人才的培育和发展。此外,还有周边各县市卫健局领导、各兄弟医院代表出席会议?;嵋橛烧愦笏脑焊痹撼ば熘竞乐鞒?。

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浙江大学副校长罗建红致辞

「创新模式异地办院,人才是第一要务」

罗校长强调说,浙大四院是按照三甲标准建设的省级公立医院,是浙江大学践行国家新医改政策,响应省委省政府优质医疗资源下沉号召,为义乌国际商贸城建设配套服务的、首家异地创办的附属医院,是体制机制的创新与突破。学校高度重视这一新的服务模式,为办好浙大四院,学校及在杭六家附属医院都倾尽全力援建,为浙大四院的学科发展、科室组建以及高层次人才队伍建设和培养作出了许多无私帮助,并表示也将一如既往支持浙大四院发展。

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金华市委常委、义乌市委书记林毅致辞

「全力支持浙大四院人才引进工作」

林书记说,「义乌+浙大」孕育而生的浙大四院是体制机制的创新与突破,是义乌市重要的民生工程,也承担着造福浙中西区域百姓的健康福祉的重任,是义乌成为国际化大都市的重要支撑之一。

林毅表示,随着「一带一路」发展战略的不断落实,义乌这座城市越来越需要国际化高端人才,医院的快速发展和做大做强离不开大量优秀医学人才的集聚,并表态会全力支持浙大四院人才引进和发展工作,欢迎各大高校老师为义乌引荐输送各类高级人才和优秀毕业生,义乌市政府将会做好人才引进工作的「店小二」。

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浙大四院党委书记、院长徐键作医院介绍

「从『走出去』到『请进来』,组建优秀人才队伍」

徐键介绍,2009 年开始,浙大四院人才招聘工作启动,每年走进北大、协和、复旦、上交、华西、湘雅、华中大等全国知名的高等医学院校以及省内外护理院校招聘,现已经组建了一支高水平、高标准的人才队伍,其中博士 53 名,硕士 321 名,硕士及以上学历占比 25.5%。医生群体中毕业于 985、211 高校的比例达 49.1%,硕士及以上比例近 80%,这些优秀人才技术团队是医院发展自信的根基。如今,医院开始尝试新的人才引进思路,从「走出去」到「请进来」,邀请各高校老师亲临义乌感受浙四文化,了解浙四「国际化、高水平、特色型」的办院理念,建立友谊,搭建桥梁。

这批来自各大高校的医学毕业生,在义乌如何扎根?如何成长?现状又如何呢?

四川大学华西医学院临床医学八年制博士毕业,浙大四院神经内科副主任医师方嘉佳作为毕业生代表上台发言。

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浙大四院神经内科副主任医师方嘉佳

「荏苒七年,我与浙四共同成长」

方嘉佳用亲身经历,描述了七年时间和医院共同成长的历程。她从懵懂的毕业生、经历了医院筹备开工建设、全面的住院医规范化培训、参与了精英青年医生培训计划。她亲眼见证着,数年时间,上百位浙大医学院各附属医院的专家下沉义乌、扎根义乌,用自己的工作态度和精神激励着年轻医者的前行,帮助他们迅速成长。现在,方嘉佳已经承担起科室癫痫亚专科的发展重任,完成省自然基金项目,并在学校医院的大力支持下,申请下了国家自然科学基金项目。

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嘉宾讨论环节

北京大学医学部学工部副部长郭琦、浙江大学医院管理办公室主任、党委组织部副部长、朱慧、四川大学研究生部部长王星月、义乌市副市长骆小俊、浙大四院党委书记、院长徐键围绕《「一带一路」倡仪背景下医学人才培养与就业》展开了热烈的讨论,并分享了近年来医学毕业生的职业选择方向、趋势和特点等热点话题。

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随后,在《就业指导工作经验分享》环节,浙江大学医学院党委副书记陈周闻、北京协和医学院研究生院就业指导中心负责人李志会、华中科技大学医学学生工作处、就业指导中心主任李进、吉林大学白求恩医学部学生工作办公室主任兼吉林大学就业中心副主任吴剑锋先后分享了近年来医学就业生的职业选择方向、趋势和特点等热点话题。

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义乌市人力资源和社会保障局党委委员、副局长朱德友作义乌市人才政策宣讲。

浙大四院党委书记、院长徐键表示,接下来,浙大四院将以此次研讨会为契机,在义乌市委市政府、浙江大学的大力支持下,共同搭建名市名校引才育才的平台,着力推进医院「两个三年规划」(2020-2025)和人才队伍建设规划,尚贤爱才,让更多的名校优秀毕业生选择义乌,选择浙大四院,早日建成浙中西区域的龙头医院、品质医院、人文医院、放心医院。

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会后,与会人员参观了浙大四院和义乌国际商贸城。

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<![CDATA[【公告】用药助手专业版会员权益升级 & 价格调整说明]]> 2019-05-14 10:25:54.0 关于用药助手专业版要不要涨价这件事,我们犹豫了很久。

首先,感谢各位一直以来对用药助手的支持与厚爱。用药助手自 2011 年上线以来,一直将价格维持在 98~108元/年 。在保持价格不变的同时,我们新增了医学计算、医学检验、临床路径、感染用药、药物总论等专业版会员独享功能。

随着数据和功能不断增加,产品开发与维护的成本也随之增加。为给广大医药工作者提供更好的临床决策查询服务,我们做了这个艰难的决定——涨价。

参考国内外同类型产品的定价策略,我们最终将专业版会员价格定在 198元/年。

价格上涨的同时,我们针对专业版功能部分新增了大量的数据:

  • 全新的患者教育数据

  • 药物总论数据增加至 1300+

  • 医学计算公式从 200+ 增加至 800+

  • 药品收藏上限从 200 提升至「无上限」(10.0 版本,预计5-10号发布)

全新的专业版会员定价及权益明细:

单独购买:受 App Store 价格调整影响,价格调整为198 元/年、88 元/季、40 元/月

自动续订:179元/年、72元/季、22元/月

会员独享功能:

药物总论、医学计算、临床指南、妊娠/哺乳用药安全等级说明、临床路径、感染用药、医学检验、药品价格查询、药品收藏无上限、会员专属标识&皮肤。

涨价时间(初定):

全新的专业版价格预计在 2019 年 5 月 1 日上线(受开发进度等原因影响,上线时间可能提前或推后2、3天)。

  • 在此之前,大家依然可以在用药助手上按老价格购买专业版时长;

  • 涨价后,现有自动续订用户将收到第三方支付平台的价格调整及解约通知;如需继续开通自动续订,可在解约后前往用药助手专业版会员中心重新开通自动续订业务。

  • 其中老会员可在涨价后三个月内享受一次「108元/年」购买买专业版的机会。(在2019-05-01之前开通过用药助手专业版会员的用户即为老会员)

最后,再次感谢各位的支持与厚爱。关于「安全用药」这件事,我们一直在努力。

***觉得有用的话,随手转发给你的同事吧***

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<![CDATA[【会议报道】2019 Illumina 中国消费级基因检测行业峰会]]> 2019-05-14 09:53:28.0

近日,以「信息科技赋能、助推生态发展」为主题的「2019 Illumina 中国消费级基因检测行业峰会」在杭州成功举办。此次峰会是继 2018 年首届峰会之后的另一次盛会,消费级基因检测(DTC)领域的数百名各界专家齐聚美丽的西子湖畔。与会者来自于基因检测公司、测序及芯片技术服务商、医疗健康机构、互联网与信息科技公司、投资机构、管理咨询及市场研究机构,以及医美、营养、保险等等相关行业。大家在为期一天的峰会上倾听着来自行业先锋、健康与信息科技意见领袖的精彩报告,并展开了广泛深入的讨论互动。我们期待着 DTC 生态圈从业者们的持续交流,为中国 DTC 市场健康规范的发展合作共赢。

峰会由 Illumina 全球副总裁兼大中华区总经理李庆先生致开场词,并由 Illumina 全球高级副总裁兼首席商务官 Mark Van Oene 先生带来主题演讲。Van Oene 先生介绍了全球 DTC 市场发展趋势、阐释了 Illumina 「解码基因组的力量、改善人类健康」 的使命,以及作为芯片、测序技术供应商对中国 DTC 合作伙伴及客户的专心投入与持续支持。随后阿里云智能产品与解决方案管理部总监许呙兢先生带来 『云计算连接健康未来』的精彩报告,介绍了云计算在健康大数据管理方面的应用场景。

来自微基因和 23 魔方两家公司的创始人兼 CEO——陈钢博士与周坤先生的主题报告,为与会者展现了中国 DTC 公司的发展现状与未来布局。陈钢博士展望了群体基因组数据队列的强大力量和广阔应用,周坤先生则分享了数据化生命的宏伟蓝图。随后,明码生物科技基础设施服务部高级主任费家俊先生的精彩演讲又进一步概要了核心思想与发展趋势:即实现链接与拓界,让数据充分赋能 DTC 应用。

在午间的自由交流之后,峰会的下半场依旧精彩不断?;鹗丛旄弊懿弥芸〔┦糠窒砹酥泄蚣觳獠捣⒄瓜肿从肭魇频淖钚滦幸笛芯勘ǜ?;热心肠生物技术研究院创始人兼董事长蓝灿辉先生则展望了消费级菌群检测这一新颖应用领域的发展路径;各色 DNA 创始人兼 CEO 郭婷婷女士带来生动的演讲,讨论 DTC 与心理学、行为学研究相结合的有趣话题;人类基因组区块链 HGBC 发起人郝向稳先生讨论了以基因数据确权为核心的协作经济模式。

峰会的最后环节是以「助力消费级基因检测应用的发展与完善」为主题的圆桌讨论,讨论嘉宾包括安我基因 CEO 吴健先生、阿里云智能生命科学与医疗行业解决方案总监黄泽辉先生、华兴资本董事罗玺博士以及 Illumina Genomic Screening Incubator 产品经理 Sergey Nechaev 博士。各位嘉宾作为 DTC 公司、数据解决方案供应商、资本、上游技术开发者的代表,探讨了如何合力带来产品与服务的创新与完善,为广大消费者带来更好的 DTC 方案与体验。

Illumina 感谢各位嘉宾带来的精彩分享以及众多来宾的积极参与。从峰会中,我们看到了信息科技在赋能消费级基因检测、助推生态发展方面所起到的积极作用。展望未来,我们期待着与中国 DTC 行业生态圈的各位专家、伙伴、客户一起,为 DTC 市场快速健康的发展而努力。

* 文中所有图片均来自 Illumina

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<![CDATA[为肿瘤学科保驾护航—天津医科大学肿瘤医院重症监护科]]> 2019-05-14 08:56:50.0 天津医科大学肿瘤医院重症监护科 (Intensive Care Unit)(前身为复苏室) 成立于 2007 年 4 月 2 日,现有医疗人员 11 人:主任医师 1 人,副主任医师 2 人,博士 2 人,硕士 7 人。随着医学的发展和进步,肿瘤不再是不治之症,肿瘤的诊断、治疗手段日新月异,肿瘤重症医学亦应与时俱进,为各肿瘤临床专业学科保驾护航,降低非瘤病死率,提升医疗护理质量和患者生存质量。

肿瘤重症监护科自建科十余年来逐渐建设成一支医护人员梯队合理、技术精湛、救治能力突出的优秀肿瘤重症医学医疗护理团队,并逐步制定了一整套肿瘤重症患者临床救治、护理管理规范,重症医学专业技术能力不逊于国内三级甲等医院水平,同时兼具鲜明的肿瘤重症特色。

重症监护科开展 ICU 常规重症监护及脏器支持技术同时,结合肿瘤患者特点开展无创、微创血流动力学监测治疗,集束化策略防控院内获得性感染,镇痛为基础的滴定式镇静治疗、肿瘤重症营养治疗等核心技术,积极参加各肿瘤临床学科开展 MDT 诊疗工作,为肿瘤重症患者保驾护航,平稳渡过围肿瘤治疗期,提高医疗质量,确保医疗安全。同时做为肿瘤专科医院的重症监护科,也担负起全院院感防控、抗生素合理应用,公共卫生突发事件等应急保障等工作。

同时,ICU 病房按照符合国家相关标准建设配置,各个床单位均配备有监护仪器、设备,病区区域化设置,分别有重症抢救单元、重症监护单元、负压隔离单元、VIP 单元等以适应不同患者救治需要。


科室各级骨干医师均承担完成本专业局级、校级、院级课题,牵头临床试验 2 项,发表 SCI、中华及核心期刊文章数十篇。参与著书 2 册。近三年来该科室承办全国肿瘤重症学术会议 4 次,均获得专家同道和与会人员好评??剖已Э拼啡送醵频H沃泄拱┬嶂琢鲋刂⒆ㄒ滴被岷蛉沃魅挝?,天津市抗癌协会肿瘤重症专业委员会主任委员,同时科室骨干在中华医学会重症医学分会、肠内肠外营养分会、以及天津医学会、医师学会、抗癌协会均有任职。


科室不断夯实专业基础,弘扬工匠精神,打造敢于担当,能够担当的专业型团队。在王东浩科主任的带领下,重症监护科践行「两学一做」,不断加强行风建设,深入贯彻落实党的十九大精神,把保障人民健康作为专业发展的目标??剖蚁群?3 名同志荣获天津市五一劳动奖章,2 名同志获天津市人民满意「好医生」、「好护士」称号,多名骨干护士在天津市护理技能比赛中取得优异成绩。

科室先后荣获天津医科大学先进基层党组织、青年文明号、教工先锋号、党员先锋岗、先进党组织、医德高尚先进集体、连续多年获评五星级科室称号,赢得了医院、社会及人民群众的高度赞誉与信任。

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<![CDATA[带你走出血透通路的 5 大误区]]> 2019-05-14 07:05:32.0 血液透析患者有三种通路可选,包括:自体动静脉瘘(AVF)、移植物动静脉瘘(AVG)、中心静脉导管(CVC)。这三者各有其优缺点。目前关于血液透析通路最权威的指南是 KDOQI 于 2006 年制定的,十几年过去了,指南有无需要更新的地方?来自美国阿拉巴马大学肾脏科的 Michael Allon 教授在 CJASN 撰文,指出指南需要修正的内容。

血管通路的 5 大误区

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AVF 比 AVG 更好

2006 年 KDOQI 指南建议首先考虑 AVF,只有 AVF 不可行时才考虑 AVG。指南同时指出,AVF 的初次失败率(指 AVF 未能成功进行血透)是高于 AVG 的,那为什么还优先推荐 AVF?那是因为一旦 AVF 成功用于血透,其通畅性更好,需要干预的几率较低,并且感染风险较小。这其实没有把未成熟的 AVF 以及 CVC 考虑进去。KDOQI 采纳的旧文献说仅有 10% 的 AVF 不成熟,随着 AVF 的广泛使用,新近的数据表明不成熟的 AVF 可能高达 30% ~ 60%。2 个大型的 AVF 和 AVG 头对头的研究表明,AVF 的绝对初级失败率比 AVG 高 20%。伯明翰的一项研究发现,322 例新 AVF 和 289 例新 AVG,初级失败率分别为 38%(AVF)和 15%(AVG)。多伦多有一项类似的研究,1012 例新 AVF 和 128 例新 AVG,初级失败率分别为 40% 和 19%。

如果仅仅只分析那些已经成功用于血液透析的血管通路,那么毫无疑问,AVF 的存活时间明显长于 AVG(5 年 vs. 2 年)。

一项包括所有血管通路(包括初级失败)的治疗意向分析发现,AVF 和 AVG 的次级存活是一样的。事实上,血管通路开始使用的前两年内,AVG 的存活是优于 AVF 的。这样的话,对于预期寿命在 2 年之内的高龄患者,AVG 可能更加合适,与此相应的是,对于预期寿命超过 5 年者,更推荐 AVF。而预期寿命在 2~5 年之间的患者,则需要结合实际情况,仔细评估 AVF 和 AVG 之间的优缺点后再进行选择。

一旦可以成功用于透析,那么在保证通路畅通的维护中,AVF 需要干预(如取栓等)的几率更低;在此之前,为了能够成功用于透析,AVF 在成熟之前需要更多的干预(辅助成熟)。大约 27% ~ 58% 的新 AVF 需要辅助成熟。一个单中心的研究发现,50% 的 AVF 和 18% 的 AVG 需要辅助成熟。一个初始使用 CVC 透析的老年人研究队列,共分析了来自全美 9458 名患者,42% 的 AVF 和 23% 的 AVG 需要辅助成熟。最近 2 个 AVF 辅助成熟的研究表明,AVF 辅助成熟的次级存活时间更短,后续使用中需要干预的频率更高(约 1.8 ~ 4.6 倍)。辅助成熟的 AVF 其废弃率是非辅助成熟的两倍。值得注意的是,辅助成熟的 AVF 其通畅性能不如无辅助成熟的 AVG。

辅助成熟和这种 AVF 不良预后之间的关系,是干预本身造成,还是血管条件不良的外在反映,目前尚无定论。

从通路建立到初次透析,AVF 需要比 AVG 等待更长的时间。DOPPS 研究报道仅有 2% 的 AVF 以及 78% 的 AVG 在通路建立之后的一个月之内用于透析。美国的数据显示从建立通路到初次成功透析,AVF 的中位时间是 82 天,而 AVG 是 29 天。最近的 USRDS 数据显示,在建立好通路且开始透析的人群中,选择 AVF 者有 70% 在 3 个月之后还依赖 CVC 透析,而选择 AVG 的这个比例只有 40%。如果需要辅助成熟,那么带管时间还要更长。

来自全美老年透析患者的数据显示,从建立通路到可以成功用于透析所需要的平均时间:无干预的 AVG 需要一个月,有干预的 AVG 需要 2 个月,无辅助成熟的 AVF 需要 3 个月,有辅助成熟的 AVF 需要 4 个月。这种延迟,对于开始透析后再建立血管通路者而言,增加了对长期使用 CVC 的依赖性,伴随 CVC 相关血流感染的风险。一项观察性研究发现,从 CVC 过渡到透析通路(AVF/AVG) 所需时间分别为 4 个月(AVF)、1 个月(AVG),过渡期间导管相关感染的发生率分别为 44%、24%。而一旦血管通路成功用于透析,每年通路的感染率为 9.7%(AVG)、0.7%(AVF)?;欢灾?,在选择透析通路的时候,就是在早期 CVC 感染和晚期 AVG 感染之间的决策。CVC 发生中心静脉狭窄的概率约 7%,且 CVC 会影响同侧 AVF 的存活时间。


AVF 比 AVG 花费更少

2006 年 KDOQI 指南说 AVF 的建立和维护所花费的费用更低。如果分析仅限于血管通路成功用于透析后的维护(如取栓、血管成形术等),那么这点毫无疑问是对的。AVG 需要干预的频率是 AVF 的 3 ~ 7 倍,这毫无疑问会增加 AVG 的维护成本。

加拿大一项研究比较了 1999 ~ 2001 年之间新入透析患者通路管理的所有费用总和,157 人选择 AVF,33 人选择 AVG。32% 的患者在进入 ESRD 之前已经建立血管通路??纪肝龊蟮牡谝荒?,AVF 花费更少(AVF:AVG 为 4641 加元:8152 加元),但是其实使用 CVC 的患者花费更少,约 3812 加元,可能和导管相关的感染发生率较低有关。如果用每病人/年来计算花费,AVG >CVC>AVF。但是因不同时间的透析通路实践模式以及国家不同,通路的选择标准,包括 ESKD 前期的建立通路手术及病人随访时间较短等,加拿大的这个研究并不适用于目前的美国。

对一个以 CVC 起始透析,后续选择 AVF 或 AVG 的患者而言,血管通路管理的费用应根据治疗意向性分析而有所不同。这样的话,费用就不仅包括通路成功应用后的维护费用,还包括通路在成功应用之前发生的各种费用:因导管失功或感染而更换的 CVC、因初次建立通路失败而再次实施的手术、因导管相关血流感染而住院等。有报道称未成熟的 AVF 平均年度费用是成熟 AVF 的 2 倍(16652 美元 vs. 8146 美元)。在一项全美 66 岁以上老年人的研究队列中,CVC 作为初始透析通路,后续 AVF,如果 AVF 在成熟前需要干预的话,那么费用会增加 2 ~ 3 倍,甚至如果 AVF 无法成熟,那么费用会增加 4 倍。如果考虑到临床上实际至少有三分之一的 AVF 无法成熟,AVF 所需的总体费用其实并不低。

选择 AVF 作为透析通路需要花费更多费用,这一点已经被多个研究证实。事实上,有中心报道其在血管通路维护上的年度费用接近 4000 美元,在 2004 ~ 2012,AVF vs AVG 的费用是 10642 美元 vs. 6810 美元。这些费用的产生可能和为促进 AVF 成熟而反复实施辅助成熟技术和/或初次 AVF 失败后再次建立通路有关。和之前加拿大的 CVC 费用低不同,美国 CVC 的总费用高达年均 28709 美元,主要和因导管相关血流感染而住院有关。


前臂瘘优于上臂瘘

2006 年 KDOQI 血管通路指南指出「内瘘手术应首先选择四肢远端,这样在初次建立通路失败后还可以选择近端血管建立透析通路」。这条意见没有考虑到前臂瘘比上臂瘘更不易成熟,特别是在女性和老年人当中。即使在采用常规术前血管成像以确保选择合适大小的血管后,这种差异仍然存在。值得注意的是,年龄和性别对前臂 AVF 的成熟影响很大,而对上臂 AVF 的影响则小得多。

有研究发现,前臂 AVF 术后 6 周内血栓形成的发生率为 25%,而上臂 AVF 为 13%;6 个月之内未成熟内瘘的发生率在二者分别为 64%(前臂瘘)vs. 53%(上臂瘘)。也正是认识到上臂瘘的成熟率更高,目前美国内越来越倾向于上臂瘘,过去 20 年间,上臂瘘从 30% 增加到了 68%。肾脏病医生及手术医生也逐渐认识到前臂瘘的不良预后,开始转变他们的理念。这种转变取得了切实的效果,未成熟 AVF 的比例从 60% 降低到了 30% ~ 35%。尽管前臂瘘的比例已经大幅减少,但前臂瘘的未成熟率仍然高于上臂瘘(44% vs. 33%)


AVF 未能成熟主要是侵袭性新生内膜增生

明确 AVF 未能成熟的病理生理对提高 AVF 成熟度非常重要。术后的超声或血管造影发现在这些未能成熟的 AVF 近端吻合口狭窄。实验模型可见血流受限的近端吻合口狭窄,组织学检查发现严重的新生内膜增生。在这些发现的基础上发展出一种假说,认为侵袭性新生内膜增生导致了局部的狭窄,从而影响了 AVF 的成熟。在 4 例外科修复的未成熟 AVF 中,发现存在严重的内膜增生。在另外 6 名自体静脉仅有很轻微内膜增生的未成熟 AVF 患者中,在静脉流出道也发现了严重的内膜增生。这些都说明新生内膜增生在 AVF 狭窄及不成熟中扮演了核心角色。

后来从一个 79 例拟行 2 期转位手术的队列中取得较大规模的静脉流出道样本,在剔除未成熟 AVF 后,发现新生内膜增生和早期 AVF 失功之间并无直接联系,说明新生内膜增生是 AVF 不成熟的必要非充分条件。我们并不清楚是否新生内膜增生发生的时机会影响 AVF 成熟,比如早期内向性重塑比晚期内向性重塑更糟糕。

一个大型的前瞻性的研究发现,可以通过硝酸甘油或者血流介导的动脉扩张来评估先前存在的动脉反应性,这种反应性和 6 周时 AVF 直径及血流有关。这表明血管通路建立以后,动脉的扩张能力对于 AVF 的成熟至关重要。

总的来说,这些研究结果表明,AVF 的成熟取决于新生内膜增生(向内重塑)和持续血管扩张(向外重塑)之间的相对平衡。AVF 未能成熟主要发生在侵袭性新生内膜增生和血管扩张受损的患者中。如下图

无标题.jpg


CVC 是血透患者死亡的一个主要原因

有很多研究都报道了使用 CVC 透析的患者比使用 AVF 及 AVG 的预后更差。不仅如此,从 CVC 转换为 AVF/AVG 之后,其预后也比一直使用 CVC 的要好。遗憾的是,所有这些研究都存在严重的选择偏倚,哪怕使用复杂的统计学手段对合并症进行调整或使用倾向评分调整也无济于事。使用 CVC 透析的患者比使用 AVF/AVG 者病情更加严重;同理,可以转为 AVF/AVG 透析的病人病情肯定没有一直使用 CVC 的重。

要比较使用 AVF 与否和预后的关系非常困难,一些重要的区别很难在数据库中体现出来。假如一个晚期 CKD 的患者预期寿命较长,那么肾脏专科医师或者外科医生就会很快帮他建立 AVF,而如果患者的一般情况不好或者预期寿命较短,医生就会推延建立 AVF,直到患者开始规律血透之后。老年人一般不会在透析之前就建立 AVF,且老年人在透析之后也更容易死亡。因此使用 CVC 起始透析和死亡率之间还混杂着年龄的因素,类似的因素还有患者糟糕的一般情况以及合并症。

Brown 设计了一种新的方法来解决这个令人头疼的统计难题。他们使用 USRDS 数据库比较了 3 组透析的老年人:使用 AVF 起始透析者(A 组)、使用 CVC 起始透析且没有事先做好 AVF 者(B 组)、使用 CVC 起始透析但已事先做好 AVF(即使 AVF 未成熟也算在内)(C 组)。正如想象的那样,B 组的预后比 A 组差,但是让人奇怪的是,C 组中即使建立血管通路失败的患者其预后仍和 A 组类似。言下之意是,能够在 ESKD 之前被选择做 AVF 手术,这件事本身就说明患者健康状况尚可,预期寿命较长。

Quinn 评估了 2 组加拿大透析患者的病因特异死亡率,2 组患者均使用 CVC,伴或不伴提前做好的 AVF。他发现了和 Brown 类似的结果:未提前做好 AVF 的患者死亡率更高。他们还惊讶的发现,仅有 2.3% 的死亡是和 CVC 有关的。和使用 AVF/AVG 透析者相比,CVC 透析者更容易出现通路相关的并发症并及死亡。但是不能把 CVC 中额外的死亡归因于 CVC 并发症的增多。


由此可见,自从 2006 年 KDOQI 血管通路指南发布以来,更多更新的证据发表,也推动指南的进一步修正,让医生在临床决策中更加理智。

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<![CDATA[【用药情报站】幽门螺旋杆菌感染一定要治疗吗?]]> 2019-05-13 17:54:48.0 【今日药闻】

黄体酮能否保胎?迄今最大规模研究回答60年争辩(来源:医学新视点)

这项研究的发现“对于临床实践具有重大意义,可以挽救数千名可能无法来到世上的婴儿?!?/p>

据统计,近20%的怀孕会遭遇流产风险。孕期各项检查的数值高低往往都牵动着准爸妈的心,其中黄体酮(也称孕酮)便是最受关注的指标之一。

但孕早期是否需要补充黄体酮来“保胎”,一直备受争议。今天,《新英格兰医学杂志》最新发表了有史以来规模最大的一项试验,来回答黄体酮对降低流产风险的作用。 

 这项研究名为PRISM,是一项多中心、随机双盲安慰剂对照试验,由英国伯明翰大学和汤米国家流产研究中心合作领导,英国国家健康研究所(NIHR)资助。研究在英国48家医院共招募了4153名孕妇,这些女性平均为年龄31岁,在妊娠16周内发生过阴道出血。有数据显示,孕早期阴道出血与约1/3的流产有关。受试者被随机分为两组,接受黄体酮(2,079人)或安慰剂(2,074人)。主要结局指标是孕34周后出生的活产婴儿数量。

经过治疗后,黄体酮组有75%的女性在孕34周后成功诞下了宝宝,安慰剂组这一比例为72%??诜铺逋呐猿晒Ψ置涞母怕试黾恿?%,但并没有达到统计学显著。两组的流产率分别为20%和22%,黄体酮组流产风险低9%,但这一差别同样不够显著。两组的不良事件的发生率没有明显差异。 

【用药情报站】

感染了幽门螺旋杆菌一定要治疗吗?

丁香园资深版主分享了一篇文章,文章认为:以目前的医学认知,并不认为所有幽门螺旋杆菌感染的人都需要治疗。

对于这个问题,其他版主给出了自己的观点。

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<![CDATA[每两个成年人就有一个糖尿病前期,会是你吗?]]> 2019-05-13 17:37:58.0 作者 朱大坑

插画 Aaron萧


这届年轻人们可能都觉得

糖尿病是中老年人才得的病

离自己很远


其实近得可怕

每 10 个中国成年人 

就有 1 个糖尿病人

 2 个中国成年人 

就有 1 个糖尿病前期患者


而且糖尿病就像一个潘多拉魔盒

有 100 多种并发症

可能导致失明、足部残疾、肾衰竭等严重后果


好好的一个人,怎么就得糖尿病了呢?

这事得从血糖说起



细胞跟人一样

爱吃一口甜的

是它们力量的源泉


而我们的肠胃

就像加工厂

把吃到肚子里的各种原材料

都变成葡萄糖


葡萄糖进入血管

变成血糖

开始从你的全世界路过


与此同时

60 万亿嗷嗷待哺的细胞

闻到食物的味道

开始疯狂点餐



一群外卖小哥

呼之而来

上门送餐



这些外卖小哥就是

胰岛素



没有它们

细胞们都得饿肚子



多余的血糖呢

就会被胰岛素送到里面

暂时起来


肝脏没地方的时候

血糖就会被肝细胞

胖揍一顿

变成脂肪

踢出门



胰岛素非常努力

从不超时

从不丢单

送外卖虽然辛苦

但它觉得小日子还不错

挺充实的



可是很多人

总是在身体承受力的边缘疯狂试探

没日没夜

胡吃海喝



从来不问问自己

这么多血糖,

我的细胞吃不吃得下?

这么多血糖,

我的胰岛素送不送得完?


直到某一天

外卖员胰岛素

一如既往

送餐上门



但是

没有人回答



胰岛素被拒之门外

就是传说中的胰岛素抵抗


配送失败的胰岛素

只好又带着血糖

来到了肝脏


它看到了惊人的一幕


What?!



脂肪在肝内堆积,加重了血糖代谢的负担


胰岛素很头痛

外卖送不出去

存不起来

无处安放的血糖

便充满了血液



这时

胰岛素总部-胰岛

拉响了警报

进入一级作战状态



胰岛素

全员出动

拼命救场



糖尿病前期,会有胰岛素分泌过多的症状


虽然胰岛素们投入了

百分之百的战斗力

挨家挨户敲门

配送血糖


但是

血糖依然

蹭蹭蹭蹭往上涨



胰岛素很绝望

它们想不明白

已经拼尽全力

为什么还会输

...


因为不良的饮食生活习惯遗传因素

造成胰岛素抵抗


血糖升高后,降不下来

这就是 2 型糖尿病的基本原理了


现在的医学水平

没有治愈糖尿病的手段

「一旦得病,终身治疗」


所以

糖尿病重在预防


重点来了!


6 个一点儿 

血糖稳稳的

杂一点儿

减少白米白面主食

用全谷杂粮、薯类蔬菜替代一半

适量蛋白质,大量蔬菜

混合饮食控血糖


粗一点儿

主食粗点好,千万不要细

选择全麦,不选白面

选择糙米,不选精米


瘦一点儿

肉不能少,但要选瘦弃肥 

吃鸡鸭鹅,不吃皮

鱼肉脂肪含量低,就很好


懒一点儿

蔬菜能不切细就不切细

豆子能整粒吃就不煮烂

水果能吃整个就不榨汁

土豆整个比土豆泥好


淡一点儿

油盐都要一点

可以适当加点醋


狠一点儿

不抽烟,不喝酒,不久坐

不要向基因和坏习惯低头



告诉更多的人~

让大家都远离糖尿病吧!


本文科学性经由 湖北省妇幼 儿童内分泌遗传代谢科副主任医师 祝婕 审核


—  参考资料  —


[1] 内科学第9版[M]. :人民卫生出版社, 2018. 725-744.


封面图来源:花生

责编:广立

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<![CDATA[用药问答:吗啡戒断症状产生主要是由于?]]> 2019-05-13 17:05:27.0 今日问答:吗啡戒断症状产生主要是由于( A )

A. 去甲肾上腺能神经活性增强

B. 胆碱能神经活性增强

C. 多巴胺能神经活性增强

D.5-羟色胺能神经活性增强

E. 脑啡肽能神经活性增强

解析:吗啡戒断时受抑制的蓝斑核突然活跃,放电增强,伴随去甲肾上腺素释放增加,导致戒断症状发生。

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内容更新查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。 

【用药问答】栏目由简答改为单选,每天回答最快且正确的用户可获得 5 个丁当奖励;每周五更新 3 ~5 道选择题,最快且全部答对的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励,获奖用户将在次日更新时公布。   

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。    

本期中奖用户:加油小胡 (丁当已赠送,请注意查收~)             

点击阅读上期用药问答:中年男性,右颈上淋巴无痛性肿大伴发热,如何诊治?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)    

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<![CDATA[马宽生教授:聚焦肝癌诊疗,在探索中不断前行]]> 2019-05-13 16:56:56.0 【编者按】日前「不忘初星,践行前沿」—— 第三届领星肿瘤精准医疗国际峰会在上海盛大召开。海内外肿瘤临床专家齐聚上海,就精准诊疗最新发展、新型医学概念与医疗模式以及精准诊疗临床实践展开深入探讨,讨论内容覆盖产、学、研、医、用的各个环节,共谋精准医疗未来。

会中领星邀请「医悦汇」对第三军医大学附属西南医院马宽生教授进行专访,分享精准医疗时代下肝癌治疗的现状与发展。


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第三军医大学附属西南医院  马宽生教授


医悦汇:近年来肝癌外科治疗的主要发展趋势是什么,在手术观念、技术等方面有哪些进展?

马宽生教授:近些年,肝癌的治疗主要体现在两个方面,一是精准,二是微创。根据既往观念,我们实施肝癌手术时,需要从结构和功能入手,判断病灶的部位、大小、周围邻近血管的关系等,同时进行肝脏功能评估,进而确定手术实施方案,以提高手术的切除率,减少并发症。而随着精准医学的发展,我们现在可以在术前通过判断肿瘤生物学行为,来决定切除的范围大小,这就是肝癌精准医疗的深层次体现。经过术前判断,如果患者有微血管侵犯(MVI),那我们可以选择较大范围,进行解剖性肝切除,或宽边界切除。通过现有基因检测手段,如果发现患者肿瘤突变负荷(TMB)表达较高,或出现基因突变等,我们就可以进行针对性的免疫或靶向治疗。

微创手术近些年进展颇丰,现在我们通过腹腔镜、消融治疗等,可以逐渐代替中小肝癌的手术切除术,且患者近期疗效尚可。


医悦汇:肝癌外科疗效已经有明显提高,但术后高复发率仍严重影响了其远期疗效,根据您的临床经验,应如何有效降低肝癌术后复发率呢?靶向治疗与手术的联合应用在肝癌患者治疗中效果如何?

马宽生教授:总体来讲,影响肝癌五年生存率的最大因素就是高复发率,无论是患者行手术切除还是消融治疗,其五年复发率仍高达 70% 左右。如何防止复发是提高肝癌患者生存率的关键问题。作为肝癌医生,近些年我们感受到的最大变化就是靶向药物和免疫治疗药物的不断涌现。既往对于肝癌患者来说,并没有有效药物进行治疗,而靶向药物如索拉菲尼、乐伐替尼及免疫检查点抑制剂的出现,将大大提升肝癌治疗的生存率。针对部分手术切除的病人,手术之后进行基因检测,就可以预测患者对靶向药物和免疫检查点抑制剂的反应,二者进行联合治疗将会对肝癌的术后复发产生重要的作用。当然靶向联合 PD-1 药物的治疗正在进行研究,现有初步结论显示他们能够明显降低肝癌复发率,但是我们需要依靠基因检测的结果进行指导。未来,靶向治疗联合免疫治疗的治疗模式将会在晚期肝癌患者的治疗模式中占有重要地位,其治疗效果将不亚于手术切除效果。


医悦汇:基因检测在靶向治疗人群筛选中有着重要地位,我国肝癌患者的基因检测普及率如何?您选择基因检测公司的标准有哪些?

马宽生教授:目前肝癌患者的基因检测普及率较低,在较大型的医院中,也只有一部分病人才会选择检测,主要有以下两个原因,一是临床医生意识不强,对于在基因检测指导下来选择靶向药物和免疫抑制剂的模式不够清晰;二是经费问题,客观来讲,目前新型基因检测费用仍较高,很多家庭难以负担。

在基因检测公司的选择中,我们仍坚持选择大型、较可靠、技术较成熟的检测公司,以保证检测结果的可靠性。现阶段国内基因检测公司不断涌现,但是检测水平参差不一,同一标本在不同公司的检测结果有可能大相径庭,因此在选择基因检测公司时,我们还是要选择技术实力强、检测水平高的公司来合作。


医悦汇:第 25 届全国肿瘤防治宣传周即将来临,请您分享一下肝癌高风险人群应该如何做好防治呢?

马宽生教授:很不幸,我国是一个肝癌大国,我国每年新发肝癌患者约 42 万人,占全世界每年新发肝癌患者的 55%,而且病人就诊的时候 70%~80% 都是中晚期,没有手术切除的指征。造成这一现象的最重要原因就是肝癌的高发人群没有定期复查的意识,如乙肝和丙肝携带者、酒精肝病人、有肝癌家族史或由其他原因引起的肝病病人不能按时做到定期体检。国内外指南中均表明,对乙肝或丙肝携带者病人,每半年要进行一次 B 超,或肝功能检查;对有合并肝硬变的病人,每三个月必须要进行一次检查。同时,我个人建议高危人群每年都进行 CT 或磁共振检查,因为普通 B 超检查可能会对肝硬变病人的病灶漏诊。

此外,肝癌高危人群一定不能饮酒,不要过度劳累,同时注意饮食清淡。


专家简介

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马宽生 教授

第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所副所长,中国人民解放军西南肝胆外科医院副院长;负责本所肝脏外科病区及临床研究中心工作。曾留学于东京大学附属医院肝胆外科,师从国际著名肝脏外科专家幕内雅敏教授,专攻肝脏外科,擅长肝肿瘤的手术切除及射频消融术。

现任国际肝癌协会(ILCA) 会员,亚太肝胆胰外科协会会员,中国医师协会外科分会肝脏外科委员会常务委员,中国医师协会超声介入和肿瘤消融治疗协作委员会常务委员,中国抗癌学会肝癌专委会委员,中华医学会外科分会肝脏外科学组委员,吴介平基金会肝脏介入学组常务委员,中国微创联盟副主任委员等。


关于领星

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图片来源:领星


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<![CDATA[刘秋华教授专访:放射治疗打破局限,迈开精准医疗时代新步伐]]> 2019-05-13 16:56:56.0 4 月 13 日,由领星生物、《NEJM 医学前沿》主办,嘉会国际医院肿瘤中心协办的「不忘初星,践行前沿——第三届领星肿瘤精准医疗国际峰会」在上海成功举办。来自海内外的顶级专家学者,精准医疗领域的专家教授、国内外肿瘤临床专家齐聚一堂,共同探讨肿瘤精准诊疗临床应用的最新进展与待解决问题,共谋精准医疗未来?;嵋槠诩?,领星邀请【肿瘤资讯】采访了广西中医药大学附属瑞康医院肿瘤放射治疗科的刘秋华教授,就放射治疗、射波刀、精准医疗等方面的问题进行访谈。


刘秋华.jpg

刘秋华教授、主任医师

广西中医药大学附属瑞康医院肿瘤放射治疗科主任

持美国 CyberKnife 证书、中国γ刀(X 刀)证书、外科主任医师证书。系统掌握立体定向精确治疗技术,拥有数千例病例治疗经验。在国内率先开展偏头痛手术治疗、中风后遗症外周神经缩小术手术治疗
专长于立体定向精确治疗技术治疗神经系统及全身系统良性疾病、恶性肿瘤,开展射波刀治疗、手术戒毒、手术治疗精神病、手术治疗帕金森病、手术治疗脑瘫等手术
荣誉:参与国内外多项科研项目,参编全球第一部中文射波刀专著在台湾地区出版,发表文章数十篇。在国内率先开展偏头痛手术治疗、中风后遗症外周神经缩小术手术治疗


肿瘤资讯:在肿瘤的治疗中,射波刀与传统的放射治疗相比有哪些不同?是否更具优势?对于患者而言,射波刀在临床实际应用中的可及性如何?

刘秋华教授:要回答这些问题,首先我们得从「射波刀」这个名字说起,它是从英文 CyberKnife 直接音译过来的,它是指一种有独特呼吸追踪技术的立体定向放射外科设备。立体定向放射外科,英文为 stereotactic radiosurger,缩写是 SRS。顾名思义,就是对立体空间的肿瘤每次使用大剂量射线进行治疗的手段,起到如同「刀」雕刻一般的效果。射波刀是放射治疗技术的一种,对肿瘤组织产生辐射损伤的机制和传统放射治疗是一样的。但两者由于实施手段不一样,还是有一定区别的,主要区别如下。

第一,在于两者对肿瘤周围组织的损伤不同。射波刀的特点是可以将大剂量射线精确集中于肿瘤本身,以达到杀伤肿瘤细胞的目的。由于射线能量比较集中于肿瘤,肿瘤受到射线能量和周围组织受到射线能量之间有一个梯度差,肿瘤周围组织受到的放射剂量远比肿瘤组织少,这个特性导致肿瘤损伤大而周围组织损伤小。传统放射治疗是利用肿瘤组织相对于正常组织增殖快、周期短、对放射线的敏感性相对比较高的特性来治疗疾病。因此,传统放射治疗对肿瘤的治疗作用依赖于肿瘤周围组织的可耐受放射线剂量。举一个的通俗例子:传统的放射治疗就如同拿一双价值连城的红木筷子,夹着一块羊肉放在火炉上烤,肉烤熟了,很大可能红木筷子也会烧焦,甚至着火;立体定向放射治疗就如同用筷子夹着羊肉放在喷枪上烤,如果角度、距离、喷枪火焰大小等因素控制得好的话,热量集中于肉上,筷子没有被火波及,肉烤熟了,筷子可以没有一点损伤。

第二,射波刀能动态保持放射治疗时的精确度,而传统放射治疗只能维持静态(只用于摆位)或相对「动态」(影像引导重新摆位)放射治疗的精确度。射波刀有独特的呼吸追踪技术,目前在所有放射治疗设备里,只有它具备这个「独门绝招」,可以对肺癌、肝癌等随呼吸移动的肿瘤进行「追踪」治疗,就如同「响尾蛇」导弹可以追着移动的飞机打,这是一个动态的过程;而传统的放射治疗,就如同士兵瞄着固定的目标打靶(首先摆好靶的位置),或者换靶位后(重新摆位)继续瞄着打,是一个静态或者相对「动态」的过程。

第三,射波刀效率更高。因为射波刀上述两个特点,决定了射波刀治疗过程一般是每天 1 个分次,1~5 个分次就完成整个疗程;而传统的放射治疗每天 1 个分次,需要 5~7 周才能完成整个疗程的治疗。

因此,个人认为射波刀在以下方面有一定的优势:①在一些特殊部位的肿瘤,比如脑干、脊髓里的肿瘤治疗上。②肿瘤长在肝、肺等随呼吸运动而移动的器官时。③患者年老体弱或年纪小,不耐受长时间治疗时。④再次放射治疗的患者。

射波刀在临床应用中应该严格把握适应证,而接受射波刀治疗的患者会有以下获益:①费用更实惠:1~5 天费用会少于 5~7 周费用。②生活品质更高:因为射波刀疗时间短、副反应少。


肿瘤资讯:就您所知,近几年在肿瘤的放射治疗领域是否有重大的进展,可以和我们分享一下吗?

刘秋华教授:本人所了解的肿瘤放射治疗领域新进展信息或许比较片面,就大致谈谈个人的粗浅看法,以起到抛砖引玉的作用。

第一,近几年放射治疗是有一些进展的,但这个领域的进展比不上肿瘤内科治疗方面的发展,比如近年内科靶向药物治疗和免疫治疗等方面的进展很大。而放射治疗领域方面的进展,我个人认为是医生和研究人员理念本身有了一定的进步,主要表现如下:一直以来,放射治疗都被认为是一种局部治疗手段,顶多也是对潜在的高??赡懿≡?,如肿瘤的淋巴引流区域进行放射治疗,是一种扩大的局部治疗手段。但是近年来人们逐渐认识到,放射治疗还可能有导致细胞信号通路变化、激活机体的免疫功能、闭塞肿瘤供血血管等复杂功能。因此,放射治疗不单单是一种局部治疗,更是一种全身治疗手段,这是一个重大的进步。

第二,随着肿瘤患者生存率的提高,放射治疗本身的重点不放在肿瘤治愈上了,而是放在防治放射治疗造成的近期、远期毒副反应上。即如同前文所说的,现在科学家们把重点放在肿瘤周围组织上,而不是肿瘤上。主要有如下进展:①立体定向放射治疗技术接受程度更高、应用范围更广。②影像设备、放射治疗设备、软件技术等技术的进步使肿瘤靶区勾画、放射治疗时尽量保持肿瘤位置的精确度有了长足的进步。③放射治疗联合化疗、放射治疗联合靶向治疗、放射治疗联合免疫治疗、放射治疗联合抗血管生成治疗等「强强联合」措施,以达到降低放射治疗强度但还能提高疗效。④内放射治疗、抗体结合型内放射治疗+细胞毒等技术得到进一步发展。⑤更可喜的进步是,部分学者已经在肿瘤细胞信号通路、细胞微环境等方面,探索提高放射治疗敏感性、减少放射治疗毒副作用的分子机制方面迈出了步伐,从而超越了传统放射治疗时讨论不休的外扩靶区多少毫米、放射治疗每次分割的剂量差异、放射治疗间隔时间、影像引导摆位、呼吸门控等减少呼吸运动对肿瘤位置影响等的局限性。


肿瘤资讯:在您对肿瘤患者的治疗过程中,是否也有将放射治疗与免疫治疗联用的案例?具体效果如何?哪类患者能从中获益更多?

刘秋华教授:肿瘤免疫治疗是当前一个超级热门的话题,肿瘤从业者在各种肿瘤学术会议上不谈免疫治疗简直是「out」了。自从 2018 年诺贝尔医学奖授予了免疫治疗的两位领头人后,人们把 2018 年称为免疫治疗「元年」。2019 年更是进入「免疫治疗 2.0 时代」。本人作为一线肿瘤临床工作者,当然也不能免俗。我们有放射治疗和免疫治疗联用的案例。我的看法是,如果患者本身适合放射治疗与免疫治疗联用模式的话,疗效是相当不错的。从我自身的临床经验来说,患者体能状态(KPS 评分)高者获益较多、年轻患者获益较多、吸烟患者获益较多、男性患者获益较多。当然,这些可能都是比较肤浅的经验。我个人推荐,应该用全外显子基因测序等措施,如 PD-L1 表达、肿瘤负荷(TMB)高、微卫星高度不稳定 (MSI-H)/错配修复缺陷 (dMMR)、肿瘤新抗原负荷(TNB)高、无免疫超进展相关基因突变或因素,筛选免疫治疗的潜在获益人群,更能达到精准治疗的目的。


肿瘤资讯:您此次参加领星的精准医疗峰会,最大的感想是什么?以一名放射治疗科医生的角度来看,您认为肿瘤精准医疗未来的发展模式会是如何?对其有什么样的期待?

刘秋华教授:参加此次会议,最大的感想是我们医疗从业人员、相关从业人员和一般民众的观念在发生变化,总体而言,之前大多数人对精准医疗的态度是:精准医疗是一种经过传统的手术、放化疗无效后的「死马当作活马医」的救命稻草,而现在逐渐认识到,精准医疗在指导着肿瘤的预防策略、明确诊断、治疗方案选择和预后的全程起着重要的作用。

本人作为一名普通放疗医生,从个人角度来看精准医疗的发展模式,只能说是管中窥豹,提出来给各位参考。个人认为,精准医疗实际上可以用一句话概括:精准医疗是各种组学大数据集和环境大数据集在医疗中的应用。因此,它未来发展模式可能分以下四大方面:第一,大数据集的采集,比如病历、各种仪器设备检查的结果和图像、可穿戴的智能设备采集的数据、环境变化数据和社会变化的数据的采集、基因测序的数据等。第二,大数据集的存取、传输及分享,个人认为可能云数据、区块链、高速数据通路 5 G 等技术至关重要。第三,大数据集的分析,这些数据信息量太大,个人意见可能需要有高速的量子电脑、先进的数学算法,还有人工智能才能胜任。第四,大数据集的医学应用可能还得在以上技术的基础上,利用人工智能和先进算法,充分把既往的医学经验和大数据集有机结合起来,发展出新的医学理论,向人类最终能摆脱疾病和衰老的美好前景迈进。


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<![CDATA[2018 领星精准医疗案例大赛优秀案例展示(二等奖)——CWES 在胶质瘤的临床应用价值]]> 2019-05-13 16:56:54.0 随着临床全外显子组测序(CWES)被越来越多地应用到胶质瘤的诊治过程中,其临床应用价值也不断地被体现,具体表现在整合诊断、预后预测以及治疗指导这三个方面。

来自华山医院神经肿瘤 MDT 团队的邱天明医生用了 3 例病程差异巨大的复发高级别胶质瘤案例来阐明 CWES 在胶质瘤诊治过程中的价值。该案例在第三届中国医师协会脑胶质瘤专业委员会年会上汇报,并获得 2018 领星精准医疗神经肿瘤 MDT 案例大赛总决赛二等奖。

CWES 的整合诊断价值

Case 1

患者情况:女性,64 岁,总生存期已超过 32 年

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患者疾病进程(点击查看大图)

复发组织病理结果:间变少突胶质细胞瘤 WHO III 级

免疫组化:GFAP(+/-);Olig2(+/-);P53(-);Ki67(灶性 50%+);EMA(-/+);PR(-);SSTR2a(-)H3K27me3(-);CK(-);CD34(血管+);IDH1(+/-);ATRX(+);SMA(梭状细胞-/+);Desmin(-);CD68(+/-);网状染色(网状纤维丰富)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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CWES + Panel 检测结果:IDH 突变型;1p19q 联合缺失;TERT 启动子区突变;MGMT 启动子甲基化阳性(66.25%)

WHO 整合诊断:间变少突胶质细胞瘤(依据 2016 WHO 分级)

分子分型:三阳性瘤


Case 2

患者情况:男性,54 岁,总生存期 5 个月

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患者疾病进程(点击查看大图)

原发灶组织病理:胶质母细胞瘤 WHO IV 级

免疫组化:GFAP(+);Olig2(+);P53(+);ATRX(+);IDH1(-);H3K27me3(+);Neun(-);Ki67(30%+);H3K27M(-);CD20(-);CD2(-)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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原发灶 CWES+ Panel 检测结果:IDH 野生型;1p19q 未联合缺失;TERT 启动子区突变;MGMT 启动子甲基化阴性。

复发灶组织病理:胶质母细胞瘤 WHO IV 级

免疫组化:GFAP(+);Olig2(+);P53(+);ATRX(+);IDH1(-);H3K27me3(+);Neun(-);Ki67(10%+);H3K27M(-);CD34(-)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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复发灶 CWES+ Panel 检测结果:IDH 野生型;1p19q 未联合缺失;TERT 启动子区突变;MGMT 启动子甲基化阴性。

WHO 整合诊断:IDH 野生型 GBM(依据 2016 WHO 分级)

分子分型:TERT 突变瘤;RTKII(经典型)


Case 3

患者情况:男性,21 岁,总生存期已超过 8 个月

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患者疾病进程(点击查看大图)

组织病理:胶质母细胞瘤 WHO IV 级

免疫组化:GFAP(+);Olig2(+);P53(-);Ki67(30%);Neun(-);H3K27me3(-);CD34(-);IDH1(-);ATRX(-);H3K27M(+)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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CWES + Panel 检测结果:IDH 野生型;1p19q 无缺失;TERT 启动子区未突变;MGMT 启动子甲基化阴性(9.52%)

WHO 整合诊断:IDH 野生型 GBM(依据 2016 WHO 分级)

分子分型:三阴性瘤;NOS


由以上三个案例我们可以看出组织病理和分子病理相辅相成,缺一不可。

如果组织病理不明确时,分子病理是诊断的重要依据。例如虽然未见到少突胶质瘤成分,但 1p19q 联合缺失,则高度提示少突胶质细胞成分,而非 WHO IV 级 GBM。

同样的,单有分子病理结果,而无组织病理,也无法进行诊断。如:三阴性胶质瘤(II 级,III 级,IV 级均有可能),IDH 突变型,ATRX 突变型,TP53 突变型,组织病理可能是星形细胞瘤(WHOⅡ-Ⅲ级),也可能为继发胶母(WHOⅣ级)。而当组织病理与分子病理有矛盾时,应充分考虑分子病理结果。


CWES 的预后价值

根据整合诊断结果依照不同的方法进行分型,对预后的预测更精准,更细致。

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依据参考文献对 3 个病例进行的预后预测

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依据参考文献对 3 个病例进行的预后预测

以上这三个案例的分子分型与预后预测的吻合度极高。


CWES 的治疗指导价值

CWES 在指导治疗方面的价值可以分为放化疗、靶向、免疫三个大方向展开。


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CWES 指导治疗 case1

第一例患者术后进行了 TMZ 同步放化疗,虽然后续因肝功能异常未能继续化疗,但目前病情十分稳定。如果未来患者的肿瘤复发了,根据 CWES 检测结果显示,该患者的 PIK3CA 扩增同时突变,可以考虑使用 PI3K 抑制剂或是 mTOR 抑制剂。


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CWES 指导治疗 case2

第二例患者是单 TERT 突变的胶质母细胞瘤患者,预后非常差。在最新的 NCCN 指南(Guidelines Version 2.2018 Central Nervous System Cancers)上,对于高级别胶质母细胞瘤复发患者也是推荐早期进入临床试验的??悸堑礁没颊叩?CWES 检测结果显示有 EGFR 扩增,而华山医院也有针对性开展的 ABT-414 临床试验,若患者后续仍在华山医院接受治疗,可考虑入组该临床试验。但该患者未按照随访计划进行后续治疗,最后的结局也较差。


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CWES 指导治疗 case3

第三例患者是一例三阴性胶质母细胞瘤患者,根据 CWES 结果显示,该患者具有 FGFR3 扩增,因此在之前的治疗方案中,给该患者使用了多靶点的酪氨酸酶抑制剂安罗替尼。目前来看,之前该患者的治疗效果较好,影像学结果显示肿瘤稳定。

近期该患者的病情有复发的迹象,后续根据 CWES 检测结果的其它临床路径推荐,可以尝试 PI3K 抑制剂、mTOR 抑制剂或是 PD-1 抑制剂等。

总结来看,这 3 个案例很好地展示了 CWES 在胶质瘤临床诊治中的价值,但在胶质瘤的临床诊治过程中,也有许多问题值得进一步的思考,例如靶向治疗耐药后的治疗策略调整,影像学上如何更准确地评判肿瘤稳定还是进展,以及针对分型差、预后不佳患者的个体化治疗策略的制定等,这些问题都有待各检测诊断技术的进一步发展以及胶质瘤 MDT 团队的进一步成熟来解决。


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<![CDATA[赵宏教授:聚焦精准医学发展,助力肝癌诊疗腾飞]]> 2019-05-13 16:56:54.0 【编者按】日前「不忘初星,践行前沿」—— 第三届领星肿瘤精准医疗国际峰会在上海盛大召开。海内外肿瘤临床专家齐聚上海,就精准诊疗最新发展、新型医学概念与医疗模式以及精准诊疗临床实践展开深入探讨,讨论内容覆盖产、学、研、医、用的各个环节,共谋精准医疗未来。

会中领星生物邀请「医悦汇」对中国医学科学院肿瘤医院赵宏教授进行专访,分享原发性肝癌与转移性肝癌的临床诊疗策略,同时展望精准医学时代的发展与未来。


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中国医学科学院肿瘤医院 赵宏教授


医悦汇:近期,我国国家癌症中心发布了最新的中国癌症报告,数据显示,我国发病前十的癌种中,仅消化系统肿瘤就占了一半,对于我国消化系统肿瘤高发的现状,您认为可能的原因有哪些?

赵宏教授:自我国建国之初,消化道肿瘤的发病率就居高不下,既往上消化道肿瘤发病人数更多,如食管癌、胃癌,随着诊治技术的发展,我们对上消化道系统肿瘤实施了诸多干预政策,目前有一些病灶可以在癌前进行处理,但是上消化道肿瘤发病率出现下降仍需要一定时间。此外,消化道系统肿瘤的发生与中国人的饮食习惯、生活方式也密切相关,近些年我们的生活方式与西方越来越接近,因此消化系统肿瘤发病谱也有向西方发病谱靠近的趋势,比如结直肠癌的发病率明显增加等。这样的双重因素使得以消化道肿瘤整体在疾病发病率构成比当中占据十分重要的位置。

消化系统肿瘤中典型的肝癌、胃癌、部分食管癌的发生,与环境因素是密切相关的。根据既往发表的文章表明,从归因角度来看,66% 的癌症与细胞复制过程当中的 DNA 偶然复制差错相关,5% 归因到遗传因素,29% 归因到环境因素,其中最重要的环境因素就是病原体导致的慢性炎症和感染。而我国是一个乙肝大国,乙肝则是肝癌的危险因素之一,同时胃癌、食管癌的发生与幽门螺旋杆菌感染和 EBV 病毒感染相关。所以,中国的经济发展以及人们生活方式的变化、环境因素的改变,可能对消化道疾病病人数量增多有一定影响。我国从 90 年代开始进行乙肝疫苗普及,一般认为肝癌的高发人群为男性 45 岁以后,目前我国肝癌发病人群大多是既往没有接受过疫苗干预的人群。我相信未来肝癌的发生率将会有一个大幅度的下降。


医悦汇:您作为肝胆外科的专家,也尤为擅长结直肠癌肝转移的治疗,那么想请教您一下对于原发肝癌和转移肝癌,在治疗的策略上是否有所不同?大致的治疗策略是怎样的?

赵宏教授:现阶段原发性肝癌的治疗难点在于早期病人少,患者确诊后规范化治疗开展得并不理想,同时晚期病人我们可以采用的有效治疗手段相对较少。所以想要降低肝癌发病率、死亡率,提高其总体生存率,就要从上述键环节着手。首先,开发更好的早筛方法,让早期病人发现率能够更高。其次,进行肝癌规范化治疗的普及率,现阶段中国各个层次医院和医生的治疗理念和水平存在很大差异,应尽可能推动肝癌综合性治疗的规范化,提高部分病人的生存率。

针对晚期肝癌患者的治疗近些年已经有了一些突破,如免疫治疗、联合治疗的发展,使晚期肝癌患者的治疗效果得到了显著改善,但是我们还不满足于现阶段的情况,我相信未来应该还会有更多更好的治疗方法出现,进一步改善晚期肝癌患者的生存。

既往,针对结直肠癌肝转移患者我们并未太多关注,因为我国结直肠癌发病率不高,但现在我国结直肠癌发病率明显升高,且结直肠癌患者一生当中出现肝转移机超过 50%,因此大家对这部分患者也给予了诸多关注。值得一提的是,虽然这类患者已经发生了肝转移,但是还是属于可治愈、有根治性希望的疾病,它与其他晚期转移性癌症不同,其治疗核心则以手术为基础,尽可能达到无疾病状态。

临床治疗中,我们首先要判断肝转移灶的可切除性,针对不同情况的病人选择不同治疗策略。针对可切除患者,目前研究重点在于这部分患者是可以直接手术切了,还是考虑先做新辅助治疗。越来越多的临床研究证实,如果有高危因素的患者,比如转移灶数量较多,原发灶局部较晚,或者 CS 评分比较高等,我们会优选新辅助化疗,或者化疗联合靶向治疗,再进行手术。对于潜在可切除或者临界可切除患者,一定会考虑先进行新辅助治疗,再进行手术治疗,术后还要进行辅助治疗。对于不可切除患者,我们会通过有效的全身治疗,如化疗与靶向治疗联合的方式,将会有 15%~20% 患者可以从不可切除转化成可切除,这部分患者转化后进行手术,再行术后辅助治疗,会有相当一部分患者达到五年生存期。

总体来说,如果原发灶和转移灶都能够做到以根治为目的的切除,达到无疾病状态,结直肠癌肝转移五年生存率可达 40% 左右。当然目前还有一部分问题需要解决,如究竟应该选择什么样的患者进行新辅助治疗,术后辅助治疗方案应如何有效选择等。

此外针对结直肠癌肝转移的全身治疗模式,化疗方案已经比较明确了,主要以草酸铂类和伊立替康类为主,靶向药物主要为两类,一类针对 K-ras 基因野生型患者,可以考虑使用西妥昔单抗,否则可以考虑使用贝伐珠单抗,此外针对右半结肠患者,即使 K-ras 基因为野生型,现在也推荐优选使用贝伐珠单抗。

在结直肠癌基因突变中,WNT 通路约占 60%~70%,但在此通路的靶向治疗中,目前还没有明确靶向药物能够治疗。部分临床试验正在开展,期待未来能够有所发展。目前,免疫治疗在结直肠癌患者中的疗效已经比较明确,根据新英格兰杂志发表的文章来看,针对错配基因修复有缺陷的患者,使用单药 PD-1 或化疗联合 PD-1,患者能够达到 CCR,无需后续治疗。针对 MSS 患者,如何使用 PD-1 目前还没有相关证据,当前的临床共识认为这部分病人一线二线治疗都不太适合进行免疫治疗。我们还需要更深入的研究,来筛选结直肠癌免疫治疗的有效人群。


医悦汇:近年来,「精准诊疗」的理念在不断推行,在您看来,什么是精准诊疗?在您所擅长的肿瘤治疗领域里,肿瘤精准诊疗能给患者带来什么样的获益?您对肿瘤精准诊疗未来的发展有什么样的建议和展望?

赵宏教授:精准医疗是一个相对的概念,每个时代都有充满时代特色的精准定义,其意义与不同时代的医学科学发展水平相对应。精准医疗更多的是一种理念,它代表的是运用当下所能使用的最佳治疗选择、愈后判断等相关方法和手段,为患者制订综合治疗方案。这是我心目中的精准医疗。

自美国前总统奥巴马提出精准医疗概念之后,精准医学就与基因组学研究技术发展密切相关,很多患者都在积极进行基因检测,医生会根据测序结果选择治疗方案。但是就真实世界情况而言,这些测序结果仅在部分肿瘤中具有重要意义,在其他肿瘤中仅能作为参考。

众所周知,在肺癌领域针对 EGFR 突变阳性的晚期 NSCLC 患者,一线选用 EGFR-TKI 治疗效果显著,一线 TKI 治疗失败之后产生继发耐药突变,再使用二代、三代 EGFR-TKI 也能有明确获益,这些已经被临床研究所证实。但是我们也看到了一些驱动基因与药物的结合力并不理想,如 PI3K 通路突变或活化的患者,使用通路抑制剂,仅有一小部分病人可以看到明确的临床获益。在前期临床试验研究,包括小样临床研究中,我们都认为 TSC-1 和 TSC-2 突变和 mTOR 信号通路抑制剂使用的相关性是相关的,但是在神经肿瘤相关研究中,并没有显示依维莫司与 TSC-1,TST-2 突变患者的预后后存在相关性。

肿瘤组织是一个非常复杂的体系,不同肿瘤有不同特点,有的肿瘤仅有一个已知的信号通路突变,使用对应药物就能取得很好的结果,但有的肿瘤可能会同时具有多个通路突变,抑制一条通路无法改变整个疾病结局,因为我们无法判断哪个信号通路在其中起到最重要的作用。在已知靶点且已有药物治疗的情况下,目前的精准治疗测序结果并不能够完全指导临床用药,所以我们更多的会选择在二线、三线治疗中,通过测序寻找潜在药物靶点进行治疗。

此外,我们还需要面对检测出已知驱动基因突变却无药可治的情况。体细胞突变是肿瘤细胞所特有的,如果这种体细胞突变是能够编码新的肽或蛋白,同时它具有一定的抗原表位,被免疫系统识别,我们就称其为新抗原。现有很多测序公司正在进行新抗原预测,这将是未来很好的发展方向之一。将新抗原作为疫苗,在体外把容易被免疫系统识别的抗原表位的肽合成之后,作为疫苗打回人体,以激活自身免疫系统特异性的杀伤肿瘤,这将会对肿瘤治疗起到良好作用,现阶段在恶性黑色素瘤及难治的脑胶质瘤中都已经取得了很好的进展。

免疫治疗也将是精准医学发展的重要方向之一,其难点在于,目前还缺乏一个规范化体系来判断哪些新抗原是真正能够产生免疫反应的抗原?;蚣觳夤局荒茏龅皆げ庑驴乖牟?,却不能进行有效选择,未来我们需要更大的技术提升来建立免疫反应的预测体系,使其形成真正对临床有效的免疫预测系统,造?;颊?。


专家简介

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赵宏 教授

医学博士,主任医师,博士研究生导师,中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科副主任,腹部外科实验室副主任。

现任中国医促会神经内分泌肿瘤分会常委、秘书长,中国医促会神经内分泌肿瘤分会青委会主任委员,中国医促会肝脏肿瘤分会青委会总干事,北京中山医学会副会长,北京医学会肿瘤分会青年委员会副主任委员,北京医学会外科分会青年委员会委员、秘书,中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员,中国医促会结直肠癌肝转移专家委员会委员、秘书,《Chinese Medical Journal》通讯编委,《Annals of Translational Medicine》副主编。

擅长结直肠癌肝转移,神经内分泌肿瘤,间质瘤,肝细胞肝癌外科治疗,承担国家级及省部级课题 5 项,参加 863、973 项目 3 项,发表 SCI 论文 21 篇(第一/通讯作者),IF>10 分 3 篇,其中 Nat Genet 1 篇,SCI 总影响因子>100 分,获华夏科技一等奖、北京市科技进步奖二等奖、北京市科技进步奖三等奖、中华医学科技奖三等奖各 1 项,获教育部霍英东青年教师奖二等奖,首届首都十大杰出青年医生。


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<![CDATA[案例:继发于间变性多形性黄色星形细胞瘤的上皮样胶质母细胞瘤 1 例]]> 2019-05-13 16:56:10.0 感谢由广东三九脑科医院,MDT 团队提供的精彩案例

病例资料

患者,女,25 岁,2016 年 7 月底因「头痛伴呕吐 4 小时」外院就诊,头颅 MR 提示右侧额叶占位并卒中。

2016-08-11 行手术切除,术后头痛、呕吐缓解。

术后病理:

镜下:送检肿瘤镜下见细胞密度明显增加,细胞弥漫性分布,肿瘤细胞多形性明显,呈梭形/圆形或不规则形,细胞核大,深染,核分裂象约 10 个/10 HPF,间质内可见巨核瘤细胞及多核巨细胞,另见胞浆呈泡沫状的「黄瘤样细胞」和血管周「淋巴袖套」形成,并见微血管增生和坏死。

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图 1 镜下切片图

免疫组化:GFAP (+),Olig-2 (+),CD34 (+),Olig-2 (+),CD34 (+),NSE (部分+),Syn (-),P53 (约 5%,+),Ki67 (约 15%+)。

病理诊断:间变性多形黄色星形细胞瘤(WHO III 级)。

2016-12-09,复查头颅 MR 示肿瘤原位进展,行伽马刀治疗。

2017-07-21,患者再次出现头痛,头颅 MR 示右侧额叶肿瘤增大。

2017-08-10,行第 2 次手术,影像大部分切除。术中:肿瘤组织质软,血运丰富,无包膜,大部分界限不清晰,囊实性病变,内侧达岛叶至基底节区,大脑中动脉分支受压受侵犯。

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图 2 术中拍摄图

术后行放疗,局部放疗 Dt = 6000cGy/30f,同步替莫唑胺 75 mg/m2 化疗,后续行 5 程替莫唑胺辅助化疗(150 200 mg/m2 5/28d)。

术后病理:

镜下:送检肿瘤由梭形或卵黄圆形肿瘤细胞构成,细胞排列致密,细胞大小不一,部分瘤巨细胞,可见少量细胞黏附性差的上皮样肿瘤细胞,易见核分裂象>10 个/10 HPF,并可见假栅栏状坏死。

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图 3 镜下切片图

免疫组化:GFAP (部分+),Olig-2 (+),EMA (局灶+),Vimentin (+),P53 (-),ATRX (+),MGMT (-),IDH-1 (+/-),Braf (+),Ki67 (30%,+)。

病理诊断:上皮样胶质母细胞瘤(WHO IV 级)。

5 程化疗后,肿瘤再次进展。全外显子测序提示 BRAF V600E 基因突变,BRAF 抑制剂类药物潜在获益。服用 BRAF 抑制剂维莫非尼 1 月,肿瘤强化、水肿范围稍缩小,影像疗效评估稳定。服用药物 2 月后患者自行停药。停药后 3 月,患者死亡。

以下是患者整个疾病进程的头颅 MR。

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图 4 患者整个疾病进程的头颅 MR

A)首次术前头颅 MR:右侧额叶占位并卒中;B)首次术后 MR:肿瘤部分切除;C)2 次术前 MR:右侧额叶肿瘤进展,病灶呈囊室性合并卒中;D)2 次术后 MR:病灶大部分切除;E)服用维莫非尼前 MR:右额叶占位,水肿范围明显,中线移位;F)服用维莫非尼 1 月后 MR:强化较前减弱,水肿范围缩小,中线移位减轻。


讨论

该案例是一例年轻的继发于间变性多形性黄色星形细胞瘤的上皮样胶质母细胞瘤,虽然患者自行停药后的结局令人惋惜,但此前三九脑科神经肿瘤 MDT 团队的每一步手术、放疗、药物治疗决策都非常规范,已尽力为患者争取了更多的获益。

在第二次术后,三九脑科神经肿瘤 MDT 团队通过复发肿瘤组织的临床全外显子组基因检测(CWES)结果对患者的复发肿瘤分子病理特点与预后评估做了详尽的分析,结合基因检测结果,参考多篇临床研究的文献报道,对患者采用维莫非尼靶向治疗,稳定了病情。

对于这类没有治疗指南可供参考的罕见肿瘤,基因检测所提供的肿瘤分子病理信息在指导后续治疗策略的制定中就起到了不可忽视的作用。

接下来,让我们来认识一下上皮样胶质母细胞瘤吧。

上皮样胶质母细胞瘤(Ep-GBM)为 WHO 2016 版胶质母细胞瘤分类中的新增亚型,目前报道的病例数尚少,好发于儿童和年轻的成年人,典型者位于大脑表面或间脑实质内,多见于颞叶和额叶。组织学特征为弥漫成片、相对一致的上皮样细胞及不同比例的横纹肌样细胞,核分裂易见,伴微血管增生及坏死。

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图 5 MRI 和组织切片

Ep-GBM 有其特有的病理学特点 [1]

a)尽管影像特征没有特异性,但许多病例中肿瘤位置表浅且界清,如 T1WI 像;

b)组织学上,Ep-GBM 与周围脑组织分界尚清,常被误以为转移瘤;

c)肿瘤中以出现体积较大的上皮样细胞为特征,具有丰富的嗜酸性胞质、泡状核染色质及黑色素瘤样大核仁;

d)部分肿瘤细胞显示核偏位及核旁包涵体,常与横纹肌样肿瘤的形态相重叠,部分 Ep-GBM 瘤旁组织内可见较低级别的前驱性病变,局灶区可见多形性黄色星形细胞瘤区域,含有巨怪细胞,缺乏核分裂像,丰富的嗜酸性颗粒小体和黄色瘤样空泡状星形细胞;

e)通常 GFAP 局限阳性或完全阴性;

f)S-100 过表达,其他黑色素瘤标志物阴性;

g)其他神经胶质标志物,如 Olig-2 可阳性;

h)多数病例神经胶质标志物阴性,约半数的 Ep-GBM 存在 BRAF V600E 突变蛋白阳性。

分子特征方面:IDH 多为野生型,50% 以上有 BRAF V600E 突变 [2], 常伴有 ODZ3 半合子缺失。缺乏经典胶母的分子遗传特征:EGFR 扩增及 10 号染色体缺失。多为原发,极少为继发性,常合并 PXA(多形性黄色星形细胞瘤) 成分。有学者认为,上皮样胶质母细胞瘤和间变上皮样多形性黄色星形细胞瘤具有相同的组织学、免疫组化、分子和临床特征,二者密切相关或实为同一类型肿瘤 [3]。

Ep-GBM 在影像学上 CT 检查并无特征性表现,MR 多为大脑半球表面明显强化的实体团块,呈稍长 T1 稍长 T2 信号,增强后呈不规则斑片或明显环状强化。Ep-GBM 易出现卒中,有极强的侵袭性, 易沿软脑膜、脊膜、椎管、引流管等播散 [4–5]。儿童 Ep-GBM 是一种罕见肿瘤,侵袭性生长,具有成年人 Ep-GBM 组织学及遗传学特征 [5]。

有学者 [6] 对 Ep-GBM 病例进行了分子鉴定,采用基于阵列的甲基化和 BRAF、TERT 基因的直接测序分析肿瘤,证明了 Ep-GBM 队列中存在相当大的分子和临床异质性。

甲基化模式、拷贝数改变、突变分析数据结合临床发现,揭示了三种不同的已确立的肿瘤亚型:

(1)具有良好预后的 PXA 样肿瘤,主要发生于儿童和年轻人;

(2)IDHwtGBM 样肿瘤,主要发生于老年人,尽管 BRAF 突变频率较高, 但预后较差;

(3)RTK1 小儿 GBM 样肿瘤,发生于儿童和青少年,预后中等,伴有染色体碎裂和 PDGFRA 扩增。

临床和分子参数的单变量 OS 分析显示:年龄较大,存在任何致癌基因扩增,10q 缺失,以及来自 RTK1 小儿 GBM 或成人 IDHwtGBM 簇的肿瘤与低生存率显著相关。相比之下,具有 BRAF V600E 突变的肿瘤或与典型 PXA 聚集的肿瘤预后较好。

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图 6 Ep-GBM 的组织病理学和细胞遗传学模式

Ep-GBM 的组织病理学和细胞遗传学模式:

A、B:来自「PXA 簇」的 Ep-GBM 显示无扩增,大量染色体增加和 CDKN2A 纯合性缺失(箭头)。

C、D:来自「成人 IDHwt 簇」的 Ep-GBM 检测到 CDK4 /MDM2 的扩增(箭头),7 号染色体的获得以及 10 号单倍体。

E、F:来自「RTK1 小儿 GBM 簇」的 Ep-GBM,具有 PDGFRA 的扩增(箭头)和染色体碎裂模式。

组织病理学定义的 Ep-GBM 不代表单一的诊断实体,而是代表至少三种分子和生物学上不同的类别。因此,建议通过全基因组分子谱分析进行分子检测,以进一步对这些罕见病例进行分类。

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图 7 突变基因相关信息和临床提示

根据基因检测结果,该患者存在 BRAF-V600E 突变、CDKN2A 纯合性缺失(图 7),考虑为来自「PXA 簇」的 Ep-GBM。

Ep-GBM 预后差,手术、放化疗等常规治疗手段效果不佳,但其常伴有 BRAF-V600E 突变,BRAF 抑制剂是一种潜在的治疗药物。有文献报告,BRAF V600E 抑制剂维莫非尼在复发、难治的胶质母细胞瘤有一定疗效 [7–8]。鉴于 Ep-GBM 易出现脑脊液播散,建议治疗前完善脊髓 MRI、脑脊液细胞学检查,全基因组测序对判断预后、指导治疗有一定意义。


参考文献:

[1] Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al. The 2016World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System:a summary[J]. Acta Neuropathol, 2016, 131(6): 803 – 820.

[2] Kleinschmidt-DeMasters BK, Aisner DL, Birks DK, et al. Epithelioid GBMs show a high percentage of BRAF V600E mutation[J].Am J Surg Pathol, 2013, 37(5): 685 – 698.

[3] Alexandrescu S, Korshunov A, Lai SH, et al. Epithelioid Glioblastomas and Anaplastic Epithelioid Pleomorphic Xanthoastrocytomas–Same Entity or First Cousins?[J]. Brain Pathol, 2016, 26(2): 215–

223.

[4] Sugimoto K, Ideguchi M, Kimura T, et al. Epithelioid/rhabdoid glioblastoma: a highly aggressive subtype of glioblastoma[J]. Brain Tumor Pathol, 2016, 33(2): 137 – 146.

[5] Broniscer A, Tatevossian RG, Sabin ND, et al. Clinical, radiological, histological and molecular characteristics of paediatric epithelioid glioblastoma[J]. Neuropathol Appl Neurobiol, 2014, 40(3): 327 – 336.

[6] Korshunov A, Chavez L, Sharma T, et al. Epithelioid glioblastomas stratify into established diagnostic subsets upon integrated molecular analysis[J]. Brain Pathol, 2018, 28(5): 656 – 662.

[7] Robinson GW, Orr BA, Gajjar A. Complete clinical regression of a BRAF V600E-mutant pediatric glioblastoma multiforme after BRAF inhibitor therapy[J]. BMC Cancer, 2014, 14: 258.

[8] Kleinschmidt-DeMasters BK, Aisner DL, Foreman NK. BRAF VE1 immunoreactivity patterns in epithelioid glioblastomas positive for BRAF V600E mutation[J]. Am J Surg Pathol, 2015, 39(4): 528 –540.



感谢由广东三九脑科医院,MDT 团队提供的精彩案例

MDT 成员


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蔡林波  放疗科

现任:
主任医师、医学硕士、暨南大学硕士生导师

广东三九脑科医院党委书记、副院长

广东三九脑科医院肿瘤综合治疗中心主任

兼任:
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第二届常务委员

中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第一届小儿脑胶质瘤专业委员会副主任委员

中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会放疗学组副组长


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赖名耀  肿瘤科

现任:
副主任医师、医学硕士、现任肿瘤综合治疗中心  主任助理

二区负责人、儿童神经肿瘤组组长
兼任:

广东省医师协会放射治疗医师分会委员兼秘书

粤港澳大湾区放射治疗医师联盟成员兼职秘书


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胡清军  肿瘤科

主治医师,医学硕士

从事神经肿瘤放化疗专业 5 年,擅长各类儿童神经肿瘤的综合治疗,如脑干胶质瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等


其他成员

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放疗科:山常国、李娟

肿瘤科:周江芬

神经外科:朱丹、鲁明、林涛

病理科:李智、李海南

影像科:汪文胜、成丽娜


关于领星

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图片来源:领星



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<![CDATA[典型病例:精神病临床高危病例一则]]> 2019-05-13 16:44:22.0 患者,男,17 岁,因近六个月来出现功能减退和社交退缩到当地精神障碍早期筛查诊室就诊?;颊咴诹鲈虑叭攵链笱?,无法应对突如其来的学习压力,考试结果不尽人意。否认精神障碍家族史、药物服用史及重大躯体疾病患病史。临床访谈时见患者衣着整洁,安静少语?;颊咦允霾荒芗绦谧鲎约阂郧案行巳さ氖虑槭钡玫娇炖痔逖?,无法和他人正常交流,但经观察未见显著的抑郁障碍相关症状,患者思维障碍检查结果阴性?;颊?80% 相信当他在公共场合时,他人(包括陌生人)会看他或说关于他的话,但患者也对自己的这一想法抱有质疑?;颊呷衔颂嘎鄣哪谌莨赜谧约旱娜菝?,但不会认为这些内容意在伤害自己?;颊咦允鲇星嵛⒌睦Щ蟾泻拖质瞪ナЦ?。这些症状自患者大学开学后每天均会出现,每天持续出现时间最长可达一个小时,使患者出现十分明显的悲痛感。DSM 结构化临床访谈未明确任何精神障碍诊断。

拟诊断为精神病临床高危(Clinical High-Risk state for psychosis,CHR-P),使用危险精神状态综合评估(comprehensive assessment of at risk mental states,CAARMS)确定诊断?;颊咴ず蟛涣?,三年精神障碍风险可增至 26%(95%CI 为 [23%,30%])。建议临床随访至少三年,采取一级预防手段。

专业早期精神障碍筛查诊室来诊的儿童、青少年及成人群体相较于正常同龄对照来说有着更高的精神障碍发展风险(三年发展风险 15%:0.43%)。为了解决患者呈现出的具体问题,需要重视对患者的预后评估工作,比如预估患者发展为未来不良结局的风险。半结构化心理测验可以确定患者是否符合 CHR-P 诊断,这一手段的出现使临床能够准确判断患者是否处于精神障碍高危状态。CAARMS 是诊断 CHR-P 信效度较高的临床工具,可以较准确评判患者是否符合 CHR-P 诊断。其他类似工具也有较好的临床使用效能,这些工具的产生对现阶段临床工作带来了改变,借助这些工具,可以实现 1)提前告知患者已经符合 CHR-P 诊断,需引起足够重视;2)帮助医师决定是否对患者进行临床随访;3)决定是否采取必要的预防手段。

该例患者符合 CHR-P 诊断标准,可以确定该患者相较于未符合诊断标准的来诊者(三年精神障碍发生风险 1.56%),未来有明显发展为精神障碍的风险(三年精神障碍发生风险 26%)。首先,告知患者测量结果及不良预后,让患者充分了解到自身疾病情况及预后是预防疾病进一步发展的临床策略之一。其次,建议患者在未来三年接受密切的临床随访,因为未来三年是患者不良结局出现的高风险期。最后,予患者基于心理疗法(认知行为治疗)的一级预防方案。以上手段的采用是为了改善患者现有的临床症状并旨在延缓疾病发展进程。

尽管目前临床推荐心理疗法的恰当应用,而并不推荐抗精神病药物的使用,但相关研究仍未充分开展,暂无法确切验证新疗法的使用效能如何。过去几年,ω-3 干预手段因其良好的特性引起广泛关注,但现有研究认为 ω-3 在临床上的应用并无收效。本例患者经干预在随访后第三年并未出现精神障碍发病的不良结局,该患者的所有临床问题均得以妥善解决,通过了大学就读期间的所有考试,并能够享受自己的社会生活。

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<![CDATA[这支京津冀医疗卫生协同发展的先行军 5 年来战功累累]]> 2019-05-13 16:31:34.0 2014 年 2 月 26 日,习近平总书记主持召开京津冀协同发展座谈会并发表重要讲话,将京津冀协同发展上升为重大国家战略。2014 年 5 月 9 日,首都医科大学附属北京朝阳医院与河北燕达医院在两地政府主管领导见证下,签署了《朝阳燕达共建的协议》,这标志着京冀医疗合作进入重要的探索实施阶段。

5 年时间一恍而过,作为京津冀医疗卫生协同发展的先行军,燕达·朝阳合作共建成果如何?2019 年 5 月 9 日,备受社会各界关注的「京冀医疗协同发展五周年暨燕达·朝阳合作共建五周年成果汇报会」在北京东·燕郊·河北燕达医院成功举办。丁香园受邀参加了本次会议,见证了燕达·朝阳合作共建 5 年的累累硕果,并感受到两地领导对双方未来深入合作的热切期望。

五年合作,硕果累累

会议伊始,燕达国际健康城副总裁、河北燕达医院院长李海玲用一系列数据展示了两院合作五年的主要成绩:

  • 截至 2018 年底,首都医科大学附属北京朝阳医院总计向燕达医院输入管理技术人员 130 余名,其中院领导 3 名、学科建设顾问 12 人、科主任 7 名、护士长 8 名、出诊专家近百人,兼职行政管理人员 5 人,实现从门诊到病房,从临床服务到内涵建设的全面入驻。

  • 合作五年来,朝阳专家会诊查房 1860 次,服务患者总量十二万四千五百七十五人次,覆盖十七个专科。

  • 2018 年的数据显示,燕达医院的门急诊量较合作以前增长近四倍,出院量增长五倍,手术量增长 257%。

  • 截止到 2019 年 1 月,在燕达医院享受北京基本医疗直接结算,门诊患者近 10 万人次。

  • 两院携手举办各类公益义诊、宣教总计 236 场次,惠及民众约八万人,发起和组织 73 场大中型学术会议,累计调动朝阳专家资源一百余名,使上万基层医生从中获益,帮助其提升日常的诊疗水平。

  • 今年 4 月份刚刚获批的 2019 年河北省医学科学研究课题计划项目中,燕达医院立项九项,占廊坊地区立项课题数的 53%。


燕达国际健康城副总裁、河北燕达医院院长李海玲

总而言之,在全国深化医改和京津冀协同发展大背景下,首都医科大学附属北京朝阳医院与河北燕达医院通过五年来的合作,初步实现和探索出了跨医院属性以及地域创新合作模式,不仅仅带动河北燕达医院自身医教研水平整体提升,更在突破医保政策瓶颈,有序疏解非首都核心功能,践行区域诊疗等方面取得了可喜的成绩。

河北省卫生健康委主任梁占凯坦言,「五年前,燕达医院门可罗雀,就诊大厅空空荡荡,3000 张的医院规划床位,实际只开放 1000 张,住院患者只有 300 人,床位闲置率高达 70%。如今,燕达医院门诊患者由五年前每天 150 人左右暴增到近 3000 人,2018 年的门急诊量就已超过 53 万人次,出院量达到 2.4 万人次;通州、顺义、平谷等地的北京患者,开始跨过潮白河来燕达医院看??;北京大医院优质医疗资源和管理模式在此生根发芽、开花结果,医院迎来发展的春天?!?/p>

图 2 河北省卫生健康委主任梁占凯.JPG
河北省卫生健康委主任梁占凯

在梁占凯主任看来,五年来,京冀医疗卫生协同发展让京冀两地百姓广得实惠,集中体现在「一多」和「一少」上。所谓「一多」,就是北京人就近到河北看病养老的人越来越多;「一少」,就是河北到北京看病的在持续减少。数据显示,河北患者占北京出院人数比重由 2013 年的 9.1% 下降到 2017 年的 7.9%。

事实上,目前河北燕达医院的医疗服务总量以及行业影响力均已跃居区域首位。2018 年 4 月,获评中国非公立医疗机构协会的能力评价 5 星、信用评价 3A,2018 年 12 月份河北燕达医院顺利通过河北省卫健委的评价评审,正式成为河北省首家获批的民营三级甲等综合医院。依托与首都医科大学附属北京朝阳医院合作共建,走过五年发展历程的河北燕达医院,实现了自身快速跨越式的发展。

在 5 年的发展过程中,最令北京市卫生健康委主任雷海潮称赞的是,燕达医院所拥有的宽阔包容的胸怀以及追求卓越的强烈的事业愿望。

首先,合作共建项目不断扩展加深,从临床扩展到教学、再到联合研究,扩展到医院管理和制度建设,这些方面充分显示了燕达医院拥有宽阔包容的胸怀,给予首都医科大学附属北京朝阳医院以及其他几所合作医院的发展很大的支持和条件;其次,五年的时间对于创建一所三级甲等医院来说极具挑战性,可谓困难重重、任务繁重,而能在短短五年间,取得如此明显的成效,表明燕达医院拥有强大的引领力与凝聚力,能够以自身的不断创新突破迎接行业巨大挑战,最终收获实效。

图 3 北京市卫生健康委主任雷海潮.JPG
北京市卫生健康委主任雷海潮

值得一提的是,医保政策的突破在燕达医院发展过程中发挥了非常重要的作用。2017 年 1 月 5 日,燕达医院与北京医保系统顺利连接,成为北京医保首家异地结算单位,做到持卡就医直接结算。北京市通州区医疗保障局局长田春华女士指出,燕达医院的跨省医保结算方式在全国是首创,更是促进京冀协同发展的务实举措,该措施真正实现了患者得实惠、医保得持续、医院得发展的多方共赢局面。

据统计,两年来通州医保共对河北燕达医院门诊住院审核达 22.29 万人次,门诊审核 22 万人次,住院审核 5800 人次。目前,燕达医院作为全国新农合、医保职工结算异地就医跨省直接结算的定点,能够更好地服务于京冀乃至全国的患者群体。

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北京市通州区医疗保障局局长田春华

美好未来,多方共期

经过五年探索与实践,河北燕达医院与首都医科大学附属北京朝阳医院已成功携手完美打造了京冀医疗卫生协同发展的典范。然而,廊坊市卫健委主任杨庆华指出,虽然燕达医院的医政管理、医疗水平、学科建设、人才梯队得到了跨越式提升,但是必须要认识到,京津冀协同发展是一个漫长的系统工程,不是一蹴而就的,燕达医院依然任重而道远。

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廊坊市卫健委主任杨庆华

认识到这一点,李海玲院长表示,立足当下展望未来,燕达始终秉持五点战略方针:一是强化提升三级甲等医院的医疗能力;二是深化构建京津冀医疗资源连通融平台;三是优化调整跨区域的规划与功能;四是固化凝练医康养结合模式的内涵与品质;五是转化创新社会资本办医、良性发展的道路。

首都医科大学附属北京朝阳医院党委书记、理事长张金保表示,成绩属于过去,我们要向前看?!刚雇熬?,双方的合作将在全国医改深化的进程中、在京津冀协同发展的大背景之下,进行有益的尝试,从双方的实际需求出发,我们将进一步的合理谋划,真诚合作,为京津冀的一体化的发展贡献力量、惠及老百姓,惠及东部地区百姓?!?/p>


首都医科大学附属北京朝阳医院党委书记、理事长张金保

雷海潮主任在充分肯定燕达医院和首都医科大学附属北京朝阳医院五年来合作成果的同时,也对两院的深入合作寄予了更深的厚望。他表示,首先,非公医疗机构可以和公立医疗机构形成良好战略合作互补关系,希望首都医科大学附属北京朝阳医院和河北燕达医院的合作,能够在探索非公医疗机构跨越式发展方面再上一个新台阶,希望燕达医院能够成为京津冀地区乃至全国非公力量办医的典范。

其二,希望燕达医院能够在医养结合方面,为京津冀协同发展乃至全国医养结合方面的发展探索出新的路径。再者,希望燕达医院能够在医疗教学科研的相互协同方面,也能够打造出 2.0 的升级版。

「引导优质医疗资源下沉,补齐北三县短板,服务首都、服务副中心、服务新机场、服务雄安新区建设与发展」是河北燕达医院的定位,围绕这一定位,经历与朝阳医院过去 5 年的合作共建,河北燕达医院完成了从门可罗雀到熙熙攘攘的蜕变。那么,下一个 5 年,在两地政府的持续大力支持下,更加成熟的燕达·朝阳又将取得怎样令人惊喜的战果呢?让我们拭目以待。

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<![CDATA[抗菌药物对肺组织的渗透性知多少?]]> 2019-05-13 16:00:02.0 临床上通常以血药浓度与病原菌最低抑菌浓度 (MIC) 的关系来预测抗菌药物的临床疗效,而感染部位的组织药物浓度更能准确反映抗菌药物的治疗效果。

肺部感染是临床上最常见的感染类型之一。一般情况下,肺部组织的血液供应十分丰富,理论上多数抗菌药物可在肺部广泛分布并达到一定浓度。但由于肺部存在肺泡-毛细血管屏障,又称血气屏障 (BAB),一些大分子、蛋白结合率高或脂溶性较低的药物则难以透过紧密结合的细胞屏障,因此其在肺泡、肺组织及痰液等位置的浓度较低。

肺泡上皮衬液与肺泡巨噬细胞

下呼吸道感染主要涉及到的胞外及胞内病原菌发生部位分别为肺泡上皮衬液 (ELF) 和肺泡巨噬细胞 (AMs)。在肺部感染的治疗过程中,ELF、AMs 和中性粒细胞中的药物浓度决定了其治疗效果。

因此,了解各种病原菌的发生部位、不同药物的渗透性以及药物在肺部不同区域的浓度,可以帮助我们设计抗感染治疗方案,提高下呼吸道感染的治疗的成功率。

病原菌的发生部位

根据致病菌与细胞宿主的关系,广义上的细菌(含非典型病原体等)可分为胞内菌和胞外菌。

胞外菌是指寄居在宿主细胞外的组织间隙和血液、淋巴液、组织液等体液中的细菌。大多数致病菌属胞外菌,主要有金黄色葡萄球菌、A 群溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、霍乱弧菌、白喉棒状杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等。

胞内菌分为兼性胞内菌和专性胞内菌两类。兼性胞内菌进入机体后主要在胞内寄居、繁殖;在体外时可在无活性细胞的适宜环境中生存和繁殖。此类细菌包括结核分枝杆菌、麻风杆菌、志贺菌、沙门菌、支原体、布鲁氏菌、嗜肺军团菌、李斯特菌等,多引起慢性感染。

专性胞内菌包括立克次体、柯克斯体、衣原体等,其不论在宿主体内或体外,都只能在活细胞内生长繁殖。胞内菌感染的特点除胞内寄生外,多数尚有低细胞毒性、潜伏期较长、病程缓慢和主要通过病理性免疫损伤而致病等。胞内菌感染的持续性抗原刺激,??尚纬扇庋恐撞”涮卣?。

临床上常见的致病菌大多属于胞外菌,肺泡间隙如上皮细胞衬液是最接近细胞外病原体增殖聚集处的可测量部位,因此,优化该部位抗菌药物药物浓度可能决定了治疗成败。全身给药以后,抗菌药物首先穿过肺泡毛细血管屏障,到达上皮细胞衬液内发挥药效。而结核杆菌、嗜肺军团菌及支原体等非典型病原体则需要考虑抗菌药物在肺泡巨噬细胞中的浓度。

抗菌药物在肺泡上皮衬液中的浓度

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由上图可知,β-内酰胺类、糖肽类药物在血浆中浓度均高于 ELF,肺组织渗透性小于 1,而喹诺酮、大环内酯类药物在血浆中浓度均低于 ELF,渗透性大于 1,这些差异可能与药物分子量大小、蛋白结合率、亲脂性以及转运体等多因素有关,而药物在 ELF 与血浆的浓度比例可以指导给药方案的制定。

大环内酯类、喹诺酮类和利奈唑胺在呼吸道上皮衬液中浓度高,可同时参考致病原敏感性用于肺部感染,β-内酰胺类药物也是治疗呼吸道感染的常用药物,但在选用时应考虑到需要给予足够剂量,以达到合适的肺组织浓度,另外,依据β-内酰胺类药物的 PK/PD 特点,还可以通过增加给药频次及延长给药时间等优化给药方案,增加抗菌药物在上皮细胞衬液内的浓度。

抗菌药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度

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由上图可知,喹诺酮类药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度高于血药浓度,而 β-内酰胺类药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度低于血药浓度的 50%。

抗菌药物在肺泡巨噬细胞中的浓度

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由上图可知,大环内酯类和喹诺酮类药物在肺泡巨噬细胞中的浓度高,而β-内酰胺类和氨基糖苷类等药物难以进入细胞内。

影响抗菌药物肺渗透性的其他因素

吸入给药方式可提高抗菌药物的肺组织浓度

随着院内感染中多重耐药菌甚至是泛耐药菌的日益增多,肺部感染的治疗变得极为棘手,敏感性较好的多黏菌素和氨基糖苷类等药物往往由于治疗窗窄,肺穿透能力差,难以达到有效的肺组织浓度,疗效较差。近年来采用的吸入给药方式不仅可提高抗菌药物的肺组织浓度,还可降低抗菌药物的系统暴露水平,从而在增加疗效的同时减少全身不良反应的发生。

目前国外已上市的雾化吸入治疗用的抗感染药物仅有几种。由于抗感染药物的雾化吸入剂型尚未在我国上市,临床应用抗感染药物注射剂型用作雾化吸入较为普遍,而其疗效及安全性缺乏充分的循证医学证据,非雾化吸入剂型抗感染药物雾化可引起多种不良反应,如呼吸机麻痹、变态反应、肌无力、神经肌肉接头阻断反应等。此外,注射剂型中抗氧化剂和防腐剂等辅料还可导致患者出现严重的气道痉挛。

因此,不推荐非雾化吸入剂型的抗感染药物作雾化使用。但对部分静脉给予抗菌药物无效、需要严格控制液体摄入及多重耐药菌 (MDR) 感染的危重症患者,可考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。

参考文献

[1]       中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2018. 41(6): 409-446.

[2]       医学微生物学.2015.

[3]       孙尧, 胡静, 于锋. 重症肺部感染患者常用抗菌药物对肺组织渗透性的研究进展. 中国临床药理学杂志.2017. 33(8): 748-752.

[4]       顾永丽, 孙增先. 经吸入给药的抗菌药物药代动力学研究进展. 中华结核和呼吸杂志. 2016. 39(2): 122-127.

[5]       中华医学会临床药学分会?雾化吸入疗法合理用药专家共识?编写组. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019 年版). 医药导报. 2019. 38(2): 135-146.

[6]       中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 北京急诊医学学会, 中国急诊专业联合体. 雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识 (2018). 中国急救医学. 2018. 38(7): 565-574

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<![CDATA[体外诊断的领导企业——沃芬公司发布 2018 年年报]]> 2019-05-13 15:40:27.0 日前,沃芬公司发布 2018 年年报。2018 年度公司合并销售额达 13.59 亿欧元(约合人民币 103.7 亿元,根据 2019 年 5 月 13 日中国银行外汇利率,下同),按固定汇率计算,较之 2017 年增长 5.3%。在其主要业务领域——体外诊断(IVD),沃芬的表现更为亮眼,销售额的有机增长达 6.5%,三大产品线齐头并进——凝血领域增长 4.7%;急症诊断业务线在完成了最新收购的整合后,增长达 8.3%;自身免疫的增长达 9.2%。沃芬继续加强其在体外诊断领域的领导地位。

沃芬 2018 年度合并净利润达 1.61 亿欧元(约合人民币 12.3 亿元),较之上年小幅增长;EBITDA(未计利息、税项、折旧及摊销前利润)达 3.01 亿欧元(约合人民币 23 亿元),同比增长 6.0%。此外,营业利润达 2.05 亿欧元(约合人民币 15.7 亿元),同比增长 13.2%。

从地域来看,西欧仍是沃芬最大的市场,销售额占比为 42%;北美地区是沃芬最主要且最具竞争力的市场之一,2018 年度增长为 6.5%,贡献了 26% 的销售占比;紧随其后的是亚太地区和拉丁美洲,2018 年度增长均为 6.2%。中国、拉丁美洲和 EEMEAI(东欧、中东、非洲和印度)是预计沃芬未来增长最快的区域。


(沃芬 2018 年度财务业绩)

以患者为中心,持续投入研发和创新

沃芬一直坚信,当下的研发是保证未来发展的关键因素。2018 年沃芬研发投入达 9300 万欧元(约合人民币 7.1 亿元)。研发人员占公司总人数的 11%。

2016 年,沃芬收购 Tem(床旁患者血液管理的专业公司)。2017 年,沃芬收购 Accriva Diagnostics(专注于手术室和重症监护室床旁凝血检测的领导企业)。2018 年,沃芬成功完成了对 Tem 和 Accriva Diagnostics 的整合。从而,沃芬急症诊断业务拥有了更广泛的产品组合,能够为急诊、创伤科、手术室以及医院其他领域提供全面的解决方案。

谈及公司未来的规划,总裁 Marc Rubiralta 说:「在沃芬,我们始终以患者为中心,致力于为整个社会创造更大价值。因此,我们坚持研发投入,让创新引领我们走向未来?!刮挥诎腿弈堑?Biokit 新技术中心就是最好的范例,技术中心现已完成全面搬迁,正在全力运转中。沃芬其他重要研发和生产中心位于贝德福德(美国马萨诸塞州),圣地亚哥(美国加利福尼亚州),奥兰治堡(美国纽约州),慕尼黑(德国)和巴塞罗那(西班牙)。

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(左:Biokit 技术中心,位于西班牙巴塞罗那;右:美国贝德福德研发及生产中心)

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(左:美国圣地亚哥研发及生产中心;右:德国慕尼黑研发及生产中心)

2018 年众多新品问世,未来可期

2018 年,沃芬众多新产品问世,旨在为医务人员提供高质量的诊断信息,并提高医疗系统的效率。在中国,沃芬推出 ACL TOP 家族 50 系列产品,实现分析前样本质量管理。同时,沃芬在全球范围内推出了具有远程支持预警系统的 ProDx。在美国、部分亚洲和欧洲市场,急症诊断产品线推出新一代血气分析仪 GEM Premier 5000,用于检测患有代谢和/或呼吸系统疾病的重症及慢性患者。此外,VerifyNow 在欧洲发布,用以辅助心血管和神经系统手术。在自身免疫领域,QUANTA-Lyser 3000 系统进一步加强自身免疫诊断自动化进程。美国监管机构(食品和药品管理局)批准 QUANTA Flash HMGCR 标记物用于辅助诊断特发性炎性肌病,以及 QUANTA Flash 钙卫蛋白标记物辅助诊断胃肠疾病,如溃疡性结肠炎和克罗恩病。

所有这些创新都反映在沃芬的发展中。正如沃芬 CEO Carlos Pascual 所说,「近年来,沃芬的发展相当出色,这不单指我们稳健的财务表现。我们拥有 5000 多名德才兼备的员工,我们对创新和价值持续关注,这些都是沃芬发展的基础,让沃芬与众不同?;谡庑┍蟮淖什?,我们对沃芬未来的发展充满希望?!?/p>

2019 年,沃芬公司的战略目标包括:进一步加强沃芬在其主要业务领域——凝血、急症诊断和自身免疫的领导者地位;进一步壮大在中国的业务;以及促进拉丁美洲、亚太地区和 EEMEAI(东欧、中东、非洲及印度)等新兴市场的发展。

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(左:ACL TOP 家族 50 系列产品,已在中国推出;右:GEM Premier 5000)

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(左:VerifyNow;右:QUANTA-Lyser 3000)

关于沃芬

沃芬是体外诊断的全球领导者之一。其在体外诊断领域的主要公司包括 Instrumentation Laboratory(业务领域:凝血、急症诊断),Inova Diagnostics(业务领域:自身免疫),Biokit(业务领域:代工试剂、生物材料,传染病血清学,临床化学和临床软件)。每一天,全球有超过 150 万个标本正在被沃芬的仪器和试剂检测,150 万名患者因此受益。

此外,沃芬通过旗下 Leventon 公司(专注于输液治疗)制造医疗设备,并通过 Izasa 向西班牙、葡萄牙及欧盟其他地区进行医疗及科学仪器的分销。

沃芬在 30 多个国家和地区设有分支机构,并通过分销渠道向 100 多个国家和地区提供优质的产品和服务。

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<![CDATA[「岭南名郡」韶关接棒! ——2019 中国转化医学大会暨中国精准医学大会主办城市尘埃落定]]> 2019-05-13 11:46:13.0 2019 年 4 月 30 日,经过 2 个半小时答辩的激烈比拼,来自广东省北大门的韶关市政府申办团,最终在湛江市、清远市、舟山市、佛山市等一干申请者中胜出,获得了 2019 中国转化医学大会暨中国精准医学大会主办权。

为充分体现「实事求是」「公开、公平、公正」以及最佳条件、最佳环境等基本办会原则,2019 中国转化医学大会暨中国精准医学大会组委会决定以申办方式确定主办城市。今年 1 月,韶关等 5 座城市相继提出申请。经 2 个月考察期后,舟山市、韶关市、佛山市进入第二轮材料申报阶段。

韶关市委市政府对此次申办高度重视,派出了以市长为组长、分管副市长为常务副组长,由市府各职能单位组成的大会筹备组。在 4 月 30 日杭州召开的主办城市竞办答辩陈述会上,韶关市政府的 5 人申办组先声夺人、一马当先,从政府支持、支撑条件及社会影响等方面,将「政府搭台,协会架桥,人才引进、技术融资、企业落地、成果转化、精准医疗、服务健康」的办会思路和举措进行了充分阐释,并经受了现场提问和打分的考验。最终,韶关市脱颖而出,获得了中国转化医学联盟和中国精准医学学会(筹)9 人专家评审组的最大肯定,成功拔得头筹。我们相信,在韶关方面的精心筹备组织下,大会一定能取得圆满成功,一定会为推动成果转化、衔接精准医疗,实现卫生健康事业高质量发展做出新的更大贡献。

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背 景 介 绍

由中国转化医学联盟和中国精准医学学会(筹)主办的 2019 中国转化医学大会暨中国精准医学大会,历经 5 届,以其推动大健康成果转化在业内享有极高的声誉和影响力。2018 年 9 月和 11 月,广东省清远市、浙江省舟山市分别与中国转化医学联盟、广东省转化医学学会、浙江省转化医学学会合作,召开人才引进、企业落地和成果转化大会,推动美国和俄罗斯两个高科技项目和多个人才项目在清远的落地;并在舟山建立细胞产业园区,引进了十余家细胞免疫治疗领域高科技企业。

历 届 大 会 介 绍 

★2015 中国转化医学大会暨中国转化医学联盟成立大会★

2015 年 10 月 9—10 日,2015 中国转化医学大会暨中国转化医学联盟成立大会在浙江省杭州市滨江区海创基地召开。

四川大学副校长魏于全院士、第四军医大学陈志南院士、浙江省政协副主席蔡秀军、浙江省人民政府副秘书长李云林、杭州市副市长谢双成、浙江省卫计委副主任马伟杭以及来自全国各地转化医学领域的专家、学者和企业界人士等 800 余人参加了大会。

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大会选举产生了中国转化医学联盟第一届理事会,理事会由 95 位理事组成,李继承当选联盟主席,魏于全、曹雪涛、陈志南、李玉明、蔡秀军等当选联盟副主席,邵建忠等 28 位教授当选常务理事,曾益新等 56 位教授当选理事。

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(李继承主席致辞)

山东省肿瘤医院于金明院士、第四军医大学陈志南院士、加州大学戴维斯分校赵敏教授、斯坦福大学 Bruce Ling 教授、南京医科大学沈洪兵教授、新加坡国立大学沈汉明教授、奥克兰大学刘东旭教授以及哈佛大学李豫伟教授等应邀向大会做了报告。

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(陈志南院士做特邀报告)

中国转化医学联盟成立后,将基础研究、临床研究和从事健康产品研发各个环节有机结合起来,今后从理论上进一步普及转化医学理念,并整合患者临床数据库资料,建立疾病转化研究平台,开展国内外各种学术交流,促进基础研究和临床需求的转化更加迅速、紧密。

★2016 中国转化医学大会★

2016 年 10 月 15—17 日,由中国转化医学联盟、中国精准医学学会(筹)主办,华南理工大学医学院和广东省转化医学学会等联合承办的「2016 中国转化医学大会」在深圳隆重召开。大会有来自国内外专家学者、政府领导、行业协会负责人、医务工作者和企业代表等近 1500 名参会代表,是转化医学领域的一次盛会。深圳市副市长吴以环女士代表市政府到会祝贺。

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大会以「转化·精准·创新·创业」为主题,旨在探讨转化医学未来发展路径,加强我国基础和临床应用之间的合作交流,逐步完善成果转化的市场推动机制。大会涵盖从「国内到国际」、「从产业链的上游到下游」、「从创新到创业」和「产、学、研、政、经」五位一体等四大特点,汇集主题报告、高峰论坛、项目对接会、产品展览、优秀论文评选和专利技术展示六大版块,共安排了 11 个大会学术报告、2 个卫星报告、4 个分论坛 33 个专题报告讲座,论文交流 250 多篇。

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(国际转化医学大会主席,美国 NIH 的 FRANCESCO M. MARINCOLA 教授做特邀报告)

作为转化医学领域的一次盛会,本次大会囊括主题报告、高峰论坛、项目对接座谈会、产品展览、优秀论文评选和专利技术展示环节,给产业和技术发展带来了很多有益的参考;达到推荐优秀项目,融合生物医药企业、投融资资源,在科研成果转化方面,共同推动项目落地孵化目的。并基于深圳的特色,创新性的增加了专利转让与洽谈投资专场,更加强化了资本和市场在转化医学中的重要作用,聚焦行业前沿,为行业有识之士搭桥牵线,共谋发展,为从事精准医学事业的相关科研工作者、临床医生和企业家提供一个高水平的学习交流和成果转化的平台。在创新驱动发展的核心战略地位推动下,我们精准医学事业蒸蒸日上,创新能力、科技水平均走在国内前列。本次大会的圆满举办为转化医学、精准医学领域提供一场最先进、最前沿的学术盛宴,将推动我国精准医学事业的繁荣和进步!

★2017 中国转化医学高峰论坛★

2017 年 12 月 8 日-10 日,以「成果 ? 转化 ? 精准 ? 健康」为主题的「中国转化医学高峰论坛暨广东转化医学年会」及「第七届中国医学细胞生物学学术大会」在广州成功举行。

大会历时两天,由中国转化医学联盟、中国精准医学学会(筹)主办,华南理工大学医学院、广东省转化医学学会、中国医药生物技术协会转化医学分会、中国细胞生物学学会医学细胞生物学分会等联合承办。大会吸引了国内外著名的专家学者、政府领导、医务工作者、投资人近 750 人齐聚一堂,共同探讨转化医学、精准医学的发展趋势。中华医学会会长钟南山院士和广东省政协副主席姚志彬教授书面致辞,祝贺大会的召开。

四川大学生物治疗国家重点实验室和肿瘤中心魏于全院士,上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院黄荷凤院士,中山大学医学院颜光美教授,中科院上海生化与细胞研究所陈正军教授等 11 位知名专家学者应邀做了精彩的报告演讲。

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(黄荷凤院士作大会特邀报告)

会议期间,还成立了魏于全院士工作站,AR 杂志(中国)编辑部南华大学工作站,广东省转化医学学会肿瘤学分会、妇幼健康分会和医学影像分会。

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(魏于全院士、精科生物院士专家工作站签约)

此次高峰论坛的成功举办进一步推进了转化医学的发展与普及,构建基础与临床应用之间迅速转化的平台,联系上下游产业,有助于打造完整的生物医药产业投资价值链,实现资源整合与共享,从而全面推进医学成果转化和产业化进程。

★2018 中国转化医学大会★

2018 年 10 月 12 日-14 日,以「精准 ? 健康 ? 转化 ? 创新」为主题的「2018 中国转化医学大会暨第八届中国医学细胞生物学学术大会」在杭州隆重召开。这是自 2015 年 10 月中国转化医学联盟在杭州成立以来,第四次成功举办的千人盛会。吸引了上千名国内外著名的专家学者、政府领导、医务工作者、投资人等齐聚一堂。

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中国工程院院士、浙江大学医学院院长刘志红教授、中国科学院院士、浙江大学医药学部主任段树民教授、西湖大学副校长许田教授、国家肺癌质控中心主任吴一龙教授、美国加州希望城国家医学中心黄文栋教授等 15 位海内外转化医学领域知名教授作大会特邀报告。

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(段树民院士做大会特邀报告)

大会期间,中国转化医学联盟和中国精准医学学会筹备委员会、浙江省转化医学学会、广东省转化医学学会分别与舟山市普陀区政府、浙江国际创新研究院、宝能集团、中科新生命、中德产业转移中心和贝壳社签订了大健康战略合作协议。


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(浙江省转化医学学会与普陀区人民政府签订合作协议)

中国精准医学学会筹备委员会、中国转化医学联盟亦将建立转化医学研究院,打造大健康高端智库,引入大健康高新技术产业与科技项目和资本,为大健康领域的科技工作者、临床专家、企业家及投资机构等提供高水平的承接服务和转化落地平台,共建国际高端医院、推进医养结合综合体等优质项目,努力「推动成果转化,衔接临床应用」,推动我国精准医学事业的繁荣和进步。

相 关 活 动 介 绍

★清远市第四届「创新驱动发展」高端人才交流会★

2018 年 9 月 12 日,由中国留学人员回国创业专家指导委员会等主办,中国转化医学联盟、广东省转化医学学会、中国医药生物技术协会转化医学分会等承办的清远市第四届「创新驱动发展」高端人才交流会暨海外高层次人才清远行活动在清远天安智谷举行。

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人社部留学人员和专家服务中心副主任李璟、广东省人社厅副巡视员陈进新、广东省人才服务局党委书记林龙水、调研员李传放、中国转化联盟主席、浙江省政协常委、华南理工大学医学院常务副院长李继承;清远市委书记、市人大常委会主任郭锋,清远市委副书记、市长黄喜忠出席了交流会。

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活动特别邀请了美国国家科学院院士、美国国家医学院院士、韩国科学院院士、韩国工程院院士赵长溪,国内十多名专家以及自俄罗斯和乌克兰的科学家参与。

交流会上,还举行了清远市博士和博士后区域性创新创业孵化基地揭牌仪式、海外院士工作站建站启动仪式、建立海外人才工作站签约仪式,以及高端人才项目签约仪式。

清远市高端人才交流会是清远组织举办的最高规格的人才交流活动,旨在通过搭建交流对接的平台,全方位促进技术、资本、信息、人才、市场等创新要素的对接与优化配置,积极推动各类创新要素与清远产业发展需求、市场需求、企业需求、研发需求相结合,以更好发挥科技创新对清远经济社会发展的支撑引领作用,助力产业转型升级。

★普陀论健-细胞技术与精准医学高峰论坛★

11 月 2-3 日,由浙江省舟山市普陀区人民政府主办,浙江省转化医学学会、浙江省细胞生物学学会协办的 「普陀论健——细胞技术与精准医学高峰论坛」在普陀区召开。论坛围绕细胞技术与精准医学这一主题,直面医疗领域高端、前沿技术,聚焦大健康产业未来发展方向,旨在促进全方位、宽领域、多学科的交流和合作,共同探索培育普陀健康产业作为新经济增长点的有效途径。

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此次论坛共吸引来自美国德州大学、南加州大学、浙江大学、清华长三角研究院等国内外知名院校、研究机构的 61 名专家学者,树兰集团、浙江生物银行、芒果基金等 60 家健康产业相关企业,解放军 117 医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院等医疗机构负责人,市、区相关部门负责人参加。

会上,中国工程院院士、浙江大学教授李兰娟,西湖大学讲席教授、副校长许田,Texas 大学教授于保法,美国阿肯色医科大学教授,浙江益世康宁生物科技有限公司首席科学家刘勇等 4 位专家围绕论坛主题,分别从感染病精准医学研究、精准医疗新技术研发和产业化、肿瘤自体治疗疫苗的个体化及临床应用、ACTL 抗肿瘤靶向性 T 细胞免疫治疗现状和未来等方面发表观点和论述。

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浙江大学教授、中国转化医学联盟主席李继承等 6 位专家以嘉宾论坛的形式,直面精准医疗现状布局,探索细胞免疫技术临床应用,为普陀大健康产业未来发展破局解惑。

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浙江大学教授祁鸣等 11 位专家,与 60 位企业精英、100 位舟山本地医疗机构人员,跨界交流精准医疗时代的细胞治疗技术,共同探寻满足群众需求的更为精准化、个性化的医疗服务。

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(祁鸣教授做学术报告)

期间,现场普陀区人民政府与浙江树兰健康产业投资发展有限公司战略合作项目、浙江筋刚人生物技术有限公司项目、海力生生物基因项目、浙江捷宁港生物科技有限公司整体建设项目等 9 个大健康项目。同时,还举办了健康产业项目对接沙龙,旨在进一步拓宽资源对接渠道,提升招商引资速度,为普陀创建国际医疗旅游先行区探行指路、优化布局。

★广东省转化医学学会、深圳南油(集团)及番禺创新科技园

签订三方战略合作协议★

2018 年 6 月 8 日上午,广东省转化医学学会、深圳市南油(集团)有限公司以及广州市番禺创新科技园有限公司举行三方战略合作签约仪式。政府领导、行业专家、教授、企业家和专业媒体等应邀出席了签约仪式,共同见证了三方强强联合,助推大健康产学研的标杆项目落户番禺。

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会上,三方签订了大健康产业战略合作协议,未来三方将在以下五个方面展开广泛而深入的合作:

一、共建养老公寓—医养结合体,利用科技园的土地优势、南油集团的资本优势和学会的技术与管理优势,打造粤港澳地区最好的医养结合综合体。该综合体拟有四个层次:老年公寓、医院、生物技术产业链、旅游度假;

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(三方领导代表致辞

二、合作建立国际标杆医院,在粤港澳地区建立国际高端医疗中心,引进高端医学团队(哈佛医学院、梅奥诊所等等)作为合作伙伴,同时引进在美国著名医院名医, 整合国内高端医疗资源 (中国精准医学学会), 使我国临床医疗产生跨越式发展,建立国际标杆医院,含老年医院、肿瘤治疗、康复中心等;

三、广东省转化医学学会、院士/诺奖工作站和番禺转化医学研究院挂牌科技园,为科技园带来生物医药、病理检测、医疗器械以及互联网智能医疗等优质项目,园区给予优惠的政策落地扶持;

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(与会嘉宾发言)

四、转化医学学术和人才交流与技术培训:将每年召开学术大会、招商大会、技术引进与人才评估,邀请专家学者做基础医学研究的前沿报告,邀请临床医生总结临床需求,构建转化医平台;

五、筹备和建立番禺大健康产业园基金,为引进高新技术企业提供资金保障,打造番禺健康城。

此次签署的战略合作协议积极贯彻十九大精神,响应「健康中国 2030」国家战略,着力推动广东省大健康产业优秀企业的聚集。

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<![CDATA[一课解惑 | 从眩晕疾病发病过程到有效治疗]]> 2019-05-13 11:20:13.0 登录专区,观看完整课程,戳我参与互动问答 >>赢积分 兑豪礼 手机浏览观看专区,效果更佳呦~

眩晕为临床上常见的症状之一,为内耳迷路半规管及其传入径路、前庭神经核或大脑颞上回前庭皮质区等部位受到病理性损伤引起。男女老少均可患病,一年四季均可发病、常呈突发性,可数日、数月、或一日数次发作。多在劳累、激动、紧张、失眠等情况下诱发。依病变部位不同可伴有听力障碍、恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等症状。受不同病因影响,病人预后差异性较大。

针对眩晕疾病的鉴别诊断及治疗用药,今天我们有幸邀请到江苏省人民医院的神经内科的顾萍主任为您详细讲解。

当我们接触到因眩晕就诊的患者,首先需要根据发作频率、持续时间、严重程度、伴随症状以及诱发因素进行鉴别诊断。那么持续数秒考虑什么疾???数分钟?数小时又考虑什么疾病呢?走路加重、体位改变考虑为哪种疾???受激素水平影响的又是哪种疾病呢?多次反复发作的为哪种疾???单次持续发作的又考虑为哪种疾病呢?以及各种眩晕疾病的临床用药及疗程和用量是什么?

以上问题,顾萍主任医师将为您一一指点迷津,相信通过这个课程,您一定会对眩晕疾病的诊治和用药有了新的认识!

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「同时您如有任何临床疑问,欢迎将问题发送至如下邮箱:ylyz@dxy.cn,或直接在课程下方的评论区留言。我们将邀请权威专家对您的疑问进行解答,并将及时反馈您的提问,参与课程互动问答活动,赢取积分,可在丁香智汇 APP-积分商城 兑换精美礼物?!?/p> ]]> <![CDATA[【预约直播】铿锵论道 不炎而愈--「郁金香论坛」学术沙龙即将召开]]> 2019-05-13 11:13:44.0 郁金香kv2019-4-12.jpg

外阴阴道假丝酵母菌病 ( vulvovaginal candidiasis,VVC) 曾称为霉菌性阴道炎、外阴阴道念珠菌病等,是由假丝酵母菌感染引起的外阴阴道炎症,是临床最常见的妇女外阴阴道炎症之一。

美国疾病预防与控制中心 (CDC) 发布的 STD 治疗指南(2006 版)曾指出:约 75% 的女性一生至少患 1 次 VVC,40%~50% 的女性一生患 VVC 达 2 次或 2 次以上。而近年来 VVC 的发病率在世界各地都有所升高,表现为重复发生感染, 甚至有一部分患者会出现高度的反复感染情况。

为促进妇科感染领域的学术交流,规范 VVC 临床诊疗,切实解析临床难点热点,「郁金香论坛」学术沙龙将于 2019 年 5 月 18 日在杭州召开。

>> 戳我,报名观看精彩直播<<

会议有幸邀请到西安交通大学第一附属医院安瑞芳教授担任本次大会主席,汇聚了来自全国妇科领域的权威专家,多角度深入解读各国 VVC 诊疗指南共识、分享 VVC 治疗前沿热点以及混合性阴道炎诊治案例,共同探讨 VVC 相关的妇科感染领域学术议题。我们期望与您一道,凝聚智慧的花瓣,呵护女性的健康!

是不是已经迫不及待了?不能现场参加不用担心!丁香播咖将全程追踪会议,网络同步直播,我们诚挚邀请您观看。

直播时间:2019 年 5 月 18 日 09:00-11:30

会议日程:

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专家介绍:

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<![CDATA[南方的蟑螂,会是你一辈子的噩梦!]]> 2019-05-13 10:01:03.0 作者:泥泞中的老虎

长期以来,北方人民都会认为南方的一切都是小一号的,比如:


小碗、小面、连包子都是小笼包。


小桥、小河、连女孩长得都娇小可爱。


但是,这一切的误解,都会在北方人见到「南方的蟑螂」之后……

灰飞烟灭

 

接下来,我将带你体会一下,那些被蟑螂支配的恐惧。


蟑螂恐惧等级一

初到南方,我听到有人说起「蟑螂」二字。

呵呵,不屑一顾。

直到厕所里一只巨大的蟑螂,毫无预警地与我面面相觑。


当场吓得我裤子没拎就夺门而出。


       图片来源:根据真实场景还原


在一裤裆子屎尿里……

我从此对类似手指长度的黑色物体都恐惧不已。

 

蟑螂恐惧等级二


出门上班,穿上鞋子,我突然感觉脚底一热……

一只稀烂的蟑螂正黏在我的袜子上,宣告着它昨天夜里的行踪。


图片来源:根据真实场景还原


在差点把脚都洗脱皮后……

从此,任何一双鞋子,都不可能再给我穿着的快感。

 

蟑螂恐惧等级三

早上起床,我拿起放在桌上的隔夜饮料随便喝了一口。

却发现泡了一夜桑拿,爽死在杯底的一只蟑螂。

图片来源:根据真实场景还原


在几乎把胃都吐出来以后……


我对任何存放过一天以上的食物,从此都将疑神疑鬼。

 

蟑螂恐惧等级四


下班回家,我打开厨房久未整理的柜子,希望找点吃的。



「轰」的一声,涌出一大堆大小各异,飞快爬行的蟑螂。


 图片来源:giphy.com

在高达 100 分贝的尖叫中……

从此,所有柜子的门后,对我来说都像塞着一枚定时炸弹。

  

蟑螂恐惧等级五

晚上睡觉,只要我一关灯,闭上眼。


似乎就有无数的蟑螂在黑暗中四处爬行。


桌子成为它们的高速公路,椅子变成它们的游乐中心。

                       

 图片来源:giphy.com

每个伴随蟑螂入睡的夜晚……


毫不夸张地说,临睡前看鬼片也就那么回事吧!


为啥「南方蟑螂」会如此可怕,就因为一个字:



在传统观念中我们所谓的「南方蟑螂」,更多指的是学名为「美洲大蠊」的赤褐色蜚蠊。


它们的体型是我国常见蜚蠊中最大的,体长可以达到 32 ~38 mm。


但与想象中不同的是,「美洲大蠊」不仅分布在我国南方,包括北京、陕西、辽宁、黑龙江等地区也有分布。

 

更为闹心的是,美洲大蠊一生可以产下的卵囊数多达 15 ~ 90 个 ; 而每只卵囊当中会装下 14 ~ 16 粒卵。


这种可怕的生娃频率,保证了它们可以不断地「子子孙孙无穷匮也」。

 

不要以为,「倒下一个,站起来千万个」这种操作很厉害,蟑螂还有更 NB 的地方 :

 

交配一次,终身产卵。

 

只要啪啪啪一次,就可以连续不断地生孩子了。


(前方高能预警)

。

。

。

。

。

。

。

。

                              

图片来源:giphy.com

一想到这些密密麻麻的小玩意马上就要「速速速」的涌出来,爬的满屋子都是...


除了繁殖能力惊人,蟑螂还会:

 

  • 传播细菌、寄生虫、病毒等致病源:携带约 40 种致病细菌 , 多种寄生虫卵、病毒、真菌等病原,对于抵抗力差的儿童群体来说威胁很大。


  • 引起过敏反应:蟑螂的分泌物 、排泄物、呕吐物、尸体干粉,会引起过敏性皮炎、过敏性鼻炎、婴儿哮喘等疾病。


  • 咬损物品:损坏家具、衣物 、书籍这些就不说了,更烦的是,蟑螂可能会咬熟睡儿童指甲和手脚角化组织等地方。


  • 制造事故隐患:蟑螂会咬损电源线,排泄的粪便及分泌物会让线路受潮,留下事故隐患。


人类一直在想尽一切办法消灭家中的蟑螂。杀虫剂、蟑螂药、粘蟑纸,无所不用其极。

然而「道高一尺魔高一丈」,蟑螂作为一种从远古生存至今的生物,又岂是那么容易挂掉的?


其实对于蟑螂来说,那些看似杀气腾腾的蟑螂药并没有想象中那么具有吸引力。


因为蟑螂和人类有着共同的一个本质:


懒!

 

在实际情况下,蟑螂在家中的栖息地附近,都会有充足的水源和食物来源。


他们一个个过着酒足饭饱的生活,只有少数的傻瓜会千里迢迢地跋涉到你放在客厅地板上的蟑螂屋里,然后一头死在里面。


所以,如果不科学地胡乱投放蟑螂药,是断不可能消灭蟑螂的!


为了更直观,我们找到了上海疾控中心的图给大家参考。


图中详细说明了胶饵、毒饵、蟑螂纸的投放位置。当然,三种药不一定都要买,根据需求选购即可。

        

          

          

 图片来源:上海市疾病预防控制中心授权发布

 

科学使用蟑螂药,根据蟑螂的习性有效排兵布阵。作为一个北方人,你就能在和蟑螂的战争中永远立于不败之地!

 

但是,在这些蟑螂经常出没的地方投放蟑螂药时,你很有可能与它们狭路相逢.....

说了那么多,谁来帮我放蟑螂药??!



本文经流行病与卫生统计学硕士公卫医师 陈韵 审核

—参考文献—

[1] 贺盼, 马强. 我国蜚蠊的分布及防制概况[J]. 医学动物防制, 2018 (9): 15.

[2] 孙耘芹, 李梅, 何凤琴, 等. 五种蜚蠊的生物学特性和综合治理[D]. 

封面图来源:123rf.com.cn 正版图片库

责编:宅宅


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<![CDATA[总被误解的短效避孕药,女性都该多了解一下]]> 2019-05-13 09:59:20.0 作者:宅宅

内容支持:妇产科主治医师李珊


在你继续往下读文章之前,请先在心里默念三遍:


「短效避孕药不是紧急避孕药」

「短效避孕药不是紧急避孕药」

「短效避孕药不是紧急避孕药」


身边很多人对短效避孕药误解太深,「吃避孕药=荡妇」的观念根深蒂固。


等你看完这些吃短效避孕药的姑娘的故事,你一定会发出这样的感叹:

短效避孕药真的太太太太好了!



美好生活

从遇见短效避孕药开始


@kala:


25 岁大龄单身女青年一枚,昨天刚吃完新药盒的第一片药,药龄整整两年了。


我月经很不规律,有时候半个多月淋漓不净,有的时候几个月不来一次,被医生诊断为「无排卵性功血」。

给我开了一盒短效避孕药,让我先服用把血止住,之后再慢慢调整周期。

吃了三个多月,月经周期规律了,不,应该说是难以想象的规律。


图片来源:123rf.com.cn 正版图片库


我一般都会在停药之后的 2~3 天内来大姨妈,姨妈周期稳定在 4 天,要知道,以前如果能在一星期内流完血,我就谢天谢地了。


月经量也减少了,终于拥有了一个成熟的子宫,懂得每个月该流多少血了。


以前我的月经量大到惊人,连最长的姨妈巾也无法阻止这场浩劫,洗澡的时候像是在杀人现场,血顺着我大腿就流下来。


图片来源:见右下角水印


还收获了意外的好处:皮肤变好了。

以前长痘,现在不长痘,可能是年纪大了,也可能是心理作用。


毕竟没了大姨妈这个心结,心情舒畅,整个人容光焕发!



我的命都是短效避孕药给的


@gigigi:


2014 年,我被确诊为「多囊卵巢综合征」。


月经周期不规律、不孕、多毛、痤疮。


而最让我痛苦的,是我脸上的痤疮,严重到快烂脸的程度,出门一定会带口罩。


图片来源:123rf.com.cn 正版图片库


医生给我开了一堆药,其中就有短效避孕药。


就这么吃了一年,谢天谢地,痤疮明显好转了。虽然留下了一些疤,但至少不会发炎,也可以正脸见人了。


想起那段被痘痘折磨的黑暗时期,自卑、失落、抑郁……


短效避孕药,简直是我的救命恩人。



避孕这件事,我只相信我自己


@dory:


先前和男友有过避孕失败的不愉快经历,让我很长一段时间都处于巨大的心理压力中。


不想再承担避孕失败的后果,我选择把生育的主动权交给自己——吃短效避孕药。


吃了有一年多,最大的感受就是:真的好爽??!

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库


虽说套套只是一层薄膜,戴或不戴,体验简直是一个天上一个地下,有时候中途停下来戴套真的很扫兴??!


而且没有了意外怀孕的压力,「为爱鼓掌」也变成了一种更愉悦的事。



关于短效避孕药的 10 个问题


你肯定还有许许多多有关短效避孕药的疑惑,不妨来听听妇产科主治医生——李珊的回答。



1. 短效和紧急避孕药有什么区别?



2. 可以治疗痛经吗?


不仅可以缓解痛经,还可以改善许多与月经周期相关的症状,如月经不规律、经血量过多、经期过长或过短等等。


3.  吃了皮肤会变好是真的吗?


短效避孕药对于体内激素的水平有一定的调节作用,有的女性会发现,服用短效避孕药期间,皮肤好像更加容光焕发了。


对于高雄激素血症引起的痤疮问题,比如多囊卵巢综合征,服用短效避孕药也有缓解作用。


4. 会增加妇科癌症的风险吗?


研究发现,口服短效避孕药可以降低子宫内膜癌和卵巢癌的发生率,且停药后这种?;ぷ饔没箍沙中?10~15 年。

乳腺癌目前还存在争议,没有统一的结论。


5. 有没有其他副作用?


目前市面上售卖的,多为第三代第四代短效避孕药,浮肿和发胖的不良反应已经大大减轻了。


有些人短期内会出现恶心头晕,还可能有一些不规则的点滴出血,一般在前三个月比较多见,这些现象大部分会自己慢慢消失,不用担心。


目前的研究认为,长期服用短效避孕药 5~10 年或以上的时间,是比较安全的。


6. 会影响怀孕吗 ?


短效避孕药代谢很快,一般停药后 2~3 天就可以恢复正常的月经。


月经恢复之后就可以正?;吃?,不影响子代生长和发育。


7. 吃了短效避孕药,就可以无套内射了吗?


从第 1 天吃到第 7 天,前 7 天需要戴套,第 8 天开始就可以不戴套了。


正确服用短效避孕药,避孕成功率达 99% 以上,比安全套还高。


不过,短效避孕药只管避孕,不管性疾病的传播,注意安全,不要搞出人命,也不要搞丢人命。


8. 漏服怎么办?


漏服一片,时间在 12 小时以内,及时补服,不会影响避孕效果。


超过 12 小时,同样,发现的时候立即补服,同时仍应在常规时间再服用下一片药物。


如果漏服两片以上,需要重新开始吃一个周期。


9. 每位女性都能吃吗?


不是,并非所有人都适合吃。


以下女性不适合使用短效避孕药:


  • 有静脉或动脉血栓形成 / 血栓栓塞或脑血管意外、病史、及家族史的女性;

  • 年龄超35岁,且长期吸烟的女性;

  • 有严重累及血管的糖尿病女性;

  • 严重肝肾疾病,妇科癌症的女性等;


如果你不敢肯定自己是不是有这些方面的问题,在吃之前,可以先去医院进行一个健康体检。


后记:


在欧洲和美国,短效避孕药在避孕方法中所占的比例为 30%~40%,而在中国,只有 2%。


短效避孕药作为世界卫生组织推荐的一种安全又可靠的避孕方法,让女性不需要再担心意外怀孕,更坦然面对性这个话题,也更懂得?;ぷ约?。


图片来源: WHO 《避孕方法知情选择咨询服务台式指南》


这项 20 世纪 60 年代的伟大发明,是女性实现对自己身体、性爱和生育的自主掌控权上迈出的一大步。


而你需要做的,只是每天按时服用一枚小小的白色药片。



本文经丁香医生医学总监 妇产科医师 田吉顺 审核

——参考文献——

[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学.第8版[M]. 人民卫生出版社, 2013.

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封面图来源:123rf.com.cn 正版图片库

责编:宅宅


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<![CDATA[丙酚替诺福韦:新版欧洲/美国慢乙肝指南推荐一线药物]]> 2019-05-13 08:33:39.0 编者按:APASL2019∣核苷(酸)类似物治疗后肝硬化和肝癌风险是否存在差异?

我国有着沉重的 HBV 感染负担,推算有慢性 HBV 感染者约 9300 万人,其中慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者约 2000 万例 [1]。慢乙肝如果不治疗,疾病长期进展后可发展为肝硬化、肝癌。延缓疾病进展,减少或阻止肝硬化、肝癌等肝脏并发症的发生是慢乙肝治疗的主要目标 [1]。随着富马酸丙酚替诺福韦(TAF)在我国的上市 [2],欧美肝病学会指南 [3,4] 推荐的三种一线核苷(酸)类似物(NA)——丙酚替诺福韦(TAF)、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)和恩替卡韦(ETV)在我国临床均可获得。这三种药物均有很强的抗病毒作用,但治疗后的长期结局是否有区别,目前还没有数据。

在第 28 届亚太肝病学会(APASL)年会上发布了一项我国多家医院学者联合开展的一项研究 [5](摘要号 679)。该研究模拟预估并比较了 100,000 例中国慢乙肝患者使用 TAF、TDF 或 ETV 治疗后的健康结局,显示 TAF 治疗后,患者的 5 年、10 年肝脏并发症风险低于 ETV 或 TDF 治疗。


研究主要内容

研究者使用独立的患者模拟框架构建了健康结局模型。模型输入源自随机对照试验和同行审议的中国文献,由中国肝病学家小组验证。假设队列组成 90% 为乙肝经治(TE)患者,并且其中 27% 曾使用过拉米夫定。根据 REVEAL 评分,并结合早期 ALT 复常,计算 5 年和 10 年的肝硬化和肝细胞癌风险。

根据模型预估,接受 TAF 治疗的患者 5 年和 10 年内发生肝脏合并症(包括代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化和肝细胞癌)的风险均低于 TDF 治疗的患者和 ETV 治疗的患者。

特别地,使用 TAF 治疗的患者 5 年的肝细胞癌风险较 TDF 治疗和 ETV 治疗分别降低 13% 和 31%。


研究结论

TAF 治疗的患者预估 5 年和 10 年的肝脏并发症发生率低于 TDF 和 ETV。


研究解读

一线 NA 均为强效、高耐药屏障药物,可实现长期抑制病毒复制。但取得长期抑制病毒复制只是乙肝抗病毒治疗的第一步,最终的目的是阻止或减少肝硬化和肝癌的发生。这才是对患者最有意义的目标。既往对比一线 NA 和二线 NA 的分析并未发现二者在降低 HCC 风险方面作用存在差异。如 Lim 等 2014 年发表的一项回顾性分析研究 [6] 显示,ETV 与拉米夫定相比能降低死亡和肝移植风险,但在降低 HCC 风险方面,二者并无自差异,倾向配对评分分析 HR 为 1.01(P = 0.95)。来自 FDA 的数据回顾也显示,接受 ETV 治疗的患者的 HCC 发生率为 3.5/1000 患者年,拉米夫定治疗者为 3.4/1000 患者年,二者无差异 [7]。

然而,一线 NA 之间,「抗癌」作用差异却似乎有所不同。APASL2019 的这项研究提示,在降低长期肝硬化和肝癌风险方面,TAF 可能优于 TDF 和 ETV,值得思索。并且这不是第一个案例。2018 年韩国学者在 JAMA Oncology 杂志发文 [8] 显示,TDF 降低 HCC 风险优于 ETV。

一线 NA 降低 HCC 的作用是否的确存在区别?与 HCC 风险有关的因素又是什么?对于前者,当前尚不能得出确凿的结论;对于后者,已经发现了很多可能的因素,其中 ALT 的复常最近颇受关注。慢乙肝肝脏疾病的进展和肝脏炎症的反复活动有关,而 ALT 作为反映肝脏炎症的灵敏指标,是监测疾病活动和治疗应答的重要标志物。近来陆续有研究发现,ALT 复常是预测慢乙肝肝癌发展的独立替代性指标 [9],慢乙肝治疗 1 年时 ALT 是否恢复正常与 HCC 独立相关 [10,11]。有意思的是,前述 JAMA Oncology 的研究中,TDF 治疗的 ALT 复常率也是高于 ETV 的。TAF 与 TDF 的对比研究中,TAF 治疗也可获得更高的生化学应答(ALT 复常)[12]。

总之,这诸多发现都提示我们,应重新审视并重视 ALT 水平复常在慢乙肝管理中的意义。希望未来有更多、更系统的研究,最终揭示 ALT 复常与 HCC 风险的关系,并解释不同 NA 的作用差异,帮助临床为患者选择最适合的药物。


参考文献:

1.   中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南 (2015 年更新版). 临床肝胆病杂志. 2015;31(12): 1941-1960.

2.   富马酸丙酚替诺福韦片(韦立得)产品说明书. 2018 年版

3.   European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.03.021

4.   Terrault NA, Lok AS, McMahon BJ, et al. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology. 2018, https://doi.org/10.1002/hep.29800

5.   Ying Han, Bin Wu, Ming Hu, et al. Projection of health outcomes over 5-year and 10-year period using tenofovir alafenamide (TAF) for the management of chronic hepatitis B (CHB) in China. APASL2019. Manila. Poster.679

6.   Lim YS, Han S, Heo NY, et al. Mortality, liver transplantation, and hepatocellular carcinoma among patients with chronic hepatitis B treated with entecavir vs lamivudine.Gastroenterology. 2014;147(1):152-161.

7.   https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-discussion/baraclude-epar-scientific-discussion_en.pdf

8.   Choi J, Kim HJ, Lee J, et al. Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients Treated With Entecavir vs Tenofovir for Chronic Hepatitis B A Korean Nationwide Cohort Study.JAMA ONcology. 2018. Sep 27

9.   Choi J, Lim YS, Han SB, et al. Comprehensive Analysis for the Impact of on-Treatment Intermediate Endpoints on Outcomes of Hbeag (+) Chronic Hepatitis B AASLD 2018, Oral 267.

10.  Papatheodoridis GV, et al. ALT Levels and Risk of Hepatocellular Carcinoma (HCC) in Caucasian Chronic Hepatitis B (CHB) Patients Under Long-Term Therapy with Entecavir (ETV) or Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF). AASLD 2018, Oral 265.

11.  Wong GL, Chan HL, Tse YK, et al. Normal on-treatment ALT during antiviral treatment is associated with a lower risk of hepatic events in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol. 2018 Oct;69(4):793-802. 

12.  Chan HL, Lim YS, Seto WK, et al. Three Year Efficacy and Safety of Tenofovir Alafenamide (TAF) Compared to Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) in Hbeag-Negative and Hbeag-Positive Patients with Chronic Hepatitis B. AASLD2018 Poster 381.

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<![CDATA[重磅!四川省 VTE 防控联盟正式启动 中西部 VTE 防控建设迎来新时代]]> 2019-05-12 21:40:02.0 联盟并肩战血栓

5 月 11 日,中西部院内肺栓塞和深静脉血栓防治学术会议暨四川省院内 VTE 防控联盟启动仪式在成都顺利召开,VTE 防控专家们共聚静山隽水的美丽古城,见证四川省院内 VTE 防控联盟正式启动!大会由四川大学华西医院和北京医卫健康公益基金会共同主办,共 100 余家医院,近 300 人参会。此次会议有力推动了中西部 VTE 防控体系建设,掀开了 VTE 防控事业新篇章!

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图 1.  与会代表参访华西医院 VTE 防控建设

与会代表们的热情并没有被当天阴霾的天气所掩盖,在当天上午会议未开始前,还有 100 余位与会代表参访华西医院,分别参访学习了华西医院呼吸科、肿瘤科、骨科、普外科、胸外科的 VTE 防控工作流程。

会议伊始,由华西医院医务部李大江部长作为大会主持向大家介绍到会嘉宾并与大家共同观看了四川省 VTE 防控事业发展历程的精彩视频。之后,王辰院士,卫健委王莉莉副处长,宋世贵副主任,曾勇副院长、易群院长,呼永河副院长、黄晓林副院长、罗俊副院长上台共同开启四川省院内 VTE 防控联盟启动仪式。

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图 2. 四川省院内 VTE 防控联盟启动仪式

启动仪式后,中国工程院、中国医学科学院王辰院士首先进行大会致辞。王辰院士表示,四川省院内 VTE 防控联盟成立后,联盟内各级医院应该从点滴做起,踏踏实实将最基本的 VTE 防控措施落到实处,院内 VTE 是一种可防可控的疾病,将制定好的规章措施认真做好,一定能使中西部医院院内 VTE 防控能力得到大幅提升。

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图 3. 中国工程院、中国医学科学院王辰院士发表致辞

随后,国家卫健委医政医管局医疗资源处王莉莉副处长上台致辞。国家卫健委对四川省院内 VTE 防控联盟的启动高度重视并给予全力支持,VTE 专科联盟这种基于学科发展的医联体形式发展蓬勃,有效解决了薄弱学科的短板,有效推动了肺栓塞及院内静脉血栓防治项目的开展,提升了院内 VTE 防治能力。最后王莉莉副处长对四川省院内 VTE 联盟提升中西部医院院内 VTE 防控能力寄予厚望。

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图 4. 国家卫健委医政医管局医疗资源处王莉莉副处长发表致辞

四川省卫健委宋世贵副主任总结了四川省 VTE 防控联盟的发展建立过程,宋世贵副主任表示四川省卫健委将以华西医院为中心,以点带面,进一步提升全省乃至中西部地区基层医疗机构的 VTE 防治水平,建成「中西部院内肺栓塞和深静脉血栓防治联盟」,促进全国 VTE 防控联盟的发展,保卫患者健康!

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图 5. 四川省卫健委宋世贵副主任发表致辞

最后华西医院曾勇副院长上台致辞,曾勇副院长介绍了近年来华西医院在 VTE 防控方面进行的探索与实践,同参会专家和代表分享了相关切实有效的建设措施?;饕皆航煊椅澜∥钅恳?,做好 VTE 防控示范中心作用,配合四川省卫健委推动省内及周边医院的 VTE 防控建设工作。

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图 6. 华西医院曾勇副院长发表致辞

嘉宾致辞后,会议进入精彩的学术分享讲座环节,首先上台的是易群教授,易群教授作为四川省院内 VTE 防控项目的发起人之一,向大家介绍了华西医院展开院内 VTE 防控工作后取得的成果和四川省 VTE 防治能力建设项目具体实施计划,提出了「让我们每一家医院成为静脉血栓的安全地带」的工作目标。

搭建 VTE 防控体系 建立静脉血栓安全地带

骨科作为院内 VTE 高发科室,一直是 VTE 防控的重中之重,来自华西医院骨科的周宗科副主任以关节置换术加速康复模式下如何平衡止血与抗凝为题,向大家介绍了华西医院骨科在骨科手术围手术期平衡止血与抗凝这对矛盾的工作经验与心得,并强调在应用氨甲环酸抗纤溶的前提下,应尽早启动抗凝治疗,在减少手术出血的同时最大限度降低深静脉血栓及肺栓塞的发生风险。

怎样全方位构建医院内 VTE 防治与管理体系是大家非常关注的问题,作为院内 VTE 防治与管理先行者之一的中日友好医院,经过多年的探索和实践,总结出一套多中心协同合作的 PE-VTE 快速反应体系。来自中日友好医院医务处的应娇茜主任通过案例分享与结构讲解,让大家快速了解了该模式。最后,应主任更是倾囊相授,将中日友好医院体系建设的系列文件与大家共享,为四川省院内 VTE 防控联盟的快速建设提供一大助力。

急性肺栓塞一直以来都是医患纠纷的隐患之一,是临床医生不得不面对的问题。来自华西医院呼吸与危重症医学科周海霞教授从急性肺栓塞的一般支持治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、介入和手术治疗以及特殊人群治疗几个方面为大家介绍了急性肺栓塞治疗的最新进展。其中关于新型口服抗凝药的治疗策略和手术介入治疗等内容使与会者获益匪浅。

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图 7、8 大会现场

多学科齐努力 共建院内 VTE 防控网

华西医院血管外科赵纪春教授团队多年来致力于血栓预防和治疗的临床工作和研究,积累了大量临床经验。赵教授就 VTE 发病隐匿,临床症状不典型,易被临床医生忽视等问题,为大家介绍了 DVT 或 PE 的症状与体征的早期识别、隐匿性 VTE 的诊断和 VTE 抗血栓规范化防治的相关内容。这是规范化的院内 VTE 防控管理的必不可少的重要组成部分,值得大家认真关注。

在上午的医院参访过程中,参访代表们提出了许多的问题和担忧?;饕皆盒赝饪苹な砍ぱ蠲方淌诮岷媳究剖夜ぷ?,为大家解答了类似 VTE 防控有没有必要做?药物预防引起大出血怎么办?血栓风险评估是否会加重工作负担等问题。使大家认识到了开展 VTE 防控工作的必要性,解答了心中的种种疑惑。随后杨教授与大家分享了华西医院胸外科医护一体化落实预防措施,为大家开展相关工作提供借鉴与参考。

信息化建设是 VTE 防控工作必不可少的一环,华西医院依托「互联网+医疗」新模式,推进分级诊疗,构建「大数据+医疗」新体系,打通信息孤岛,创新数据治理,挖掘数据价值?;饕皆盒畔⒖坡蘅魅蔚姆窒?,让大家深刻认识到了当今时代数字化医院建设对于医院建设以及院内 VTE 防控的重要性??梢栽ぜ?,信息化建设将加速提升四川省院内 VTE 防控联盟的发展。

随后来自华西医院药剂科严郁博士通过分享关注特殊人群用药、监测药物相互作用等内容,向大家展示了临床药师在 VTE 防治管理中保障 VTE 药物使用安全,进行 VTE 防治药物研究,服务医务人员、住院患者及广大公众等 VTE 防治组成的重要作用。

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图 9. 翟振国教授演讲

会议的最后,来自中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科翟振国教授为大家带来肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目——关注体系建设与更要注重细节管理的重要演讲将会议推向高潮。翟教授为大家介绍了国外多个国家 VTE 防治中心的发展与模式,揭示了中国住院患者肺栓塞-VTE 预防不足、相关数据缺少、标准规范亟待加强、防治能力亟待提高的严峻形势,指出肺栓塞与深静脉血栓形成防治管理应注重多学科交流与合作,列举了医院日常工作中容易忽视的细节中,例如风险评估模型如何选择,VTE 防治有哪几个的具体时间节点,是否需要绝对卧床等问题,引发了大家的思考。最后翟教授强调践行 VTE 防治,需从细节出发,稳扎稳打,逐渐完成体系建设。

尾声

大会至此圆满结束,通过专家们的分享与指导,使肺栓塞与深静脉血栓理念进一步推广,期待未来四川省能够行成更多具地方特色的 VTE 防控管理体系,推动中西部 VTE 防控体系建设,使更多的患者从治疗中获益。

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<![CDATA[妊娠期亚临床甲减和低甲状腺激素血症要补充左旋甲状腺素吗?]]> 2019-05-12 18:15:01.0 妊娠期甲减发生率 2.2%~5.6%,妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和妊娠期低甲状腺激素血症是临床上最常见的妊娠期亚临床甲状腺疾病。

妊娠期受胎盘激素的影响,母体甲状腺激素水平在妊娠的不同时期变化较大,因此应根据妊娠期不同时间段的血甲状腺激素水平来评估甲状腺功能。

但妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺激素血症患者都需要补充左旋甲状腺素治疗吗?

近年来对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的研究报告很多。

1. 不良妊娠结局发生风险

Casey 回顾性研究报告,提示亚临床甲状腺功能减退症妊娠不良结局风险升高 2~3 倍;Benhadi 病例对照研究(荷兰)提示,高 TSH 水平增加流产的风险;Negro RCT 研究指出,对 TPOAb 阳性和 TSH>2.5miu/L 的孕妇 L-T4 干预可降低不良妊娠风险;Goldman 指出,TSH 升高,流产风险增加;Meta 分析,31 项中 28 项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局。

总的认为,亚临床甲状腺功能减退症伴随着不良妊娠结局发生风险的增高。      

2. 胎儿智力影响

(1)2008 年~2010 年,中国前瞻研究,共纳入 1017 名单胎妊娠妇女,孕 20 周时检测 TSH 和 FT4, 其中亚临床甲减妇女 41 人,临床甲减妇女 9 人,根据甲状腺功能情况进行分组,随访妊娠结局,发现亚临床甲减组的早产、呼吸窘迫综合症、视力发育障碍、神经发育障碍发病率较对照组高。

临床甲减组的胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低体重儿的发病率较对照组高,妊娠期甲减显著增加围产期不良结局的风险。

(2)国内有一组病例对照研究报告,未治疗的亚临床甲减孕妇的后代智商评分下降 7 分。

(3)国内还有一个回顾性研究,亚临床甲减孕妇的后代出生后 25~30 个月智力发育指数和心理发育指数显著下降。

(4)国内的一个前瞻性研究也表明,孕妇 TSH ≥ 3.9miu/L, 后代的智力发育指数及心理发育指数显著降低。但国外的产前甲状腺对照筛查(CATS)研究中,对亚临床甲减或低 T4 血症干预到 3 岁,智商并无差异。

总的说来,亚临床甲状腺功能减退症对胎儿智力的影响尚不明确。

美国甲状腺协会(ATA)的最新治疗建议

综合 2011 和 2014 美国甲状腺协会(ATA)、2012 美国内分泌学会、2014 欧洲甲状腺协会(ETA)以及 2015 美国妇产科医师协会(ACOG)有关妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的相关推荐,各家意见并不相同,每次的指南和共识都有变动。

根据世界各国对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症及妊娠期单纯低甲状腺素血症的最新研究进展 ,美国甲状腺协会 (ATA) 于 2017 年 1 月 6 日,发表了最新的妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南。

在这个最新的指南中,对妊娠期亚临床甲减的推荐意见是:

  • 对以下人群推荐使用左旋甲状腺素:TPO 抗体阳性,TSH 大于妊娠期特异参考范围上限;TPO 阴性,TSH 大于 10.0mu/L。

  • 对以下人群或许可以考虑使用左旋甲状腺素:TPO 阳性,TSH 小于妊娠期特定参考范围上限,但>2.5mu/L;TPO 阴性,TSH 大于妊娠期特定参考范围上限,但<10mu/L。

  • 对以下人群不推荐使用左旋甲状腺素:TPO 抗体阴性,TSH 正常,(TSH 在妊娠期特定参考范围内,或者无参考范围时,TSH<4.0mu/L)。

  • 对妊娠期单纯低甲状腺素血症,不推荐进行常规治疗。

最新研究

妊娠期亚临床甲状腺疾病可能与不良结局有关,包括子女的低智商。不清楚在妊娠期确定为亚临床甲状腺功能减退或低甲状腺激素症的妇女接受左旋甲状腺素治疗能否改善他们子女的认知功能。

新英格兰医学在线杂志上发表了一篇有关妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺激素血症的最新研究报告《Levothyroxinge in Pregnancy?Still No Clear-Cut Answers》。

这项研究是由凯西博士和他的同事们,由尤尼斯·肯尼迪·施莱佛国家儿童健康和人类发展研究所和国家神经疾病和中风研究所资助,在尤尼斯-肯尼迪-施莱弗国家儿童健康和人类发展研究所母婴医学网络单位的 15 个中心进行的历时 5 年的研究。

他们的方法是,对妊娠 20 周前的单胎妊娠妇女进行筛查,亚临床甲状腺功能减退症的标准为 TSH 为 4.0mu/l 或以上,并且有一个正常的 FT4 水平(0.86-1.9ng/dl,11-24pmol/l);低甲状腺激素症的标准为,正常的 TSH 水平(0.08-3.99mu/l), 并且有一个低 FT4 水平 (<0.86ng/dl)。

在分别对这两组疾病的各自试验中,妇女们被随机分配去接受左旋甲状腺素或安慰剂治疗。

根据试验的要求,每月评估甲状腺功能 1 次,然后根据检查的结果,,调整左旋甲状腺素(用左旋甲状腺素或用伪装的安慰剂去调整)的剂量,达到正常 TSH 或 FT4 水平(尽量调整),孩子们每年接受发育和行为测试,共 5 年。

基本的结果是在 5 岁时的智商值(IQ)(如果 5 年的检测失踪了,采用在 3 岁时的 IQ,)或在 3 岁前死亡时的结果。

试验的结果,共筛查出总数 677 例的亚临床甲状腺功能减退症妇女,在平均 16.7 妊娠周时进行随机分组;筛查出总数为 526 例的低甲状腺素症妇女,在平均 17.8 妊娠周时进行随机分组。

在亚临床甲状腺功能减退症试验中,5 年后,母亲接受左旋甲状腺素治疗组的孩子们的平均 IQ 值是 IQ 值为 97(95% 可信限,94-99),安慰剂组的孩子们的 IQ 值是 94(95%CI,92-96)(P = 0.71)。

在低甲状腺激素症组,5 年后,母亲接受左旋甲状腺素试验组的孩子们平均 IQ 值是 94(95%C8,91-95),母亲接受安慰剂组的孩子们的 IQ 值是 91(95%CI,89-93)(P = 0.30)。

在每一组,约 4% 的儿童丢失,在两组间没有显著的组间差别,在任何其它的神经认知或妊娠结局或不良事件发生方面,两组的发生的不良事件都低。

结论是:从妊娠第 8~20 周开始治疗,通过 5 年的随访评估,妊娠期亚临床甲状腺功能减退或低甲状腺激素症,与母亲没有接受左旋甲状腺素治疗的孩子相比,母亲接受左旋甲状腺素治疗并没有对孩子们的认知功能产生更显著好的结果。

研究评价:

1. 凯西. 布莱安博士和他的同事们总结,在 5 年的详尽的一系列综合试验的基础上,母亲因为亚临床甲状腺功能减退或者在妊娠期有低甲状腺激素血症,接受左旋甲状腺素治疗,与母亲没有接受此种治疗的儿童相比,没有发现儿童有更显著的神经发育结果;

在妊娠期治疗亚临床甲状腺功能减退和低甲状腺激素血症,与不治疗相比,都不能显著提高后代的认知能力。

接受左旋甲状腺素治疗没有显著改善妊娠和新生儿的结局。

2. 有两个学术团体分别对凯西. 布莱安博士和他的同事们的研究《妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺激素血症的治疗》做出了评介:

美国妇产科学院 (ACOG) :由于缺乏能用左旋甲状腺素治疗改善妊娠和孩子结局的临床试验证据,推荐常规筛查亚临床甲状腺功能减退和低甲状腺素症还过早。

美国甲状腺学会(ATA)对这个研究的评价是:在目前还没有形成新的共识的情况下,医生们可以考虑对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症给予治疗,及早治疗也许有益,不可能有害。

3. 最后引用哈克塔尔教授对这项研究的评价,做为对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺素血症治疗的最新研究进展的总结——是否需要左旋甲状腺素治疗,仍然没有明确的答案。

本文作者:深圳平乐骨伤科医院(深圳坪山区中医院)内分泌主任医师 崔家幸

参考文献

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<![CDATA[聚焦糖尿病精准诊治,2019 北大糖尿病论坛开幕]]> 2019-05-11 22:55:16.0 5 月 10 日,第 15 届「北大糖尿病论坛」在北京会议中心拉开了帷幕。  

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图 1 主会场

作为国内知名糖尿病会议之一,北大糖尿病论坛的特色在于:坚持每届论坛围绕当今热点学术交流主题;每届学术内容都会紧紧围绕主题,邀请海内外相关领域的顶级专家、学者进行交流与探讨。

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图 2 2019 北大糖尿病论坛紧扣当下医疗热点话题,聚焦「糖尿病精准诊治」

今年的北大糖尿病论坛聚焦「糖尿病精准诊治」主题。围绕该主题,本次论坛设 10 大专题,特邀报告 31 个,糖尿病基础临床专题报告 12 个,分会场专题报告 26 个,企业学术分享 11 个。内容从整体到部分,涵盖了:糖尿病精准防控策略,糖尿病的定义和诊断标准,糖尿病的精准分型,单基因糖尿病综合征的精准分型与治疗,血糖的精准监测,糖尿病微血管并发症即糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病诊治,糖尿病大血管并发症的精准诊治以及 2 型糖尿病的精准治疗展望。 参会者可以针对不同需求,选择聆听自己感兴趣的内容。

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图 3 开幕式现场   

在本次大会开幕式上,大会主席之一——我国糖尿病领域著名专家,北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授进行了致辞。 

在致辞中纪教授说道,自 2005 年以来,今年是北大糖尿病论坛召开的第 15 年。论坛成立至今,总共有大会报告 479 个,参会人数到去年已接近 3000 人。本次会议继续保持以往风格,不仅邀请了国内外在糖尿病并发症相关领域顶尖的专家,并且在内容上始终紧扣主题,将临床和基础相结合,预防和管理相结合,以体现层次感,达到「神形兼备」的效果,力求让每一位参会者都能不虚此行、有所收获。

谈及本届大会主题时,纪教授说道,本届大会选择「糖尿病精准诊治」作为主题,正是考虑到精准治疗已成为整个医疗领域不容忽视的关键词,因此希望本届论坛能够继续成为国内糖尿病及其相关领域学术和临床发展的风向标,让参会人员通过会议期间的学习,了解国内外相关领域热点议题,能够更好的理解糖尿病应如何防控以求实现2030健康中国的目标。  

「北大糖尿病论坛」作为我国糖尿病及相关领域的精品学术会议之一,历经 15 年不断发展,秉承「科学至上、学术独立」的宗旨,通过国际前沿学术内容权威解读和点评以及精彩互动等方式,不仅提高了区域内专业医师水平,也为与会者提供了了解国际内外相关进展的途径,为推动我国糖尿病防控事业发展贡献了力量。 

封面图来源 | 2019 北大糖尿病论坛主办方授权

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<![CDATA[吸烟增加血透患者的死亡率和住院率]]> 2019-05-10 20:50:01.0 据统计,接受透析治疗的终末期肾脏?。‥SRD)患者中有高达 15% 的人是活跃的吸烟者。吸烟是心血管疾?。–VD)的一项传统危险因素。与其它传统危险因素相比,吸烟对透析患者的影响可能小于普通人群。吸烟与血液透析(HD)患者合并症结局之间的关系尚不清楚。因此,来自美国麻省理工总院的专家们利用问卷调查和电子病例系统,进行了一项回顾性队列研究,探讨了吸烟与 HD 患者住院率和死亡率之间的关系。文章发表于 2018 年 11 月的 AJKD 杂志上。

研究纳入 2013 年~2015 年期间在美国 2223 家费森尤斯透析中心完成了吸烟问卷调查的成人 HD 患者。随访 2 年时间,调查 2 年内患者的死亡率和住院率。测定 3 个指标:(1)全因死亡的时间;(2)第一次全因住院的时间;(3)总的全因住院次数。

按吸烟程度将患者分为:从不吸烟者,目前与吸烟者同住者,曾经的吸烟者、目前中度吸烟者(<1 包/天),目前重度吸烟者(≥ 1 包/天)。独立变量是吸烟状态。结果根据四类协变量进行分类:(1)人口学;(2)透析治疗特点;(3)合并症;(4)实验室指标。Kaplan-Meier 分析和 Cox 比例风险回归用来记录死亡时间,累积关联函数和 Cox 比例风险回归用来记录首次住院时间。负二项回归分析用来记录住院率。

在纳入研究的 22,230 名 HD 患者中,52% 从不吸烟,2% 目前与吸烟者同住、33% 曾经吸烟、10% 中度吸烟、3% 重度吸烟。死亡率的中位随访时间是 19.7 个月,住院率的中位随访时间是 19.4 个月。

根据 Kaplan-Meier 分析,暴露于烟草的程度越重,死亡的风险随之增加(从不吸烟者、与吸烟者同住者、曾经吸烟者、中度吸烟者和重度吸烟者的死亡率分别是 15%、17%、22%、23% 和 27%,P<0.001),累积的首次住院率也随之增加(从不吸烟者、与吸烟者同住者、曾经的吸烟者、中度吸烟者和重度吸烟者分别是 21%、23%、27%、27% 和 30%,P<0.001)。

有糖尿病的患者的死亡率根据吸烟状态不同,从 82~174/1000 人/年不等。除了目前与吸烟者同?。≧R 值是 0.79)外,糖尿病人群的死亡率 RR 随着吸烟暴露而增加(与从不吸烟者相比,曾经吸烟者和中度吸烟者的 RR 值均为 1.30,重度吸烟者的 RR 值为 1.68,P<0.05)。除 COPD 之外,其它并发症的 RR 模式类似于糖尿病。对于 COPD 患者,中度和重度吸烟者的 RR 值都接近 1。

糖尿病患者首次住院的 RR 值随着吸烟状态的增加从 1.23 增加至 1.42。除 COPD 和不伴糖尿病外,其它合并症也观察到相似的变化趋势。糖尿病患者的住院率根据吸烟状态不同,从 482~791 次住院/1000 人/年不等。与从不吸烟者相比的住院率的 HR 与死亡率的 HR 也具有相似的形势,除了 COPD 外。

与从不吸烟者相比,重度吸烟者的全因死亡率最高(HR 1.41, 95%CI 1.18-1.69,P<0.001)、中度吸烟者其次(HR 1.39, 95%CI 1.24-1.55,P<0.001)、曾经的吸烟者再其次(HR 1.19, 95%CI 1.11-1.28,P<0.001)。与吸烟者生活并不与死亡率相关,与从不吸烟者相似(HR 0.93, 95%CI 0.72-1.22,P = 0.6)。伴糖尿病的活跃吸烟者的死亡率是 173.7/1000 人/年,从不吸烟者的死亡率是 103.5/1000 人/年(RR 1.68,P<0.001)。

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本研究的缺点在于是基于自我报告的调查,而没有详细的吸烟史和戒烟史。但本研究仍提示,在吸烟的 HD 患者中死亡和住院的风险增加,尤其是伴有糖尿病的患者和较年轻的患者。二手烟与较差的预后结局无关。

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<![CDATA[生物制剂的药物经济学]]> 2019-05-10 18:33:29.0 002.png
周毅 暨南大学附属第一医院 风湿免疫科

生物制剂市场前景好,给风湿病的诊治带来巨大的发展,但生物制剂的经济性问题不容忽视。近些年来,生物制剂的药物经济学研究成为风湿免疫领域的研究热点,我们该如何关注这一经济学问题,并如何规范治疗、规范减药以实现药物的最大价值呢?暨南大学附属第一医院风湿免疫科周毅主任为我们带来一场精彩的《生物制剂的药物经济学》的学术报告:

1.    生物制剂的经济性问题

2.    药物经济学角度看生物制剂的优势

3.    TNFi的剂量减少策略

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<![CDATA[绽放「磁力」价值,推动 AD 早筛早诊早治梦想照进现实]]> 2019-05-10 18:32:13.0 阿尔茨海默病 (Alzheimer's disease,简称 AD) 是一种神经退行性疾病,其病因与遗传及环境等多因素相关,具体尚不明确,已日益成为中老年人群中最常见的疾病之一。近年来,随着人们对 AD 发病机制的深入了解,逐步发现 AD 患者的相关生物学标志物的水平早在临床症状出现之前 10~20 年就已开始发生变化。这些发现为 AD 早筛早诊早治提供了实现的契机。

2019 年 1 月 18 日,中国阿尔茨海默病生物标志物血液检测标准值临床研究在海南三亚宣告正式启动。丁香园受邀与会,并与此项研究的主要牵头人北京中医药大学附属东直门医院副院长暨国家长江学者,岐黄学者田金洲教授、技术及计划支持方北京神磁创科饶孝松总经理以及 IMR 技术原发明人台湾磁量生技公司总经理杨谢乐总经理进行了交流。

以中国证据推进 AD 防控线

每年 9 月都是世界阿尔茨海默病月,2018 年 9 月,国际阿尔茨海默病协会在官网上发布了世界阿尔茨海默病年度报告,并将主题设定为「3 秒钟」,旨在提醒世人每 3 秒将新增一名痴呆患者。而在中国,最新数据显示,中国 60 岁以上的阿尔茨海默症患者约有 900 万,到 2020 年将超过 1,000 万。

这一严峻形势令 AD 的早筛早诊早治变得前所未有的重要起来。田教授介绍说,2007 年以来,以 NINCDS-ADRDA 诊断标准的修订版的发布为标志,国内外医学界逐渐明确,AD 的发生发展是一个连续的过程。在出现临床症状之前的很长时间,一些疾病相关的生物标志物就已经在发生着变化。有数据显示,如果能将所有轻度认知损害的患者病情稳定的一年,那么最终 AD 的发生率将会降低 15%。因此如果能基于生物标志物的变化,对高危人群或是症状轻微患者进行干预,势必极大改善疾病的治疗状况及公共卫生负担。

目前,研究者已经发现许多与 AD 病情相关的生物标志物,例如淀粉样蛋白(β-amyloid protein, Aβ)和 tau 蛋白等标志物已经能够较好地指导临床决策。不过,对于中国患者略显遗憾的是,这些生物标志物水平高低与 AD 病情变化之间关系比较缺乏中国数据与证据。

田教授表示,国际上的相关研究主要集中于高加索人群,鉴于遗传背景、环境、文化背景和生活习惯等方面的差异,高加索人群的研究结果并不完全适用于中国人群。比如在对 AD 患者进行认知测试时,往往采用国外版本的中译量表来确定分界值,语言和文化背景对量表得分有较显著影响。临床上观察到,按照国外量表,患者得分通?;崞?,导致病情评估过重,有可能造成过度诊断,同时也对评估认知水平与生物标注之间的定量关系造成干扰。

基于上述原因,田金洲教授与中国阿尔茨海默病协会主任委员解恒革教授共同牵头,在北京神磁创科和台湾磁量生技的技术及实验计划支持下,正式启动 AD 血检中国标准值临床试验。据了解,这是一项符合生物统计及伦理标准的随机双盲多中心临床试验,除了北京中医药大学东直门医院为组长单位,承担 120 个病例的招募外,还包括 301 医院、北京医院等四家医院各承担 30 例,共同开展研究。

按照试验设计和规划,各中心将于 2019 年 3、4、5 月间完成病例样本及相应数据的收集,而后开展数据分析及标准值的建立工作,计划于 2019 年 9 月 21 日世界阿尔茨海默病纪念日之前得到结果。

以「磁力」撬动 AD 血检更上层楼

此次 AD 血检中国标准值临床试验,研究者引入 IMR 免疫磁减量分析技术来对 AD 生物标志物开展检测。该技术由北京神磁创科于 2017 年 11 月经由创办人饶孝松总经理引入大陆。该技术的原创公司为台湾磁量生技公司,目前拥有全球 38 项专利布局,并于 2014 年获得欧盟体外诊断设备认证证书。

在与丁香园的交流时,饶孝松先生表示,之所以引入这项技术并且全力参与到推动 AD 血检中国标准值临床试验的工作中来,主要是观察到老龄化的步伐愈来愈快,AD 给整个社会带来的疾病负担愈发沉重,但是当下 AD 生物标志物检测的种种方法均存在难以逾越的缺陷,这直接影响到疾病的诊断与治疗,患者也因此蒙受巨大的痛苦。例如 Aβ 和 Tau 蛋白的脑脊液检测具有高侵入性,易给患者带来恐惧感,且检测后需要 6~12 小时的恢复。PET-CT 价格昂贵,不适宜常规检测并有辐射累积风险。磁共振虽无辐射风险,但无法用于早期发现。

田金洲教授认为,免疫磁减量技术虽然是一种新兴微量生物标志物检测技术,但在近年来的研发和实践过程中,表现出了突出的性能和成本优势。同期与会的免疫磁减量技术发明人杨谢乐教授介绍说,免疫磁减量技术的检测原理是利用分散在水中的表面覆盖有生物探针的磁性粒子与待测生物分子结合后,形成磁性粒子丛集,造成磁性粒子变大变重,越多磁珠与待测分子相结合,自由旋转的磁珠就越少,所测得的磁旋量也会变小,将减弱之磁旋量 IMR(%)换算成蛋白质浓度,即可探知待测生物分子浓度。

先期进行的 IMR 免疫磁减量技术检测 AD 主要生物标志物的研究表明,其检测结果完全可比肩欧美及日本相关科研机构得到结果,其灵敏度比酶联免疫分析法高出至少 1,000 倍,而且在效率和成本方面还拥有诸多优势。

在这项临床试验中,免疫磁减量技术除了在生物标志物检测方面扮演重要角色外,还承担着探索 AD 早筛的重任。据介绍,该技术可极早期诊断阿尔茨海默病临床前期、轻度认知障碍以及早期阿尔茨海默病患者,从而协助临床医生在诊察时,对病患痴呆类型的分型及对治疗方案的有效性给予客观的分析。

当下,随着 AD 发病机制及病理生理学过程等的不断明确和深入了解,其诊断标准由疾病的临床症状转向生物标志物已渐成趋势。在这一背景下,亟需更多临床研究以确定适合中国患者使用的生物标志物诊断临界点以及准确有效的检测方法??梢栽ぜ?,当越来越多此类数据和方法应用于临床后,早期发现与确诊前驱期 AD,乃至筛查高危人群必将成为可能,从而最终改善我国 AD 的整体防控面貌。

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[阿兹海默病的评估及诊断]]> 2019-05-10 18:32:10.0 由于阿兹海默?。ˋlzheimer’s Disease, AD)是一种神经系统退行性疾病,这种疾病会影响患者的记忆力、理解力、认知能力等。在国内发病率逐年增高,已经成为人口老化中最需要被重视的一项疾病。然而,由于病因与机制尚不明确,目前并没有一种有效的治疗方法,并且一但发病即是为不可逆的神经受伤。所以针对早期筛查、早即介入治疗是非常重要的,不过在 AD 患者出现明显临床症状之前的十年甚至十五年就已经开始神经受损的状况了。轻度认知障碍(Mild Cognitive Impairment, MCI)是 AD 的早期过程,若能对 MCI 患者或者早即 AD 患者进行干预,可以改善并缓解病情。因此对于 MCI 与 AD 患者的早期诊断显得尤为重要。

检测方法技术

IMR 血液检测

PiB PET

CSF 免疫检测

疾病发现时期 (灵敏度)

极早期 (包含 SCD 及 MCI)

极早期

极早期 (包含 MCI)

临床稳合度 (特异性)

高度相关

中等,受试者阳性不一定有症状

高度相关

侵入性

显影剂幅射剂量高

很高 (腰穿)

受试者耗时

预约安排检测时间需数个月

术后需平躺 6 小时恢复

专业人员要求

需专业医疗人员判读

检测价格 (RMB)

技术特色

新颖超微量生物标记检测

临床诊断一致性高达九成

针对阿尔茨海默病

核医影像分析

传统免疫法

标本采样风险性高

比较项目

ApoE4 基因分型

APP 等 16 基因检测

MRI

疾病发现时期 (灵敏度)

中期,治疗效果有限

临床稳合度 (特异性)

中等,与年龄退化难辨

侵入性

受试者耗时

一般抽血时间

一般抽血时间

安排检测约一到四周

专业人员要求

需专业医疗人员判读

检测价格 (RMB)

技术特色

PCR, 基因分型

NGS 二代测序

常规影像检查,无疾病专一性


以往 AD 主要在出现痴呆症状后通过认知-精神有关量表进行评估,并结合影像学等检查做出临床上的诊断。后来随着影像学的发展,多种新技术相继出现。例如:功能磁共振成像(fMRI)、单光子发射型计算机断层(SPECT)、正电子发射型计算机断层(PET)等。它们各具特点,分别用于显示解剖结构、评价脑功能和代谢、显示分子标记物等,做为早期诊断 AD 提供了可能性。然而目前 AD 在诊断与检查的手段上在医院内最常见的不外乎就是用国内外最普及、最常用的痴呆筛查量表。包括时间与地点定向、语言、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目。但是对于筛查后的诊断、纵向评价病情、观察药物治疗等方面还是有明显的缺点。毕竟认知评量表只能当作痴呆临床诊断的辅助工具,还需要参照其他脑影像学与生化学检查。最后确诊也须依赖临床资料的综合分析随访与病理检查。

其中 CT 为早期判断 AD 的主要依据,主要是皮质萎缩、脑沟增宽,中晚期还表现有脑室扩大。海马是 AD 累积的主要结构,但是 CT 难以准确显示海马萎缩,且对脑白质的改变敏感性不高,所以逐渐被 MRI 所取代。MRI 是所有影像学手段中对脑解剖结构的显示较清晰与分率最高的方法,可清楚区分脑灰质与脑白质,其中冠状位成像比 CT 更易评价内侧颞叶的变化。但是对 MRI 图像的解释易受主观的医生判断所影响,缺乏一致性,并且脑室扩大与脑沟增宽也可出现在正常老年人当中,并不是 AD 患者的唯一征象。而 PIB-PET 是近年来新的 PET 示踪剂,如 11C-PIB(匹兹堡化合物B),使 AD 患者脑内的淀粉样蛋白得以观察,但是对于显影剂的疑虑与普及筛查的运行不易。

另外,脑脊液生物学标志物主要的有β淀粉样蛋白 1-42(Aβ1-42)、总 tau 蛋白(T-tau)、磷酸化 tau 蛋白(P-tau),其敏感性与特异性高,能血液中浓度的变化能反映 AD 患者的早期病变,遂成为 AD 早期诊断的生物学标志物方法。不过由于获取 CSF 属于侵入式操作,患者不易接受,并且无法做到普及化、常规化甚至大规模的筛查,因此血浆生物标志物逐渐引起人们的重视。

采用 IMR 技术的最大优点,就是过程非常简单,免除了传统 ELISA 必须经需使用两种抗体、多次洗涤以及显色反应。IMR 只需将样品试剂混合,即可上机分析。这样的好处是可以排除繁复操作所产生的误差。而且使用磁讯号的好处,经过研究证实,不会受到血液中常见的干扰物影响。并且在过去的研究中指出,许多生物标志物在血浆中的浓度仅只有脑脊液中不到 5% 的含量,若以传统的检测方式无法准确,IMR 利用磁讯号作为侦测目标 ,IMR 利用高温超导量子干涉元件作为高灵敏度磁量计。当感应端的磁讯号产生变化时,可以透过 SQUID 侦测到。敏感度可达 10-12 T 磁场。让 IMR 的侦测极限血液浓度含量提到高 femto-gram / mL。其检测技术不管是灵敏度与特异度都非常的高。并且人体对于采集检体的接受度高。故能成为 AD 筛查的新颖方法。

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[神经内科的护理]]> 2019-05-10 18:20:53.0 摘要

神经内科的患者多伴有肢体活动、意识障碍,病情变化快,易发生多种并发症,是医疗风险大、易发生医疗纠纷的高??剖?。做好安全隐患的防范管理机制,是提高医疗服务质量,防止发生医疗事故纠纷的重要保证。在神经内科的临床护理工作中,最关键的护理重点就是对患者的安全护理,这也是对护理质量做出评价的衡量标准之一。那么,在具体的护理工作中,护理人员怎样才能够降低安全隐患就成为了值得研究的课题。

关键词:经内科 护理 问题 对策

神经内科是临床医学的一个分支,主要内容就是研究神经系统疾病的病因、症状、诊断、治疗及预防措施。 进入神经内科的患者其病情往往较重,有的甚至意识模糊或存在意识障碍,容易在住院期间出现很多的并发症。因此,对这样的患者做好安全预防工作,是提高医疗卫生整体服务质量、避免发生医疗事故纠纷的主要手段。本文针对目前医院中护理安全问题提出了一些作者自身的认知,并相应的提出了一些有关防范措施的建议,希望以此能够真正做到保证患者的权益。

一、护理安全隐患问题分析

(一)安全设施不完备神经内科患者大多肢体瘫痪、行动不便,如果病区没有完备的安全设施,摔伤、坠床、滑倒等多种意外发生的可能性就很大。

(二)法律意识淡薄、缺乏自我?;ひ馐痘だ砣嗽敝恢厥用咳盏墓δ芑だ?,对患者实施治疗和护理时,没有及时履行告知义务,忽视了患者的知情同意权,在患者住院过程中不注意?;せ颊叩囊?,随意谈论患者的病情及转归,不坚持原则,盲目执行医生的口头医嘱等均可导致护患纠纷。一旦发生护理问题,护士不懂得保存应有的证据,导致举证倒置的不力,也是导致护理纠纷的重要原因。

(三)制度落实不到位、简化操作流程有的护士为了省工,自行简化操作流程,缺乏慎独精神,不遵守规章制度,不按规范化操作规程执行,造成一些不良后果,容易引起患者的不信任。有的护理人员没有重视学习,单独上班时难以胜任较复杂的操作,容易造成一些不必要的纠纷。

(四)缺乏有效的沟通临床表明,多数的医疗纠纷尤其是护患纠纷都与服务态度及沟通不到位有直接关系。从数据分析中发现,沟通不足是所有严重差错事故发生的第一原因。

(五)护理记录不详细护士往往为患者做了大量的工作,却忽视了详细的记录。许多医疗护理上的事情都牵涉到法律问题,一旦发生医疗纠纷,唯一最有力的证据就是患者的病历。

(六)工作量与护士比例失调由于患者的护理需求日益增多,造成护士的工作量也不断增加,病床及工作量与护士的比例严重失调?;な棵刻於荚诔汉晒ぷ?,一方面不能及时解决患者的问题,满足不了患者的要求;另一方面长期如此,护士的身心健康受到严重伤害。

二、安全隐患防范对策

(一)创建人文化的病区环境针对患者特点,在病区的墙壁上装上扶手,病床加上床栏,保持地面干燥、清洁,做好防滑措施,防止摔伤及其他意外发生。病床之间设有拉帘,以?;せ颊咭?,病区有可视呼唤设备,以利于及时发现和处理患者存在的问题。

(二)加强法制知识学习认真学习相关的法律法规,充分了解护理人员的权力、责任和义务,同时明确患者的权利和义务,任何时候都要注意患者的知情权、隐私权、选择权。

(三)认真落实各种规章制度查对制度、交接班制度、抢救制度等都是保证患者医疗安全行之有效的制度,也是护理工作者几代人的心血结晶。督促护理人员提高业务水平及临床综合能力,使护士在工作中能熟练和规范地为患者服务,尽最大可能地减轻患者的痛苦。

(四)加强护患沟通充分利用晨晚间护理、工休座谈会、入院介绍、健康教育、各种操作前、各种医疗检查前与患者及其亲属进行充分的沟通及告知,必要时给予签字。同时充分了解患者及家属对我们工作的意见和建议,不断改进我们的工作。每日及时发放患者费用清单,对存在的疑问给予耐心的解释,以提高患者对我们工作的满意度。

(五)认真做好护理记录认真组织学习《病历书写基本规范》,要求护理人员用法律的思维书写护理记录,遵循「写你所做,做你所写」的原则,如实填写患者的各种病情变化以及所采取的措施。要求书写清楚、严谨,不留任何隐患。

(六)合理安排护理人员护士们在医疗活动工作中担负着患者的?;ふ?、知心者、依赖者、倾听者等角色;而家庭中又扮演着女儿、儿媳、妻子、母亲的角色。在护士少、工作任务重时,护士就超负荷地工作,长此以往将对护士的身心健康造成损害,这也是构成医院不安全因素的重要原因。因此应重视护理人员的身心健康,合理配置护理人力资源,使她们以充沛的精力积极投入到工作当中,更好地实现其人生价值。疗程结束测定所有指标及评定疗效。

参考文献

【1】陈莉萍,陈明秀. 护理安全隐患分析与防范措施 [J]. 现代护理,2007,13(4):383-385.

【2】李明子(译). 护理与病人安全 [J]. 中国护理管理,2007,7(1):23-24.

【3】王建清. 护理安全管理的实施与思考 [J]. 护理研究,2007,21(1A):67-68.

【4】石群. 护理部安全因素探讨及对策 [J]. 护理实践与研究,2008,5(1B):45-46.(收稿日期:2010-04-11)秦斌. 高血糖对急性脑卒中预后的影响 [J]. 临床神经病学杂志,1994,7(1):31-33.

【5】戴三冬,钱荣立. 糖尿病合并脑血管病病变和临床处理 [J]. 实用内科杂志,1992,12(10):564.

【6】中华人民共和国卫生部. 中药新药临床指导原则 [M]. 北京:人民卫生出版社,1993:32.

【7】赵强. 急性脑血管病患者血糖升高的临床意义 [J]. 中国危重病急救医学,1999,11(8):493.

【8】陈诺琦. 高血糖对糖尿病合并急性脑梗死的影响 [J]. 中国糖尿病杂志,1996,4(1):18-20.

结束语

作为护理专业的学生,我深知护理安全是保证护理质量的前提,是为患者提供安全、放心、满意的优质服务的基本保证。在目前医疗市场竞争日趋激烈的情况下,安全、质量是患者选择就医最直接、最重要的标准之一,抓好安全质量管理是降低护理安全隐患的前提。安全是人的基本需要,同时也是护理工作的基本要求,护理安全应该受到每个护理管理者的高度重视。最后我深深感谢王玉老师的辛勤指导与呕心沥血的培养。

题图来源:站酷海洛

文章来源:秦斌教授(未经授权不得二次转载)

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<![CDATA[帕金森病可以预防吗?关键在于这 9 大因素]]> 2019-05-10 18:20:46.0 作者:郁金泰 青岛大学附属青岛市市立医院神经内科 ;王含 北京协和医院神经内科 

帕金森?。≒D)是仅次于阿尔茨海默?。ˋD)的第二大神经系统变性疾病,近年来国内外的研究和流行病学数据都提示我们,AD 是可以预防的。同为神经退行性疾病,PD 是否也可以预防呢?

? 帕金森病的危险因素

目前的主流观点认为,PD 的发病是遗传和环境共同作用的结果,其中也已有许多经过研究表明相对较明确的、与 PD 发病相关的,并且可调控的危险因素和?;ひ蛩兀ㄍ?1)。

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图 1 帕金森病遗传、可调控危险因素和可调控?;ひ蛩仄胶馐疽馔?/p>

一、个体因素

1. 基因

PD 以散发性为主,家族性 PD 约占 10%~15%。在家族性 PD 中,导致发病的是致病基因(见下图),此外,基因对散发性 PD 也有影响,但是基因携带者并不一定会发病,只是发病的风险高于正常人,这些被称之为风险关联基因(见下图)。

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2. 人口学因素

和其它神经变性病一样,年龄也是 PD 最重要的危险因素。据流行病学资料统计,65 岁以上人群中 PD 患病率约为 1%~2%,而 85 岁以后其患病率可达 4%~5%。

此外,PD 的患病还存在明确的性别差异和种族差异:在男性中患病率要高于女性;在白种人中发病率最高,亚洲人次之,而在黑种人中其发病率最低。

3. 行为及生活方式

(1)饮酒:PD 的发生风险与饮酒的种类和剂量有关,多数研究认为饮用低到中等剂量的啤酒和红酒可降低 PD 发生风险,高剂量的烈酒会使 PD 风险升高。

(2)乳制品摄入:摄入大量牛奶和乳制品会增加 PD 发生风险,尤其在男性中这一影响更为明显。而且进一步的荟萃分析显示乳制品中牛奶、奶酪会增加 PD 风险,并且有一定剂量关系,而酸奶和黄油与 PD 的风险无相关性。

(3)吸毒:早在 1976 年就发现,在非法合成毒品 MPPP(一种类似于吗啡和哌替啶的毒品)时可以意外生成一种杂质 MPTP,后者被证实为能够破坏黑质多巴胺能神经元的神经毒素,至今仍在广泛用于帕金森动物模型的研究中。此外,有报道苯丙胺和甲基苯丙胺(冰毒)均可增加 PD 的发病风险。

二、环境因素

1. 职业暴露

大量的研究证据显示除草剂、百草枯、杀虫剂等农药暴露可显著增加 PD 的患病风险,MPTP 也是除草剂的主要成分之一。工业职业暴露主要集中在重金属上,多数研究认为金属铁会增加 PD 风险,而金属锰、铜和锌与 PD 的相关性较小。此外,工业环境中有机溶剂对于 PD 发生风险的增加也存在一定争议。

2. 共病

(1)感染:1918 年欧洲流感流行后,出现了相当多的脑炎后帕金森综合征。是最早的病毒感染和帕金森发病之间的证据。

(2)创伤性脑外伤:绝大多数研究认为创伤性脑外伤可增加 PD 发生风险。最经典的例证是拳王阿里,有人认为他的帕金森症状是由长时间的头部震荡引起的。但是,究竟什么程度的脑外伤才会导致帕金森的发病,目前尚无定论。

(3)肿瘤:研究证实黑色素瘤会增加 PD 发生风险,进一步的研究发现浅颜色头发的人群中有更高的 PD 发生风险(从黑色、棕色到金色头发人群依次递增)。

(4)代谢性疾?。憾嗍芯咳衔悄虿】稍黾?PD 发生风险,其具体机制不清。而应用二甲双胍、依克那肽、二肽基肽酶抑制剂等降糖药物可以降低 PD 的发生风险。尽管有研究报道高血压、高胆固醇血症可降低 PD 风险,但这一结果仍存在争议。

(5)其它疾?。河醒芯恐な蹈腥拘约膊±缏檎?、中枢神经系统感染、幽门螺杆菌感染等可能增加 PD 的风险;也有报道自身免疫性疾病增加 PD 风险。

3. 药物

有相当多的药物可能导致帕金森的症状。其中高风险的药物包括:

(1)抗精神病药:如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等;

(2)降压药:如利血平;

(3)非二氢吡啶类钙通道拮抗剂:如氟桂利嗪/桂利嗪。

? 帕金森病的?;ば砸蛩?/strong>

一、生活方式

1. 体育锻炼

体育锻炼对于降低 PD 的发生风险是比较肯定的因素。目前已有证据表明对 PD 有症状改善作用的锻炼方式包括,太极拳、探戈、骑自行车等。

2. 吸烟

有研究证实吸烟与 PD 的发生呈负相关,并且有研究认为咀嚼烟草、使用鼻烟同样也可降低 PD 发生风险。烟草降低 PD 风险可能是因为烟草含有尼古?。ㄑ趟幔┧?,也可能与吸烟抑制人脑中单胺氧化酶 B(MAO-B)活性有关,或者与吸烟改变了肠道中的微生物成分从而降低肠道炎症有关。

3. 咖啡、咖啡因和茶

有研究证实饮用咖啡、咖啡因和茶可降低 PD 的发病风险,而且这种?;ぷ饔迷谀行灾懈飨?。

4. 尿酸

大量的临床和流行病学研究表明,PD 患者的尿酸水平较低。英国有研究报道痛风患者 PD 的发生风险降低也间接证实了以上观点。

5. 健康饮食

研究证实健康的饮食模式如摄入大量蔬菜、水果和鱼等也可能降低 PD 风险。

二、相关药物

1. 非甾体抗炎药

不同种类的非甾体抗炎药与 PD 的发生风险不同。起初的研究认为非甾体抗炎药中,非阿司匹林类可降低 PD 发生风险。而后来多数研究认为布洛芬可降低 PD 风险,但阿司匹林和对乙酰氨基酚无此作用。并且有研究证实非甾体抗炎药只能降低男性中的 PD 发生风险,对女性无作用,具体机制尚不清楚。

2. 钙通道阻滞剂

有研究表明,二氢吡啶类的钙通道阻滞剂(如硝苯地平、尼莫地平、尼群地平)可以降低 PD 风险。

3. 他汀类药物

有关他汀类药物与 PD 的流行病学研究,多数研究证实两者呈负相关,而部分研究认为只有亲脂性的他汀类药物可以降低 PD 发生风险。

4. β2 肾上腺素受体激动剂

2017 年 Science 报道的一篇研究发现,β2 肾上腺素受体激动剂可以减少 PD 主要病理α-synuclein 的产生。进一步基于大数据的流行病学研究发现,服用β2 肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇可以显著地降低帕金森病的发病风险,并且呈剂量相关。

? 帕金森病的预防

由于当前世界人口老龄化导致 PD 患病率的增加及 PD 本身病程的不可逆性,针对 PD 形成有效的预防显得极为重要。截止目前,还没有完全成熟的针对 PD 的预防措施,但通过对 PD 相关风险因素的研究,可以根据其发病的危险因素和?;ば砸蛩靥岢鱿嘤Φ挠行гし来胧?,进而达到预防 PD 的发生及延缓其病程进展的目的。

预防 PD 的对象主要指的是预防高危人群的转化(即发?。?。后者主要指携带致病或风险基因的人群,可以泛化为具有帕金森病家族史或有风险因素暴露(见文中)的人群。通过上述的 PD 可调控危险因素和?;ひ蛩匮芯?,我们推测可以通过以下相关措施来降低 PD 的发生风险:

1. 尽量地避免农药暴露;

2. 远离毒品;

3. 不酗酒;

4. 控制奶制品的摄入;

5. 尽量?;ご竽陨偈艽瓷?

6. 积极的控制血糖等危险因素;

7. 多参加体育锻炼;

8. 适度地饮用咖啡或茶;

9. 健康饮食等。

针对可能发生 PD 的高风险个体(如致病基因突变携带或多个风险易感变异携带者、快速动眼(REM)睡眠行为障碍(RBD)和/或通过非运动症状或影像学诊断的 PD 前驱期患者),可以通过控制潜在的危险因素和强化相关的?;ひ蛩?,从而降低 PD 的发生风险,或推迟 PD 的发病时间。

此外,当前正在进行的许多预防性治疗的试验研究,如针对 PD 患者应用咖啡因、尼古丁和肌苷等进行治疗,如果这些试验能够获得成功,那么这些因素不仅可以用于 PD 的治疗,还可以用于 PD 的一级或二级预防。

? 结语和展望

近年来虽然已有大量针对 PD 相关风险因素的研究,但仍有许多研究结果存在争议,需要更加广泛和深入的随机临床对照试验来进一步证实。在明确的预防方案出现之前,关注影响 PD 发生的可调控危险因素和?;ひ蛩?,无论对于已经被诊断的患者,还是携带易感基因的高风险人群,都是有积极意义的。

编辑 | 陈珂楠

投稿及合作 | chenkn@dxy.cn 

题图来源| shutterstock

文章转载自:神经时间

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<![CDATA[帕金森病的早期症状识别和早期诊断]]> 2019-05-10 18:20:38.0 目前普遍认为,帕金森?。?PD)是一种遗传与环境因素、衰老及氧化应激、神经生长因子缺乏等多种病因因素参与的疾病, 本病累及全身多个系统, 是多种发病机制协同作用的结果。尽管人们对 PD 的病因及发病机制还未完全明确, 也没有找到早期预防和根治的方法,但随着科学的发展, 对 PD 的认识已取得很大进步,尤其是在 PD 早期症状的识别和早期诊断方面已有了新的认识。

传统观点认为, PD 主要影响人体的运动功能,该病呈慢性、进展性发展,临床上以静止性震颤、肌强直、动作缓慢和姿势平衡障碍 4 大症状为主要表现,病理上以中脑黑质致密部多巴胺能系统变性和残存神经元出现特征性包涵体 —— 路易小体为特点。 随着现代病理学技术的发展, 人们发现 PD 的病理改变不仅仅局限在黑质致密带, 而是累及全身广泛的神经系统。实际在运动症状出现前,黑质神经元的变性脱失已达 50%~80% 以上,确诊时该病已处于 PD 的晚期病理阶段,这表明本病的临床诊断远远落后于病理诊断。

本文主要介绍帕金森病早期症状的识别及早期诊断的判定,希望帮助全科医生早期识别该病,及时诊治患者。

PD 的分期

PD 的病理分期与临床症状 2003 年,布拉克(Braak)等人根据路易小体主要组成成份 α-突触核蛋白沉积部位的不同及 PD 病理发生的时间和顺序将 PD 病理改变分为 6 期,并提出 PD 的发病是从延髓向皮层呈上升型发展的。

临床症状与 Braak 病理分期的关系见表 1。由该表可见, PD 患者在出现运动症状之前已出现嗅觉减退(或丧失)、便秘、睡眠行为障碍、焦虑抑郁、自主神经功能紊乱和认知功能障碍等临床表现,该阶段又称 PD 的非运动症状或是运动前驱症状阶段。

表 1 PD 的临床症状与 Braak 病理分期的关系

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目前 PD 的诊断仍使用英国 PD 协会脑库临床诊断标准,其主要依据的是患者具有静止性震颤、少动、僵直和姿势平衡障碍这些运动症状及对左旋多巴治疗敏感。但若能依据 PD 的非运动症状早期识别和诊断,可将 PD 的临床诊断提前约 4-7 年。

PD 危险症状期(PARS)

近年来研究显示, PD 患者早期出现的嗅觉障碍、睡眠行为障碍、便秘及焦虑、抑郁等非运动症状在本病的早期识别和诊断中有一定的特异性和敏感性, 且对 PD 的临床诊断有很好的预测价值。经大量基础研究和循证医学验证后,新近提出的 PARS 这一新概念将重新诠释 PD 早期病理改变及早期识别、诊断的内涵。

PARS 包括 4 个阶段: ① PD 生理变化前期; ② PD 临床前期; ③ PD 运动症状前期;④ PD 诊断前期。现多数学者认为 PARS 期结合 PD 的早期病理改变为 PD 早期诊断建立了一个新流程,又被称为早期 PD(Early PD)。这一新理念不仅可推动 PD 的病理生理学研究向前发展, 且还能进一步提高人们对 PD 早期发生及发展的认识和理解程度, 同时还促进了早期 PD 调控治疗和神经?;ぶ瘟蒲芯康目?。

PARS 包括 PD 早期生理改变期、 临床前期、 运动症状前期和 PD 诊断前期在内的连续疾病演变过程, 并将生物标志物和神经影像学检查纳入到 PD 早期识别和早期诊断中, 以便在临床研究和工作中应用。目前,我们还无法准确界定 PD 的发生、发展处于哪一期,这仅是人为的规定; 但 PD 的核心临床诊断标准将会继续成为 PD 临床诊断的基石,而生物标志物和神经影像学检查将大大增加 PD 早期识别和诊断的特异性, 从而使我们对早期 PD 有进一步全新的理解,重新开启 PD 患者早期药物?;ず透稍さ难芯?。


6.png

不同分期内患者的表现

PD 生理变化前期

此期患者可能有某些生理功能变化,但利用各种现代检查技术都很难发现,临床上没有任何 PD 的运动症状和体征?;颊呖赡苡泄肪扯舅亟哟ナ罚ㄈ缟背婕粒?,亦可能被证实携带某些导致 PD 发病的易感变异基因。总之,处于此期的患者临床尚无确切的识别方法,可通过基因检测筛查 PD 高危人群。 推荐筛选的基因有 DJ-1 、Parkin 、PINK1 和 LRRK2 等。

然而,对易感基因筛查得出的结论不仅受到伦理学的挑战,且尚存在学术争议,反对者认为虽人们携带 PD 易感基因,可临床上并无典型的 PD 表现, 他们可能终生都不会演变成 PD。

PD 临床前期

  • 生物学标志物

此期患者有某些生理功能变化,临床上没有任何 PD 的运动症状和体征,但借助生物学标志物检测或影像学检查可证实有 α-突触核蛋白病变,这使生物学标志物有作为早期诊断 PD 分子标志物的可能。但这些检查方法在普通人群中可操作性较低,不适合临床筛查。

  • 影像学检查

各种神经影像学检查对早期 PD 诊断提供的帮助越来越大。

1. 经颅脑实质超声检查(TCS)。这是一项经济实用、无损伤和可重复的检查,通过 TCS 检查发现黑质回声增强(图 2)的患者,其 PD 发生率增高。该检查特异性、敏感性均较高,但假阳性率也很高,须结合其他方法提高诊断准确率。

9.png

2. 单光子发射计算机体层摄影(SPECT)-CT 和正电子发射体层摄影(PET/CT)。这是主要的分子显像技术, 可选择性地对脑内代谢、 神经递质、 受体及转运体等的改变进行显像,使早期甚至亚临床期 PD 诊断成为可能。

3. 脑磁共振成像(MRI)。该技术近年发展迅速,对于早期 PD 诊断也提供了很大帮助。

在以上的各种技术中,对 PD 早期最敏感的是 PET 和 SPECT 。它们能在活体水平上适时反映 PD 患者多巴胺能神经元功能的情况, 对疾病阶段的诊断有较高的敏感性。 但该项技术由于制备配体困难、技术要求高和耗时较长,实用性受到限制,且费用相对较高。

与 SPECT 和 PET 等功能影像技术相比, MRI 完全无创, 无需使用外源性对比剂或放射性示踪剂, 完全依靠内源性物质的变化来进行检测, 避免因使用放射性同位素受到诸多因素的限制。

其他

此外,新近文献报告,对从食管到结肠的自主神经丛活检可证实 α-突触核蛋白存在,这也可能成为一种 PD 临床前期的检查方法。

  • 帕金森?。≒D)运动症状前期

此期患者主要表现为各种非运动症状, 而临床无运动症状。 这些非运动症状主要包括:嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍 [白天睡眠过多(EDS)或快速眼动睡眠行为障碍(RBD)]、抑郁和焦虑。

另外,患者还可能出现一些与 PD 相关的非运动症状,如心脏自主神经症状、视觉障碍、认知改变、淡漠、疲乏、性格改变等。

  • 嗅觉障碍

嗅觉减退或缺失是 PD 运动症状前期最常见的表现之一, 90% 以上的 PD 患者存在嗅觉障碍。研究表明,嗅觉缺失能预测 PD,其潜伏期约 2~4 年。

外国学者布拉克( Braak)最早发现 α-突触核蛋白变化发生于迷走神经的运动神经背核和嗅球。临床上仅 40% 的 PD 患者意识到自己有嗅觉障碍,因此,单纯询问患者是否有嗅觉变化是不够的, 还须应用更合适的方法来证明。 常用的嗅觉检查方法包括宾夕法尼亚大学嗅觉鉴定试验( UPSIT)和简易嗅觉鉴定试验( BSIT)等。

如果发现 PD 患者的嗅觉正常, 则须重新考虑 PD 诊断。嗅觉不全对于 PD 诊断具有高度的敏感性(> 80%),这种敏感性与多巴胺转运体显像阳性的临床意义类似,但该表现对于 PD 诊断不是特异性的。

  • 自主神经功能紊乱

这是一个重要的 PD 运动症状前期症状,表明其可能是一个 PD 的早期征象。临床上该异常常常存在于 PD 早期及未治疗的 PD 患者中,但症状一般都很轻微,容易被疏忽。

便秘与 PD 的发展关系很密切,因 PD 患者结肠活检发现有 α-突触核蛋白的沉积,其可在运动症状出现前 10~20 年或更早的时间出现,且与不断增加的 PD 危险性有关。有研究表明,排便频率< 1 次/天者的 PD 发生率是每天排便 1 次者的 2.3 倍。因此,这可能对诊断运动前期 PD 有帮助。

心血管自主神经机能异常也可能是 PD 的前驱症状。因 PD 患者心脏交感神经纤维减少,心肌中有 α-突触核蛋白沉积,心肌间碘苯甲胍(MIBG)的单光子发射计算机体层摄影(SPECT)摄取减低,故 PD 患者心率变异性减慢,这些也是 PD 的早期特点,且此现象同样也见于 RBD 患者。

  • RBD

RBD 作为神经系统变性疾病的前驱症状,其特异性较高,是迄今神经退行性疾病最有力的临床预兆。一项前瞻性研究证明, 40% 以上的 RBD 患者最终会发展为 PD;若 RBD 患者合并嗅觉减退和色觉减退则更容易发展为 PD ,该过程可能需 5 年以上。一般 RBD 症状开始到明确 PD 诊断的中间潜伏期是 12~14 年。但临床诊断 RBD 并不容易, 目前常采用多导睡眠描记法来准确诊断, 但这项检查不易用于普通人群的筛查。 因此, 有人提出使用问卷调查的方式检查 RBD ,目前其仍在研究中。最近研究表明, SPECT 检测 RBD 患者纹状体多巴胺转运体(DAT)结合衰减率高于对照组,这也提示了 RBD 与 PD 的相关性。总之,RBD 患者若还伴其他 PD 运动症状前期症状,或经颅脑实质超声检查(TCS)和多巴胺转运体 SPECT 扫描等结果异常,都对 PD 的预测更有价值。

  • 抑郁

抑郁在 PD 患者中很常见,被认为是导致患者生活质量下降、残疾的重要原因,也是幸存的主要参考指数。抑郁的发生与多种神经递质改变有关,包括多巴胺(黑质致密部)、五羟色胺(脊核)和去甲肾上腺素(蓝斑),这提示抑郁可能是 PD 的前驱症状之一。以患者的性格和行为改变作为 PD 早期症状的判定标准有时很困难,目前临床还缺少适合 PD 的抑郁诊断标准,且 PD 症状和抑郁症状间存在很大重叠。研究表明,约 35% 的 PD 患者有显著的抑郁症状;在 30% 的 PD 患者中,抑郁症状先于运动症状出现,且有 12%~22% 的患者以其作为主诉症状;第一次抑郁发作到诊断 PD 之间的时间平均为 10 年;有过抗抑郁治疗的患者和最近有抑郁病史的患者患 PD 的危险性更高。 由于 PD 患者的抑郁诊断特异性较低,现暂不将单独的抑郁症状作为 PD 前驱期的预测指标。

综上所述,非运动症状(表 2)是 PD 的前驱症状,对 PD 有预测价值。

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其中,嗅觉障碍、 RBD 、便秘和抑郁可能成为很有价值的预测指标。根据这些表现在早期疾病中出现的情况,敏感性最高的可能是嗅觉受损(约 80%-90% 受累),接下来是自主神经功能障碍(50%-80% ,具体取决于生物学标志物),然后是 RBD (40% )。

但由于非运动症状预测的特异性较低,尤其是对于抑郁患者和老年人,故应该借助辅助检查工具 (表 3)来协助筛查,进一步佐证 PD 诊断,而不应简单地将几个非运动症状叠加在一起作出 PD 诊断。

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  • PD 诊断前期

此期患者具有部分典型的 PD 运动症状和体征,但尚不符合英国帕金森病协会脑库的诊断标准,可称为早期轻微症状 PD。轻微症状的 PD 是发展成典型 PD 前的高危状态。

另外,此期患者还可能出现认知功能改变、感觉异常和自主神经功能障碍。若患者通过突触前膜多巴胺转运体(DAT)显像检查发现有多巴胺的缺乏,即可确诊 PD 。

链接:回望帕金森病 「走过 」的这些年

埃及纸莎草画、古印度医学文献、《圣经》等人类文明最早的文献都记载有对帕金森?。≒D) 症状的描述。我国的《皇帝内经》也曾对 PD 的症状和治疗进行详细描述和记载。在 17 至 18 世纪,多位学者亦曾描绘过 PD 的一些临床表现。 1817 年,英国医生詹姆斯·帕金森(James Parkinson)首次报道 「震颤麻痹 」病例,并详细描述了 6 例行动障碍患者,其有静止性震颤、姿势及步态异常、肌肉僵直,且以上症状进行性加重。随后,也有多位神经科医生对 PD 病例做过研究报告。让 ? 马丁 ? 沙尔科(Jean-Martin Charcot)医生在 1868-1881 年间通过研究将对 PD 的认识提高到一个新高度, 他提出要将肌肉僵直、 肌力下降及运动迟缓三者区分开,并提议将此病重新命名以纪念 James Parkinson 医生。1919 年,曾有学者报道黑质是 PD 患者的重要受累部位,但直到 1938 年罗尔夫·哈斯勒(Rolf Hassler)发表系列研究结果后此观点才逐渐被接受。 1911 年,卡其米尔·芬克 (Casimir Funk)首次合成左旋多巴, 1967 年乔治·科齐亚(George Cotzias)首次用该药治疗 PD。2000 年,瑞典科学家阿尔维德·卡尔松(Arvid Carlsson)因发现多巴胺信号转导功能及其在控制运动中的作用而获得诺贝尔医学及生理学奖。

作者:北京医院神经内科 秦斌 于会艳

文章来源:秦斌教授 (未经授权不得二次转载)

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<![CDATA[最全综述:4 类帕金森综合征的分型和鉴别]]> 2019-05-10 18:20:32.0 非典型帕金森综合征,包括多系统萎缩(MSA),进行性核上性麻痹(PSP),皮质基底节变性(CBD),额颞叶变性(FTLD)等在临床上并不少见,但对于这些疾病的鉴别并不容易,尤其是早期鉴别。

近期,欧洲神经病学杂志发表了一篇由梅欧诊所的 Wszolek 教授等撰写的综述,采用图表的方式全面总结了几种非典型帕金森综合征的临床和病理特征。笔者整理了一下,希望对大家的临床诊断和鉴别诊断有所帮助。

四类非典型 PD 的临床分型

表 1. MSA,PSP,CBD 和 FTLD 的临床亚型

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注:多系统萎缩(MSA);行性核上性麻痹(PSP);皮质基底节变性(CBD);额颞叶变性(FTLD);原发性进行性失语(PPA)

非典型 PD 的特征性临床表现

表 2. 非典型 PD 的临床特征

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注:多系统萎缩(MSA);行性核上性麻痹(PSP);皮质基底节变性(CBD);行为变异型 FTD(bvFTD);语义变异型 PPA(svPPA);非流利性语法错乱 FTD(navFTD);Logopenic 变异型 PPA(lvPPA);与运动神经元病相关的 FTD(FTD-MND)

非典型 PD 的特征性影像学表现

表 3. 非典型 PD 综合征的神经影像学表现(MRI 表现)

640 (2).jpg
注:多系统萎缩(MSA);行性核上性麻痹(PSP);皮质基底节变性(CBD);行为变异型 FTD(bvFTD);语义变异型 PPA(svPPA);非流利性语法错乱 PPA(navPPA);Logopenic 变异型 PPA(lvPPA);与运动神经元病相关的 FTD(FTD-MND)

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图 1. MSA-C,FTLD,CBD 和 PSP-RS 患者头颅 MRI 表现:

上排:52 岁男性患者,MRI 显示「十字面包征」和严重的小脑及脑桥萎缩;

中排:46 岁女性患者,由于 MAPT 基因突变导致 FTLD;MRI 显示额颞叶不对称性萎缩(右侧> 左侧);

下排左侧:60 岁 CBD 患者,头颅 MRI 显示顶叶> 额叶不对称萎缩(右侧> 左侧);

下排右侧:70 岁 PSP-RS 患者,MRI 显示严重的中脑萎缩导致的「蜂鸟征」。

非典型 PD 的神经病理学特征

表 4. 非典型 PD 的特征性病理特征

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图 2. MSA 的病理特征:

(a)左侧大脑半球的内侧观显示脑桥基底部严重萎缩(星号);注意小脑蚓部也出现萎缩和变色;

(b)左侧大脑半球冠状切片显示壳核后部萎缩和变色(箭头);

(c)含有神经黑色素和巨噬细胞的黑质神经元丢失(箭头);

(d)脑桥基底部纤维束显示有大量少突胶质细胞包涵体(α-突触核蛋白免疫化学染色阳性);

(e)脑桥基底部神经元也含有α-突触核蛋白免疫化学染色阳性的神经包涵体(箭头)。

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图 3. Tau 蛋白病病理改变:

上排 PSP:

(a)左侧大脑半球内侧面显示严重的中脑萎缩(箭头所示);注意同时出现外侧裂增宽,黑质部位存在色素脱失;

(b)左侧大脑半球冠状面显示底丘脑核萎缩(箭头所示);

(c)磷酸化 tau 蛋白免疫组化染色显示球形神经元纤维缠结(星号),簇状星型胶质细胞(箭头所示)和少突胶质细胞「卷曲体」(箭头所示)。

下排 CBD:

(a)左侧大脑半球显示前运动皮层萎缩(背侧和腹侧),插图显示中脑黑质色素脱失;

(b)左侧大脑半球内侧面观显示额上回和胼胝体萎缩(箭头所示);

(c)额上回气球样神经元(HE 染色);

(d)磷酸化 tau 蛋白染色阳性的星型胶质细胞斑块(星号所示);

(e)磷酸化 tau 阳性的多形性皮层神经元包涵体。

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图 4. FTLD-TDP 病理改变:

(a)左侧大脑半球显示额颞叶以及顶下小叶严重的皮层萎缩;

(b)左侧大脑半球冠状切面显示脑室扩大和海马萎缩(箭头所示);

(c)颞叶皮层出现神经元丢失和表浅层状海绵状血管?。℉E 染色);

(d)TDP-43 免疫组化染色显示神经元胞内包涵体和营养不良性神经突;插图显示神经元胞内包涵体和核内包涵体。

点击下载《2018 帕金森病康复中国专家共识》

编辑 | 陈珂楠

题图 | Shutterstock

投稿及合作 | chenkn@dxy.cn 

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<![CDATA[一文读懂帕金森病运动症状的治疗管理]]> 2019-05-10 18:20:24.0 近期,国际帕金森和运动障碍学会 (MDS) 循证医学 (EBM) 委员会在《MOVEMENT DISORDER》上发表了最新循证医学综述,旨在通过回顾循证医学证据,更新对帕金森病运动症状的干预措施的建议。

本版综述是对 2011 年发表的综述进行的更新,从预防/延缓疾病进展、症状性单药治疗、左旋多巴基础上进行症状性联合治疗、预防/延缓运动并发症 (运动波动和异动症)、以及治疗运动并发症等几个方面探讨现有干预措施的作用,并根据其对临床实践的意义做出结论和建议。其主要结论和推荐意见如下:

1、预防/延缓临床进展

结论:临床上尚无可有效预防/延缓帕金森病疾病进展的干预措施。大多数多巴胺受体激动剂 (DA) 用于预防/延缓疾病进展均无效。雷沙吉兰等 MAO-B 抑制剂对预防/延缓疾病进展的作用尚处于研究中。 

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2、症状性单药治疗

结论:对于早期帕金森病的单药治疗,非麦角类多巴胺受体激动剂、口服左旋多巴制剂、MAO-B 抑制剂雷沙吉兰和司来吉兰等均临床有效。 

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IR:immediate release;ER:extended release;PR:prolonged release

3、早期/稳定期 PD 的联合治疗

结论:对于早期/稳定期帕金森病的联合治疗,雷沙吉兰临床有效;但司来吉兰因证据不足,尚处于研究中。除此之外,非麦角类多巴胺受体激动剂、唑尼沙胺也临床有效。

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4、运动症状的联合治疗

结论:已接受优化治疗的 PD 患者,一般或特定运动症状 (包括步态异常) 的联合治疗,卡巴拉汀可能有效,物理疗法临床有效;基于锻炼的运动策略训练和拼图锻炼也可能有效。

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5、预防/延缓运动并发症

结论:在预防/延缓运动并发症方面,尚无新研究证据,维持原有结论。

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6、运动并发症的治疗

结论:(1)对于运动波动的治疗,MAO-B 抑制剂雷沙吉兰、唑尼沙胺、沙芬酰胺均临床有效,而司来吉兰因证据不足,尚处于研究中。

(2)大多数非麦角类多巴胺受体激动剂、培高利特、左旋多巴缓释剂、左旋多巴肠内输注、恩他卡朋、奥吡卡朋、双侧丘脑底核 (STN) 和苍白球内侧部 (GPi) 脑深部电刺激术 (DBS) 治疗运动波动也临床有效。

(3)对于异动症的治疗,金刚烷胺、氯氮平、以及双侧 STN DBS 和 GPi DBS 临床有效。

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点击下载指南原文


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<![CDATA[最全总结:帕金森病自主神经功能障碍的治疗]]> 2019-05-10 18:20:17.0

帕金森?。≒D)患者通常伴有多种自主神经功能障碍的症状;不仅如此,由于 α 突触核蛋白病理导致的其他疾病,包括多系统萎缩(MSA)、路易体痴呆(DLB)等均可能出现自主神经功能障碍。

近期,Movement disorders 杂志发表了一篇由美国 Palma 教授等撰写的综述,全面总结了包括 PD 在内的 α 突触核蛋白病自主神经功能障碍的治疗。

心血管自主神经功能障碍

几乎所有的突触核蛋白病的患者均会存在心血管自主神经功能障碍的问题,其症状可表现为体位性体血压(OH)(即患者从卧位到直立位时,收缩压下降 ≥ 20 mmHg,或舒张压下降 ≥ 20 mmHg)。

患者可出现头晕、视物模糊、感觉虚弱以及其他非特异性症状(疲劳、认知功能障碍、呼吸困难、颈肩部不适)。与此同时,神经源性 OH 的患者还可能出现卧位神经源性高血压(nSH)。

在 PD 患者中,OH 的患病率约为 30%~50%;而在 DLB 和 MSA 患者中分别可高达 50%~60% 以及 70%~80%。在突触核蛋白病的患者中,由于压力反射通路中出现突触核蛋白导致的病灶,使患者在体位改变时正常的代偿性血管收缩反应减弱或消失,从而出现体位性低血压。

1. 体位性低血压的治疗

神经源性体位性低血压(nOH)的治疗目标并不是使血压恢复正常,而是减轻患者的症状负担,改善生活质量,降低疾病相关的病死率。目前已有 nOH 相关的治疗共识,图 1 总结了 nOH 的建议治疗流程。

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图 1. nOH 的治疗流程图

nOH 的治疗包括:

(1)纠正加重 nOH 的潜在因素:包括减少血容量的药物(利尿药)、血管扩张剂(西地那非、硝酸盐类)、阻断神经血管接头处去甲肾上腺素释放/活性的药物(α-阻滞剂、中枢性α2 受体激动剂以及三环类抗抑郁药)均可能加重 nOH 的症状,多巴胺或多巴胺受体激动剂也可能降低血压。

(2)非药物治疗和患者教育:患者需意识到咖啡因和酒精的利尿作用,以及避免糖类饮料的摄入。总液体摄入量应为 2.0~2.5L/天,适当增加盐类摄入,避免过度体育活动。

(3)药物治疗:即使应用了非药物治疗,绝大部分症状性 nOH 患者仍需要药物治疗。nOH 的治疗药物总结见表 1。

表 1. nOH 的药物治疗

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2. 神经源性卧位高血压的治疗

在 PD 和 MSA 患者中,nSH 的发生率可高达 50%。nSH 的治疗目标是最小化靶器官损伤的风险,不加重低血压,减少病死率和死亡率??梢圆捎玫囊恍┓且┪镏瘟品椒òǎ壕×勘苊馕晕?、休息时适当抬高床头(30~45 度),在睡前吃一些含有碳水化合物的小吃或者少量饮酒也有助于降低夜间卧位高血压。

严重 nSH 的患者需要药物治疗,其治疗药物以及推荐用法用量见表 2。

表 2. nOH 相关的卧位高血压的药物治疗   

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吞咽和胃肠道功能障碍

吞咽困难和胃轻瘫是突触核蛋白病患者常见的症状,至少有 35% 的 PD 患者和高达 73% 的 MSA 的患者主诉有吞咽困难。

由于吞咽困难导致的流涎过多的症状发生在 50%~60% 的 PD 和 MSA 患者中。此外,几乎所有的路易小体病和 MSA 的患者均伴有胃轻瘫的症状,导致患者出现恶心、胃排空延迟以及腹胀等症状。

高达 90% 的 PD 患者和 80% 的 MSA 患者伴有便秘,便秘也是 PD 患者前驱期常见的症状之一。

1. 吞咽困难和流涎的治疗

轻中度吞咽困难的患者可通过改变体位、行为调整(减少进食量,减慢进食速度),改变食物的浓稠度等方式得到一定缓解。呼吸肌力量训练、视频辅助吞咽治疗以及肉毒素注射治疗可能有所帮助。其他药物或手术治疗尚处在研究中,无一致性可靠结果。

2. 胃轻瘫的治疗

胃轻瘫的治疗目标是减轻症状负担,纠正营养不良,可能的情况下恢复经口进食。饮食调整,包括低脂肪饮食、低频率进食以及进流食等可能有所帮助。胃肠运动的调节十分复杂,涉及胆碱能、多巴胺能、5-羟色胺能以及胃动素受体等(图 2)。

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图 2. 用于治疗胃轻瘫的药物作用靶点示意图

已有的药物治疗方法包括:

(1)多巴胺阻断剂:包括胃复安、伊托比利、左舒比利等,但此类药物会加重帕金森病的症状。此外,多潘立酮也可能有所改善。

(2)胆碱能增强剂:吡斯的明可降低食管括约肌张力,促进胃底收缩,可能有所帮助。

(3)5-羟色胺受体激动剂:包括西沙必利和替加色罗等。

(4)胃动素受体激动剂:红霉素可作用于胃动素受体,促进胃肠蠕动。

3. 便秘的治疗

便秘的治疗包括非药物治疗、去除诱因(如阿片类药物)、补充纤维素、软便剂以及药物治疗等。图 3 总结了便秘的治疗流程。

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图 3. 突触核蛋白病患者便秘的治疗流程图

泌尿功能障碍

高达 80% 的路易体病的患者伴有泌尿系统症状,大部分与神经源性逼尿肌过度活跃相关。常见症状包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多和尿潴留等。

1.  神经源性逼尿肌过度活跃的治疗方法

表 3 总结了目前已有的药物治疗方法、机制和不良反应。

表 3. 神经源性逼尿肌过度活跃的治疗     

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2. 逼尿肌动力不足的治疗方法

逼尿肌动力不足导致的排尿不全在 MSA 患者中十分常见,通过残余尿量的测定可以方便进行评估。其治疗流程图见图 4。

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图 4. 突触核蛋白病患者膀胱动力不足的治疗流程图

性功能障碍

性功能障碍包括勃起功能障碍,射精问题以及难以达到性高潮等,均是突触核蛋白病患者极为常见的症状,尤其是在疾病的早期阶段。

高达 79% 的男性 PD 患者能意识到这些性功能障碍的症状,而 MSA 患者的发生率则已达 100%。此外,高达 75% 的 PD 和 MSA 的女性患者主诉有阴道内干燥、性欲下降以及难以达到性高潮等症状。

1. 勃起功能障碍的治疗

心理原因(焦虑、抑郁和压力)以及酗酒和吸烟都有可能导致勃起功能障碍。氢氯噻嗪、β受体阻滞剂、 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和 5α-还原酶抑制剂(非那雄胺)也可能导致勃起功能障碍和性欲减低。前列腺癌治疗(根治性前列腺切除术,放疗等)也会伴有勃起功能障碍的不良反应。

勃起功能障碍的治疗药物包括:磷酸二酯酶 5(PDE-5)抑制剂,海绵体内注射疗法,真空泵装置,尿道内前列腺素栓剂和手术、放置阴茎假体等。

2. 女性性功能障碍的治疗

女性性功能障碍的治疗选择较为有限,包括阴道润滑剂,激素治疗和心理治疗。

点击查看近五年帕金森病指南集锦

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<![CDATA[值得收藏!帕金森病一线首选用药推荐]]> 2019-05-10 18:20:08.0

近期英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)更新了帕金森?。≒D)的诊断和治疗指南。这也是继 2006 年指南后的首次更新。时隔 11 年,PD 的诊断、治疗以及对于患者综合管理方面的理念发生了很多的变化。笔者带你细细梳理新版指南都有哪些更新吧!

首先,大家最关注的仍然是运动症状的控制和管理。在这部分中,新版指南有了很多的更新:

2017 指南新推荐

在开始药物治疗前对 PD 患者进行个体化评估

(1)患者个体临床特征,即患者的症状、合并疾病以及合并用药的风险等;

(2)患者个人生活方式,倾向性,治疗需求和目标等;

(3)综合平衡不同药物种类治疗的潜在获益和风险(见表 1)

表 1 不同种类药物治疗潜在获益及风险

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* 特定的不良反应包括:过度嗜睡、幻觉和冲动控制障碍

一线治疗首?。?1)

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* 特别注意:麦角类多巴胺受体激动剂不能作为一线首选治疗药物

运动并发症的管理(左旋多巴联合治疗)

要对患者进行个体化的评估,并且需要综合平衡不同种类药物治疗的潜在获益和风险(见表 2)

表 2 运动并发症治疗中不同类药物的获益及风险

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运动并发症治疗中的注意事项

(1)多巴胺受体激动剂(DA)的选择:优先选择非麦角类 DA,不考虑麦角类 DA;

(2)仅在出现了优化左旋多巴治疗仍不能控制的异动症或运动波动,以及非麦角类 DA 治疗不满意的情况下,才考虑选择麦角类 DA;

(3)如果调整已有的治疗方案仍不能控制异动症,可考虑金刚烷胺治疗;

(4)异动症/运动波动患者不能给予抗胆碱能治疗。

沿用 2006 年指南的推荐

这部分尽管是 2006 年指南中已有的推荐,但对于 PD 运动症状/运动并发症的治疗仍不可忽视,包括:

  • 所有的抗 PD 治疗药物都不能突然撤药或突然减量(比如出现胃肠炎或腹部手术导致的吸收不良);避免出现急性运动不能或恶性综合征。

  • 不能采取停用抗 PD 药物的方式(即所谓的「drug holidays」)来减少运动并发症的发生,会导致恶性综合征的风险。

  • 所有的 PD 患者在住院或在家治疗时都必须及时按时服药,必须与 PD 专科医生进行讨论后才能调整治疗方案。

非运动症状治疗推荐

1. 日间嗜睡

(1)对于伴有日间嗜睡/突发睡眠发作的患者,应建议其避免开车,且考虑到可能的职业风险。一旦出现症状,需要专科就诊调整药物治疗方案以尽量减少日间嗜睡的发生;

(2)在有明确病史情况可排除可逆性药物和躯体疾病时,可考虑给予患者莫达非尼治疗;

(3)对于服用莫达菲尼的患者,临床医生需要至少每隔 12 个月对患者进行评估。

2. 快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)

(1)对于伴有睡眠障碍的 PD 患者,明确和治疗不宁腿综合征和 RBD 需要小心;

(2)在能够排除药源性病因的情况下,可考虑给予氯硝西泮或褪黑素治疗。

3. 夜间少动

(1)对于伴夜间少动的 PD 患者,可考虑给予左旋多巴或口服多巴胺受体激动剂;

(2)对于上述药物治疗无效者,可考虑罗替戈汀治疗。

4. 体位性低血压

(1)首先需要明确是否存在药源性低血压,包括以下的几种药物:抗高血压药物、多巴胺能药物、抗胆碱能药物、抗抑郁药物;

(2)考虑给予米多君治疗,且需要考虑禁忌症和后续监测问题;

(3)如果上述药物不能耐受或无效,可考虑给予氟氢可的松。

5. 精神症状(幻觉和妄想)

(1)在患者常规就诊时,医生就需要询问患者或其家属是否出现了幻觉或妄想,尤其是视幻觉;

(2)对伴有幻觉或妄想的患者进行详细评估,如有其他导致这些症状的疾病,进行相应的治疗;

(3)如患者及其家属能耐受/接受幻觉症状,则不需要治疗;

(4)减少可能导致幻觉和妄想的药物剂量;

(5)对于不伴有认知障碍的患者中可考虑喹硫平治疗;

(6)如果上述治疗无效,可考虑给予氯氮平治疗幻觉和妄想;

(7)需要注意,在 PD 患者中,喹硫平和氨氮平的剂量要比其他疾病使用时要低;

(8)不能使用奥氮平

(9)注意其他抗精神病药物(吩噻嗪和丁苯酰类药物)可能会加重 PD 的运动症状。

6. 痴呆

(1)轻中度 PD 痴呆患者可给予胆碱酯酶抑制剂;

(2)重度 PD 痴呆患者可考虑胆碱酯酶抑制剂治疗;

(3)如果患者不能耐受 ChEI 或使用有禁忌,可考虑给予美金刚治疗。

7. 流涎

(1)仅在对非药物治疗无效或不能实施的患者中考虑给予药物治疗;非药物治疗包括言语和语言治疗;

(2)可考虑给予胃长宁(格隆溴铵)治疗;

(3)如果上述治疗无效,或不能耐受,或存在禁忌情况下,可考虑转诊至专科医生处进行肉毒毒素 A 治疗;

(4)除了胃长宁之外,也可考虑抗胆碱能药物治疗,但需要最小化认知方面不良反应的风险;或可使用局部制剂(如阿托品)来减少不良反应风险。

8. 冲动控制障碍(ICD)

ICD 是多巴胺能治疗的常见不良反应,是一组精神症状,表现为无法抵抗执行对自己或他人有害的行为的诱惑。

(1)明确指出了增加 ICD 发生风险的相关因素,包括:多巴胺受体激动剂治疗;既往有冲动行为的患者以及既往酗酒或抽烟者;

(2)如果有发生令患者困扰的 ICD 发生风险时,需要考虑 DA 减量或停用。

(3)在调整治疗方案时,首选调整 DA,再逐渐调整其他多巴胺能治疗药物。

(4)药物调整无效时,可考虑认知行为治疗。

编辑 | 陈珂楠 

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<![CDATA[阿尔茨海默病如何预测、诊断、预防和治疗?答案看这里]]> 2019-05-10 18:20:02.0

2018 年 9 月是第 7 个世界阿尔茨海默?。ˋD)宣传月,今年世界阿尔茨海默病月的主题为「全球每 3 秒就有一例新发痴呆患者」,而 9 月 21 日是第 25 个世界阿尔茨海默病日,每年在全世界的许多国家和地区都要举办这个宣传日活动,提高人们对 AD 的认识和重视,促进尽早发现和科学防治。

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图 1. 痴呆的全球负担和流行趋势

我国已逐步进入老龄化社会,目前我国痴呆患者已超过 1000 万,居世界首位,并且以每年增加 30 万以上新发病例快速增长,已成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生健康问题和社会问题。

AD 是引起痴呆的主要原因,约占痴呆患者总人数的三分之二以上。本文主要结合国际进展和我们课题组前期工作重点讲述如何进行 AD 的早期诊断和科学防治,以提高大家对 AD 的重视水平及早期诊断和防治能力。

阿尔茨海默病的风险预测

越来越多的证据显示痴呆和其它慢病一样是可以预防的,这就把痴呆临床前期及痴呆高危人群的早期识别提高到了一个前所未有的高度。

阿尔茨海默病风险评估最常见的手段就是阿尔茨海默病预测模型:通过对各种风险/?;ば砸蛩?、生物学标志物以及神经心理测验结果等多种因素进行综合分析,从而预测未来几年甚至几十年发生阿尔茨海默病的概率。

近期 BMJ 子刊《Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry》在线发表了来我们团队的一篇痴呆风险预测模型的研究,将目前已有的痴呆预测模型分为中年预测模型、老年预测模型、轻度认知功能障碍向痴呆转化预测模型以及针对糖尿病患者的痴呆预测模型四类。详情请点击查看 >> BMJ 子刊:痴呆可以预测?这四大法宝请收好。

其中用于中年人群风险评估的 CAIDE(Cardiovascular Risk Factors, Aging, and Dementia)评分,纳入了年龄、性别、BMI 指数、胆固醇水平、收缩压水平以及体育锻炼强度等因素进行痴呆风险预测。其准确率较高,且其预测准确性经过了其他队列研究的验证。

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图 2. CAIDE 痴呆风险评分

用于老年人群的 DRS 痴呆风险评分(The Dementia Risk Score)通过对年龄、性别、BMI 指数、相关药物服用情况以及病史进行综合分析,对痴呆风险的预测也有较高的准确性。

随着阿尔茨海默病精准医学和个体化医疗的发展,预期在不久的将来可以依据个体的年龄、性别、教育水平、血管危险因素等一般临床特征,结合基因组遗传信息、体液中的分子标记、血糖、血脂、血压、BMI 等健康指标的检查及神经影像和 PET 等分子影像,构建出痴呆的精准预测模型。

进而对不同阶段、不同危险分层的个体给予不同的个体化精准干预措施,这也是我们课题组目前正在重点研究的工作。

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图 3. 痴呆风险精准预测模型

阿尔茨海默病的早期诊断

证据显示,约三分之一的痴呆是可以预防的,痴呆的早期诊断空前重要。而且近年许多 AD 防治药物以及旨在改善 AD 临床症状的新药的研发失败,也使得对 AD 早期诊断地需求越来越迫切。下表总结了到目前为止 AD 诊断标准的演变。

表 1. AD 诊断标准演变

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注:NINCDS-ADRDA:美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会;NIA-AA:美国国立老化研究院和阿尔茨海默病协会。

近些年随着分子影像和神经生化技术的迅速发展,阿尔茨海默病的早期精准诊断变得越来越容易和准确。

目前淀粉样蛋白(A)改变已可以通过腰穿脑脊液检测或 Amyloid-PET 准确的检测,磷酸化 Tau(T)改变也可以通过腰穿脑脊液或 Tau-PET 准确检测,反映神经损伤变性 (N) 的标记可以通过腰穿脑脊液检测、FDF-PET 和 MRI 来评估,而这些生物学标记物为 AD 的早期诊断提供重要依据。

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图 4. 阿尔茨海默病临床进程和生物标志物动态演变

阿尔茨海默病的淀粉样蛋白(Amyloid)(脑脊液/PET)改变早在临床症状出现之前 15~20 年就已经开始。随着疾病的进展,陆续出现 tau(脑脊液/PET)、突触功能异常(FDG-PET),海马结构(MRI)等标记物异常,最后才出现相关的临床症状改变。

今年,基于外周血阿尔茨海默病早期诊断标志物研发的突破性进展,极大地提高了其早期诊断的可操作性(Nature, 2018)。

阿尔茨海默病的科学预防

我们前期进行的大型循证分析表明,基于可调控风险因素(尤其是生活方式和血管风险因素)可以有效降低非痴呆老年人群阿尔茨海默病的发生风险。

其中特别需要注意的有 8 种危险因素和 4 种?;ひ蛩?。它们贯穿了个体的早、中、晚年,为疾病预防提供了全方位靶点谱。

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图 5. 阿尔茨海默病主要的可调控风险因素和?;ひ蛩?/p>

此外,基于阿尔茨海默病临床进程的 4 个阶段(无病理阶段、AD 临床前期、AD 源性 MCI 和 AD 源性痴呆),研究者进一步提出了同其它慢病预防一致的阿尔茨海默病三级预防的预防理念。

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图 6 阿尔茨海默病的三级预防

(1)初级预防:针对最早期无病理阶段进行超早期干预,以调节 AD 病理物质的正常代谢(如减少 Aβ42 产生,预防神经原纤维缠结的形成);

(2)二级预防:针对 AD 临床前阶段(该期 Aβ代谢已经出现异常,但尚未出现认知功能损害)进行早期干预,抑制 Aβ斑块的聚集,降低神经变性的进程;

(3)三级预防:针对 AD 临床期(MCI 期和痴呆期)进行中晚期干预,以延缓痴呆的出现或进展速度。目前证据表明:针对 AD 临床期人群的第三级预防措施收效甚微,这也增加了干预关口前移的必要性和迫切性。

阿尔茨海默病的科学治疗

虽然阿尔茨海默病目前尚无法治愈,但采取某些药物或非药物手段可协助临床医师改善患者症状,因此患者出现早期症状时应积极求医,获得专业的指导。

目前已有 4 种药物获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于改善临床症状,分别是胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和谷氨酸受体拮抗剂:美金刚。

表 2. AD 的治疗

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注意:使用药物治疗阿尔茨海默病过程中应及时监测药物疗效及安全性,临床医生应针对不同疾病阶段及症状的患者制定个体化用药方案。

前景展望

近些年来,随着各个国家对痴呆重视程度的逐渐提高,阿尔茨海默病的早期诊断和防治研究突飞猛进。在未来,我们将迎来阿尔茨海默病的精准医疗时代,基于体液生物标志物和分子影像的早期诊断技术将会得到广泛的应用,极大地推动了阿尔茨海默病的早期防治药物和非药物研发、临床试验和临床实践。

基于血液、唾液和尿液等非侵入、易操作生物标记物的研发将为我们提供更多方便可行的早期诊断措施。此外,阿尔茨海默病基因检测芯片技术的临床应用将会给阿尔茨海默病的风险预测带来革命性的突破。

近些年来,诸多失败案例似乎为阿尔茨海默病药物的研发蒙上了阴影。但是伴随着众多阿尔茨海默病防治领域新的进步,阿尔茨海默病的科学防治工作必将逐渐走向柳暗花明。

目前,进入临床试验阶段的阿尔茨海默病药物种类繁多,特别是以 Aducanumab 为代表的 Amyloid 靶向治疗药物和以「甘露寡糖二酸(GV-971)」为代表的多靶点干预国产抗阿尔茨海默病药物的成功研发,很值得大家的期待。

阿尔茨海默病是一个复杂性疾病,因此在疾病的不同阶段,联合多种防治机制(神经递质调控疗法、神经?;ぶ瘟?、靶向调控治疗、危险因素干预疗法)的「鸡尾酒疗法」有望成为未来主流的 AD 防治模式。

此外,人工智能技术和 AD 诊断、防治的结合也让人备受期待?!嘎仿湫拊顿?,吾将上下而求索」,人类对疾病的认识和攻克从来都不会是一帆风顺,人类历史上天花、结核等一系列重大疾病的攻克,尤其近几年来肿瘤治疗领域的重大突破,让我们对尽早攻克阿尔茨海默病越来越有信心。

作者:青岛市市立医院神经内科  郁金泰、李洁琼、侯晓禾、徐伟、王作腾、窦凯昕、谭兰

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图 7. 青岛市市立医院神经内科谭兰和郁金泰团队

编辑 | 王弘 

投稿及合作 | wanghong@dxy.cn

题图来源 | shutterstock

参考文献

1. Hou XH, Feng L, Zhang C, Cao XP, Tan L, Yu JT. Models for predicting risk of dementia: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Jun 28. pii: jnnp-2018-318212. doi: 10.1136/jnnp-2018-318212. [Epub ahead of print]

2. Li JQ, Tan L, Wang HF, Tan MS, Tan L, Xu W, Zhao QF, Wang J, Jiang T, Yu JT. Risk factors for predicting progression from mild cognitive impairment to Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 May;87(5):476-84.

3. Jack CR Jr, Bennett DA, Blennow K, Carrillo MC, Dunn B, Haeberlein SB, Holtzman DM, Jagust W, Jessen F, Karlawish J, Liu E, Molinuevo JL, Montine T, Phelps C, Rankin KP, Rowe CC, Scheltens P, Siemers E, Snyder HM, Sperling R; Contributors. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2018 Apr;14(4):535-562.

4. Nakamura A, Kaneko N, Villemagne VL, Kato T, Doecke J, Doré V, Fowler C, Li QX, Martins R, Rowe C, Tomita T, Matsuzaki K, Ishii K, Ishii K, Arahata Y, Iwamoto S, Ito K, Tanaka K, Masters CL, Yanagisawa K. High performance plasma amyloid-β biomarkers for Alzheimer's disease. Nature. 2018 Feb 8;554(7691):249-254.

5. Xu W, Tan L, Wang HF, Jiang T, Tan MS, Tan L, Zhao QF, Li JQ, Wang J, Yu JT. Meta-analysis of modifiable risk factors for Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1299-306.

6. Wang J, Tan L, Yu JT. Prevention Trials in Alzheimer's Disease: Current Status and Future Perspectives. J Alzheimers Dis. 2016;50(4):927-45.

7. Wang J, Yu JT, Wang HF, Meng XF, Wang C, Tan CC, Tan L. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jan;86(1):101-9.

8. Tan CC, Yu JT, Wang HF, Tan MS, Meng XF, Wang C, Jiang T, Zhu XC, Tan L. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2014;41(2):615-31.

文章转载自:神经时间

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<![CDATA[BMJ 子刊:痴呆可以预测?这四大法宝请收好]]> 2019-05-10 18:19:57.0

目前越来越多的证据显示痴呆和其它慢病一样是可以预防的,这就把痴呆临床前期及痴呆高危人群的识别提高到了一个前所未有的高度。痴呆预测模型作为预测痴呆风险的手段近年来受到广泛重视。

近期 BMJ 子刊《Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry》在线发表了来自青岛市市立医院谭兰和郁金泰团队的一篇痴呆风险预测模型的研究:将目前已有的痴呆预测模型分为中年预测模型、老年预测模型、轻度认知功能障碍向痴呆转化预测模型以及针对糖尿病患者的痴呆预测模型四类,并根据其预测准确性对痴呆预测模型做出了推荐。

中年预测模型

研究共纳入 4 项关于中年预测模型的研究,其对于未来 20 年至 40 年的痴呆风险的预测均有中等程度的准确性,ROC 曲线下面积从 0.72 至 0.81 不等(图 1)。

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图 1. 中年痴呆预测模型的 ROC 曲线下面积及随访时间

其中基于 Cardiovascular Risk Factors, Aging, and Dementia(CAIDE)研究队列数据得到的 CAIDE 痴呆风险评分准确率较高,且其预测准确性经过了其他队列研究的验证,可用于对于中年痴呆风险的评估。

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图 2. CAIDE 痴呆风险评分

老年预测模型

大多数关于痴呆预测的研究都是针对老年人群构建预测模型,但各项研究之间样本量、随访时间均不相同,预测准确性差异也较大,ROC 曲线下面积从 0.63 至 0.92 不等。

临床上常用的神经心理测验也可以当做评估痴呆风险的手段,共有 17 项研究使用神经心理测验得分或将量表得分与年龄、性别等人口统计学特征相结合构建预测模型用于老年人群的痴呆风险评估。常见的用于痴呆预测的神经心理学测验包括:

  • 简易智力状态检查量表(MMSE)

  • 自由和线索选择性回忆测试(FCSRT)

  • 阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-cog)

  • 画钟测试

  • 连线测验

  • 数字符号替换测验

基于 Study on Aging, Cognition and Dementia(AgeCoDe)队列研究得到的 AgeCoDe 痴呆风险评分,专门为初级诊疗而设计(图 3)。通过对患者进行常用量表检查再结合患者的年龄对患者进行痴呆风险评估,其对痴呆预测的敏感性和特异性可以达到 85.5% 和 63.8%。

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图 3 AgeCoDe 痴呆风险评分

MCI 向 AD 转化预测模型

轻度认知功能障碍(MCI)患者也被认为是痴呆预防的重点人群,在 15 项关于 MCI 向阿尔茨海默?。ˋD)转化的预测模型的研究中,共有 11 项研究采用美国阿尔茨海默病神经影像学研究(Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative, ADNI)数据库进行模型构建,多数模型都纳入了血清、脑脊液和影像学标记物甚至 ApoE 基因分型作为变量。

下图总结了构建预测模型最常用的变量(图 4)。这些模型的准确性也有较大差异。其中预测准确性最高的模型,AUC 达到 0.932,该模型纳入 ADAS-cog,MMSE, 18F-FDG 后扣带回标准化摄取比值作为预测变量,对于痴呆预测的敏感性达 96.4%,特异性达 82.1%。

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图 4. 构建痴呆预测模型最常用的变量 

针对糖尿病患者的痴呆预测模型

目前现有的 3 个针对糖尿病的痴呆预测模型都是将糖尿病患者的健康状况作为构建模型的因素,如体重指数、是否有糖尿病足、是否有心脑血管疾病等等,这些模型对于未来 5 年或 10 年糖尿病患者发生痴呆概率的预测准确性均较高(AUC:0.72-0.86)。

其中基于 Kaiser Permanente Northern California (KPNC) 糖尿病队列研究构建的模型,预测准确性可接受(AUC = 0.74),且经过其他队列的外部检验,可用于对糖尿病患者的痴呆预测。

痴呆精准预测的展望

随着痴呆精准医学和个体化医疗的发展,可以预期在不久的将来可以依据个体的年龄、性别、教育水平、血管危险因素等一般临床特征,结合基因组遗传信息、体液中的分子标记、血糖、血脂、血压、BMI 等健康指标的检查及神经影像和 PET 等分子影像,构建出痴呆的精准预测模型(图 5),从而对不同阶段、不同危险分分层的个体给予不同的个体化精准干预措施,这也是郁金泰教授课题组目前正在重点研究的工作。

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图 5 痴呆风险精准预测模型

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图 6 青岛市市立医院谭兰和郁金泰团队

作者 |  侯晓禾 郁金泰 青岛市市立医院神经内科

编辑 |  陈珂楠

责任编辑 |  干舒蕾     

题图 | Shutterstock

投稿及合作 | shenjingshijian@163.com 

参考文献:

Hou XH, Feng L, Zhang C, Cao XP, Tan L, Yu JT. Models for predicting risk of dementia: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Published Online First: 28 June 2018. doi: 10.1136/jnnp-2018-318212 https://jnnp.bmj.com/content/early/2018/06/27/jnnp-2018-318212

文章转载自:神经时间

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<![CDATA[长达 36 年研究:性格变化不是老年痴呆的早期症状!]]> 2019-05-10 18:19:51.0

一直以来,性格和行为的变化被认为是痴呆症的诊断依据之一,但人们并不知道痴呆临床前期是否会出现性格变化。

近年来研究者把目光聚焦在阿尔茨海默症(Alzheimer disease,AD)及其相关痴呆症的神经病理学研究上,因而有研究者怀疑性格变化(行动力减弱和易激惹等)是否是也可能是 AD 患者出现于认知损害和痴呆之前的一大早期症状。

目前假说有两种,一种认为在认知损害出现之前患者的性格已有一定程度的变化(如神经质增强、责任心减弱等),另一种则认为性格改变出现在认知损害之后。

为了确认在轻微认知损害(mild cognitive impairment,MCI)或痴呆症的开始之前是否出现性格变化的症状,佛罗里达州立大学的 Terracciano 博士等研究者于 1980 年至 2016 年 7 月在美国马里兰州巴尔的摩市进行了一项纵向队列研究,参与研究的有 2046 名(标准差 14.63)社区老人,其中女性占 931 人(45.5%)。

他们首次接受评估时的平均年龄为 62.56 岁,都显示无认知损害,36 年间平均接受随访时长为 12.05 年(9.54),其中痴呆症的评估方式为临床痴呆评定量表(1998 年后)和痴呆症问卷(1998 年前),其诊断是根据精神障碍诊断及统计手册。性格评估采用的是新修订的人特调查表(NEO PI-R),NEO PI-R 共 240 题,包括神经质、外倾性、开放性、宜人性和责任心五大人格特质的测试。此外研究者还对受试者的神经和脑血管疾病进行了检查。结果在 2017 年 9 月发表于 JAMA Psychiatry。

  • 随访发现,产生轻微认知损害者 104 人(5.1%),痴呆症患者 255 人(12.5%),其中 195(9.5%)为 AD。研究者对统计数据进行分析后得到了如下结果:发展为痴呆症的患者神经质一栏分值明显增高(β= 2.83;95% CI,1.44~4.22;P< .001),而责任心分值明显降低(β = ?3.34;95% CI,?4.93~?1.75;P< .001),外倾性也有所降低(β= ?1.74;95% CI,?3.23~?0.25;P = .02),性格变化在认知未损害组和 AD 组无明显差异(例如神经质:β= 0.00;95% CI,?0.08~0.08;P = .91;责任心:β= ?0.06;95% CI,?0.16~0.04;P = .24),性格变化在另两组中也显示无明显差异,分别为 MCI 组(神经质:β= 0.00;95% CI,?0.12~0.12;P = .98;责任心:β= ?0.09;95% CI,?0.23~0.05;P = .18)和痴呆症组(神经质:β= 0.02;95% CI,?0.06~0.10;P = .49;责任心:β= ?0.08;95% CI,?0.16~0.00;P = .07)。

证据表明,从无认知损害发展到 MCI,甚至痴呆症的临床前期阶段,患者性格改变程度与无认知损害者并无明显差异,也就是说性格变化不是 MCI 和 AD 的早期症状,这个临床试验结果打破了此前关于性格作为痴呆症一大危险因素的假说和证据,为痴呆症的病因学及该领域临床研究和实践提供了重要依据。

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原创: 嘉雨秋

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<![CDATA[脑内 β-淀粉样蛋白沉积与焦虑和抑郁症状的发生相关]]> 2019-05-10 18:19:36.0 阿尔茨海默?。ˋlzheimer's disease,AD)是一种有着较长潜伏期的神经退行性疾病,淀粉样蛋白级联反应假说(amyloid cascade hypothesis)认为,在轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)发生以前,AD 患者脑内纤维淀粉样蛋白和病理性 tau 蛋白的沉积过程一直存在,这一过程或可连续持续十年以上。通过对脑内异常病理性蛋白质沉积的监测,可有效实现对 AD 患者病情发展的预测评估。

近年来,有多项观察性研究发现,在 AD 潜伏期,除外患者脑内异常蛋白沉积,患者也可出现抑郁和其他神经精神症状。对认知功能正常的老年群体,若持续出现神经精神症状 3 到 6 年,尤其是长期出现抑郁相关症状和焦虑症状,其后期发展为遗忘型 MCI(AD 前驱期)的风险要 2 倍于正常群体。

有研究提出,抑郁症状或是加速 AD 病情进展的重要因子。抑郁症状往往发生在 AD 潜伏期,它是 AD 发生的指示性线索。既往已有一些针对认知功能正常的老年群体的探究性试验的出现,这些研究使用脑脊液(CSF)AD 生物标志物分析和正电子发射断层成像(PET)的方法,对病理性脑内淀粉样变标记物与抑郁相关症状和焦虑症状的关系做了分析探讨。

Pomara 团队发现,在阿尔兹海默病患者和晚年出现抑郁症状的患者中,其 CSF 中β-淀粉样蛋白 42 水平明显降低,而 β-淀粉样蛋白 42 水平的降低与患者汉密尔顿抑郁量表得分的增高有关,CSF 中总的 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白水平在抑郁组和非抑郁组间无显著统计学差异。

为了进一步认识抑郁症状与 AD 之间的关联,以及认知功能正常的老年群体脑内淀粉样蛋白沉积与其抑郁症状发生之间的联系,来自美国波士顿哈佛医学院布里格姆妇女医院阿尔兹海默病研究和治疗中心的 Donovan 博士做了一项临床研究,相关成果发表在 2018 年 1 月的 The American Journal of Psychiatry 中。

研究纳入 270 名认知功能正常的老年人(无论有无抑郁症状治疗史),其中女性 158 人(占比 58.5%),受试平均年龄 73.6 岁(标准差 SD = 6.1),有抑郁治疗史的受试数为 35 人(占比 13%)。研究认定认知障碍功能正常的要求为:受试经临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating)、韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale)逻辑记忆测验和简易精神状态测验 (MMSE) 测定均处于正常范围。

使用 30 项老年抑郁症量表(30-item Geriatric Depression Scale,GDS)对入组受试抑郁症状进行测量,所有受试在基线测量时 GDS 评分均低于 GDS 抑郁诊断标准值(低于 11 分)。使用匹兹堡复合物 B 正电子发射断层摄影术脑显像(Pittsburgh compound B(PiB) positron emission tomography(PET))在试验开始时对受试脑内 β-淀粉样蛋白水平进行测定,使用 GDS 对受试抑郁症状进行评估,试验为期 5 年。(注:匹兹堡复合物 B(PiB)是可以反映脑内 β-淀粉样蛋白水平的显像剂)

研究主要就 GDS 量表三个维度的得分变化和患者 PiB 测定含量之间的关系做了分析,分别为冷漠-情绪低落(apathy-anhedonia)、易激惹(dysphoria)和焦虑集中(anxiety-concentration)。其中,GDS 关于焦虑集中维度的条目有两项,分别是:「你认为你的意识和以往一样清晰吗?」,「你集中注意力存在困难吗?」。结果发现,较高的 PiB 水平不仅与 GDS 得分的增加相关,还与 GDS 量表的焦虑集中维度得分的大幅提升有着显著关联。

该研究提示,在认知功能障碍完好的老年群体中,较高的 β-淀粉样蛋白负荷往往与其抑郁相关症状和焦虑症状的发生有关,且两者呈正相关关系。对于有抑郁障碍病史的老年个体,其既往病史仅与可能检出的较高抑郁症状程度相关,而并不参与抑郁症状的发展??悸堑郊韧芯糠⑾值囊钟糁⒆从?AD 发生之间的显著相关性,早期对于脑内 β-淀粉样蛋白负荷的影像学检查对 AD 发生的预测有着十分重要的临床意义。

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原创:肖春风

编辑 | littlepsych

欢迎投稿 | huangbb@dxy.cn

参考文献:

1. Jr J C, Knopman D S, Jagust W J, et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer's disease: an updated hypothetical model of dynamic biomarkers.[J]. Lancet Neurology, 2013, 12(2):207-16.
2. Sperling R A, Aisen P S, Beckett L A, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease.[J]. Alzheimers & Dementia, 2011, 7(3):280-292.
3. Geda Y E, Knopman DSMrazek D A, Jicha G A, et al. Depression, apolipoprotein E genotype, and the incidence of mild cognitive impairment: a prospective cohort study.[J]. Archives of Neurology, 2006, 63(3):435.
4. Steenland K, Karnes C, Seals R, et al. Late-life depression as a risk factor for mild cognitive impairment or Alzheimer's disease in 30 US Alzheimer's disease centers[J]. Journal of Alzheimers Disease, 2012, 31(2):265-275.
5. Geda Y E, Roberts R O, Mielke M M, et al. Baseline neuropsychiatric symptoms and the risk of incident mild cognitive impairment: a population-based study[J]. Alzheimers & Dementia, 2011, 7(4):572-81.
6. Donovan N J, Amariglio R E, Zoller A S, et al. Subjective cognitive concerns and neuropsychiatric predictors of progression to the early clinical stages of Alzheimer disease.[J]. American Journal of Geriatric Psychiatry Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2014, 22(12):1642-51.
7. Peters M E, Lyketsos C G. Beyond Memory: A Focus on the Other Neuropsychiatric Symptoms of Dementia[J]. American Journal of Geriatric Psychiatry Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2015, 23(2):115-8.

8. Pomara N, Bruno D, Sarreal A S, et al. Lower CSF Amyloid Beta Peptides and Higher F2-Isoprostanes in Cognitively Intact Elderly Individuals With Major Depressive Disorder[J]. American Journal of Psychiatry, 2012, 169(5):523.

1. Mello P G, Silva G R, Donat J C, et al. An update on the efficacy of cognitive-behavioral therapy, cognitive therapy, and exposure therapy for posttraumatic stress disorder.[J]. International Journal of Psychiatry in Medicine, 2013, 46(4):339-357.

2. Bisson J I, Roberts N P, Andrew M, et al. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults.[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, 12(12):CD003388.
3. Bandelow B; Zohar J; Hollander E; Kasper S; M?ller HJ; WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Anxiety. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders.[J]. World Journal of Biological Psychiatry the Official Journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry, 2002, 3(4):171.
4. Ipser J C, Stein D J. Evidence-based pharmacotherapy of post-traumatic stress disorder (PTSD).[J]. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012, 15(6):825.
5. Brunet A, Poundja J, Tremblay J, et al. Trauma reactivation under the influence of propranolol decreases posttraumatic stress symptoms and disorder: 3 open-label trials.[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2011, 31(4):547-550.

6. Brunet A, Thomas ? ?, Saumier D, et al. Trauma reactivation plus propranolol is associated with durably low physiological responding during subsequent script-driven traumatic imagery[J]. Can J Psychiatry, 2014, 59(4):228-232.

文章转载自:神经时间

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<![CDATA[老年痴呆药物治疗怎么???从这 5 点来考虑]]> 2019-05-10 18:17:29.0

随着世界人口老龄化形式日趋严峻,阿尔茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD),又称老年痴呆,已成为严重影响人类健康和生活质量的公共问题。AD 病程呈慢性进行性,主要表现为记忆力减退,日常生活能力逐渐下降甚至出现精神行为异常。

用于改善 AD 临床症状的药物

目前只有 4 种药物获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于改善 AD 临床症状,分别是胆碱酯酶抑制剂的多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和谷氨酸受体拮抗剂的美金刚。

根据《中国阿尔茨海默症诊治指南》及英国发布的《NICE 痴呆诊治指南》:

胆碱酯酶抑制剂是治疗轻中度 AD  的一线用药,它们在改善认知功能、提高日常生活能力及临床总体变化方面有确切疗效,其中多奈哌齐和卡巴拉汀透皮贴剂也可用于中重度 AD 治疗。

中重度 AD  推荐应用美金刚,可改善认知功能、日常生活能力、临床总体变化及精神行为症状。对于已服用胆碱酯酶抑制剂的中重度患者,可加用美金刚联合治疗,可有效改善认知功能和日常生活能力。

下表总结了目前 FDA 批准的 AD 治疗药物。

640 (1).jpg
注:对于所有药物治疗方案,如果连续几天忘记服用,需要从低剂量逐渐滴定

选择 AD 药物类型和剂量时,应注意患者的病情程度及临床症状。目前指南尚未指出明确的药物优劣顺序。

我们课题组最近发表在国际阿尔茨海默病协会(Alzheimer's Disease International ,ADI )官方期刊《Alzheimer's Research & Therapy》杂志(IF: 5.015)上的一篇循证网状 Meta 分析,详细阐述了 FDA 批准的 4 种药物的疗效和安全性。

并根据病情发展程度及临床症状对不同的药物干预措施进行排序,为合理化用药提供有力的循证依据。

改善症状的效果和安全性

一、认知功能

1. 轻中度 AD

22 篇 RCT 研究通过分析阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-cog)量表评估轻中度 AD 的认知改变。相较于安慰剂,改善认知功能的效果排序(图 1)如下:

加兰他敏 32 mg/d > 加兰他敏 24 mg/d> 多奈哌齐 10 mg/d> 卡巴拉汀透皮贴剂 13.3 mg/24 h(15 cm2)> 多奈哌齐 5 mg/d > 卡巴拉汀 12 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 9.5 mg/24 h(10 cm2)> 美金刚 20 mg/d。

640 (2).jpg
图 1. 药物治疗对轻中度 AD 的认知疗效及安全性结果排序(DON: 多奈哌齐;GAL:加兰他敏; MEM:美金刚;RIV: 卡巴拉??;PBO 安慰剂)。

2. 中重度 AD

对于中重度 AD 患者,使用了严重损害量表(SIB)和简易智力状态检查量表(MMSE)来评估认知功能(图 2)。

疗效排序结果表明:美金刚 20 mg/d + 多奈哌齐 10 mg/d > 多奈哌齐 23 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d > 美金刚 20 mg/d。

640 (3).jpg
图 2. 药物治疗对中重度 AD 的认知疗效和安全性(DON: 多奈哌齐;MEM:美金刚;PBO:安慰剂)。

二、日常生活能力

日常生活能力进行性下降也是 AD 核心症状之一。20 项 RCT 研究基于日常生活能力量表(ADL)和 Bristol 日常生活能力量表(BADLs)对 8 种治疗措施进行了分析。

药物疗效排序结果为:卡巴拉汀透皮贴剂 15 cm2 > 美金刚 20 mg/d+多奈哌齐 10 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 10 cm2 > 卡巴拉汀 12 mg/d > 加兰他敏 24 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d > 美金刚 20 mg/d。

640 (4).jpg
图 3. 药物治疗在日常生活能力方面的疗效。Donepezil:多奈哌齐,Galanramine:加兰他敏,Memeaninte:美金刚,Placebo:安慰剂,Rivastigmine:卡巴拉汀,SMD:标准化均数差

三、精神行为症状

虽然普通 META 分析和专家意见推荐胆碱酯酶抑制剂,尤其美金刚对 AD 的精神行为症状有显著的改善作用。但网状 Meta 分析并没有发现药物治疗与安慰剂之间对精神行为异常的改善有显著统计学意义。

对 AD 患者的精神行为症状,目前临床上推荐首选非药物治疗,其次为 AD 对症治疗药物胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂。在精神行为症状造成痛苦且其它治疗手段无效情况下,也可谨慎使用非典型抗精神病药。

四、临床总体变化

基于临床医生访谈时对病情变化的印象补充量表(CIBIC+)和临床总体印象变化量表(CGIC),共有 22 项研究对临床总体变化进行评估。

排序结果为:卡巴拉汀透皮贴剂 15 cm2 > 多奈哌齐 10 mg/d > 多奈哌齐 23 mg/d > 多奈哌齐 5 mg/d > 卡巴拉汀 12 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 10 cm2。

640 (5).jpg
图 4. 药物治疗在临床总体变化方面的疗效,Donepezil:多奈哌齐,Galanramine:加兰他敏,Memeaninte:美金刚,Placebo:安慰剂,Rivastigmine:卡巴拉汀

五、安全性

共有 21 项 RCT 研究分析了轻中度 AD 药物安全性。与安慰剂相比,大部分药物均有发生不良反应的风险。

耐受性排序为:美金刚 20 mg/d > 多奈哌齐 5 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d  > 加兰他敏 24 mg/d > 卡巴拉汀透皮贴剂 10 cm2 > 卡巴拉汀透皮贴剂 15 cm2 > 加兰他敏 32 mg/d > 卡巴拉汀 12 mg/d(图 1)。

对于中重度 AD 的耐受性排序为:美金刚 20 mg/d > 多奈哌齐 10 mg/d > 美金刚 20 mg/d+多奈哌齐 10 mg/d > 多奈哌齐 23 mg/d(图 2)。

小结

1. 认知方面,加兰他敏(32 mg/d,24 mg/d)、多奈哌齐(10 mg/d)和卡巴拉汀透皮贴剂 13.3 mg/24 h 治疗轻中度 AD 疗效最佳。中重度患者建议联合用药(美金刚 20 mg/d+多奈哌齐 10 mg/d)、多奈哌齐 23 mg/d 和美金刚 20 mg/d。

2. 较高剂量的卡巴拉汀透皮贴剂(13.3 mg/24 h) 可同时改善日常生活能力和临床总体变化。

3. 虽然有证据支持胆碱酯酶抑制剂和美金刚可改善 AD 的精神行为症状,但这项网状 Meta 分析并没有临床推荐药物能有效控制精神行为症状。

4. 美金刚耐受性较胆碱酯酶抑制剂高,卡巴拉汀口服制剂发生不良反应风险较高。

5. 本研究纳入的大多来源于欧美人群的多中心随机对照试验(RCT),某些较大量的剂型目前还不推荐在中国使用。

6. 网络 META 分析有其局限性,虽然对药物选择的优先次序有一定的参考价值,但是还需要更多头对头的多中心 RCT 来给出更明确的疗效和耐受性排序。

总之,服用药物应根据病情发展程度和临床症状来确定药物类型和剂量,并根据耐受性,最大限度降低阿尔茨海默病给患者带来的痛苦,提高生活质量。

随着药物研发技术的不断进步,针对 AD 病理机制的新药研发越来越多,药物研发重点也从轻度到中度 AD 转向前驱或轻度 AD。目前,进入临床试验阶段的阿尔茨海默病药物种类繁多,靶向治疗药物的成功研发,也很值得大家的期待。让我们对尽早攻克阿尔茨海默病越来越有信心,那一天可能会迟到,但绝不会缺席。

作者:复旦大学附属华山医院 神经内科  郁金泰 陈科良;青岛市市立医院 神经内科 窦凯欣 谭兰

声明:本文仅供专业人士学习交流使用,任何药物均应在医师指导下使用,切勿擅自服用药物。

编辑 | 王弘 

投稿及合作 | wanghong@dxy.cn

题图来源 | 站酷海洛

参考文献

1. 中国痴呆与认知障碍写作组, 中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 2018 中国痴呆与认知障碍诊治指南 (二): 阿尔茨海默病诊治指南. 中华医学杂志. 2018, 98(13).

2. NICE dementia guideline: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 July.

3. Tan CC, Yu JT, Wang HF, Tan MS, Meng XF, Wang C, Jiang T, Zhu XC, Tan L. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2014;41(2):615-31.

4. Dou KX, Tan MS, Tan CC, Cao XP, Hou XH, Guo QH, Tan L, Mok V, Yu JT. Comparative safety and effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer's disease: a network meta-analysis of 41 randomized controlled trials. Alzheimer's research & therapy 2018, 10(1): 126.

5. Wang J, Yu JT, Wang HF, Meng XF, Wang C, Tan CC, Tan L. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jan;86(1):101-9.

文章转载自:神经时间

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<![CDATA[痔疮,其实是个神仙下凡的故事]]> 2019-05-10 17:29:15.0 作者 丁香四少杨大风


痔疮

其实是个被贬下凡的神仙



What ?


痔疮可不是凭空长出来的

它也有自己的前身......


痔疮

原本乃是「肛界的门神」



只因

天灾人祸

造化弄肛

这才

被逼下凡

化为痔疮


好好的痔疮

怎么就下凡了呢?

(痔疮病因学界尚无定论,本文引用肛垫下移学说)


每个人的身体

都是一个宇宙



我们称之为「人界」

它被包裹在一片浑圆之中



人界也分三六九等

位置越高,等级越高

例如:


高等:脑界

中等:肺界

低等:肠界


图片来源:123rf.com.cn 正版图片库


整个人界

都有一股自上而下的压力



越下面的器官

压力越大


相比人界来说

隔壁「狗界」

就平等多了


(四条腿走路,压力就小得多,也不会有痔疮)


言归正传

故事的主角

出生在人界的最底端

「肛界」



他叫「肛垫」

一个边缘小官

(肛垫:肛管黏膜下的一层环状血管垫)



掌管「肛门的看守工作」

负责屎和屁的放行


肛垫收缩时

即可封闭肛门

反之则能放行



当然

如果你想悄悄放个屁



肛垫精湛的技艺

能让屁放得悄无声息

也能让你对别人自信发问



这样一个底层小神仙

压力虽大,却也平淡

日子过得还算安稳

但是......

人类的本质是「作精」


不作出点事情

是不会罢休的


他们不识肛间疾苦

纵容不良的生活习惯

蹂躏「肛界」



这些不良习惯

会大大增加腹腔的压力


如果

再有以下情况



就更是火上浇油了


所有的腹腔压力

都会像山一样压到肛垫头上!



久而久之

肛垫出事儿了


他开始充血肥大



开始位置下移

时不时被压出肛门



最终

这位倒霉的神仙

彻底下凡到了




善恶终有报

苍天饶过谁

下凡后

痔疮性情大变


稍有不敬

就会报复人类

轻则痒痒,重则喷血

疼痛数十天


患者疑惑的问道:




如果你没得痔疮

请谨记


不要久站久坐

不要蹲坑太久

多吃果蔬预防便秘

保持菊部清洁


如果你得了痔疮

请找医生


痔疮情况

治疗原则

没有症状

平时注意,不用治疗

症状不严重

找医生

建议保守治疗

出血严重

找医生

建议手术治疗

脱垂严重

保守治疗无效果


本文科学性经由河北医科大学 孙轶飞 审核


—  参考资料  —

[1]陈孝平、汪建平、赵继宗.外科学第9版[M].人民卫生出版社:北京,2018:404-407.


封面图来源:自己画的

作者:丁香四少杨大风

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<![CDATA[与患者最尴尬的相遇……]]> 2019-05-10 17:27:51.0 WechatIMG385.jpeg

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<![CDATA[急聘中高级人才!14 省市公立医院优质岗位(含编制)]]> 2019-05-10 17:25:56.0 刚刚!涵盖高薪城市的广东、上海、北京、浙江等 14 省市公立医院发布最新中高级岗位招聘计划。春招季即将结束,抓住这最后一波机会,找到优质高薪好工作。

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2.安徽省第二人民医院(皮肤科、检验科中高级医师等各科室 68 个岗位)

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<![CDATA[福利 | 母亲节让爱「袋袋」相传]]> 2019-05-10 17:22:25.0 医护平时忙着照顾病人 忙着安抚家属情绪

忙碌的工作 使你们没法常伴家人身边 

很无奈 却身不由己……

母亲节 这个属于母亲的节日

今天带你走进医护妈妈们的日常

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医护妈妈最爱商品组团打折啦

商城首页活动页面 评论区分享与母亲之间的故事 

得赞数前 3 位 免费得丁香园定制帆布袋

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你以为这就结束了吗?

活动期间 首兑积分翻倍

让这样温暖的日子,更温暖一点~

祝所有医护的妈妈,成为妈妈的医护

母亲节快乐!

让爱「袋袋」相传,进入商城 挑选更多礼物吧

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<![CDATA[用药问答:中年男性,右颈上淋巴无痛性肿大伴发热,如何诊治?]]> 2019-05-10 17:11:01.0 周五的病例分析题又上线啦,快来回答赢会员吧~

男性,35 岁,高热,皮肤瘙痒半月,右颈及锁骨上淋巴结肿大, 无压痛,互相粘连, 血红蛋白 90 g/L, 白细胞 10x109/L,中性 66%,淋巴 24%, 骨髓涂片找到里-斯细胞。

1.  最大可能诊断是( D )

A. 结核性淋巴结炎

B. 慢性淋巴细胞白血病

C. 癌转移

D. 淋巴瘤

E. 风湿性疾病

解析:患者为中年男性,有右颈及锁骨上淋巴无痛性肿大,伴发热,血分析示轻度贫血,骨髓涂片发现 RS 细胞,故考虑为非霍奇金淋巴瘤 (D 正确);结核性淋巴结炎常伴有低热、盗汗、咯血等结核中毒症状 (A 错);慢性淋巴细胞白血病骨髓涂片中可见原始细胞 (B 错);癌转移应有原发病灶基础 (C 错);风湿性疾病以累及滑膜、血液等全身多系统伴风湿免疫指标异常为主,一般不伴有淋巴结肿大,骨髓涂片无 RS 细胞 (E 错)。

2.  如需明确诊断首先应作的检查是( C )

A. 肝脾 B 超

B. 腹部或全身 CT

C. 淋巴结活检

D.MRI

E. 中性粒细胞碱性磷酸酶测定

解析:患者为中年男性,有右颈及锁骨上淋巴无痛性肿大,伴发热,血分析示轻度贫血,骨髓涂片发现 RS 细胞,故考虑为非霍奇金淋巴瘤,为进一步明确诊断,可行淋巴结活检 (C 正确);B 超、CT、MRI 等影像学检查有助于了解病变累及部位,但对确诊意义不大 (A、B、D 错);中性粒细胞碱性磷酸酶测定用于本病累及骨髓时检查,现有骨髓涂片依据,可不行该检查 (E 错)。

3.  首选的治疗方案是( E )

A. 干扰素

B. 手术方案

C. 放射治疗

D. 肿瘤坏死因子

E. 放疗+化疗

解析:患者为中年男性,有右颈及锁骨上淋巴无痛性肿大,伴发热,血分析示轻度贫血,骨髓涂片发现 RS 细胞,故考虑为非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤,治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗 (E 正确,余项错误)。

4.  常用的化疗方案是( A )

A.MOPP

B.VDP

C. 羟基脲

D. 瘤可宁

E.HA/DA

解析:MOPP方案化疗完全缓解率为80%,5年生存率75%,长期无病生存率50%,疗效确定,ABVD方案的缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案而成为首选化疗方案,但MOPP方案仍属于本病可供选择的治疗方案(A正确);长春新碱(VCR)和泼尼松(P)加蒽环类药物组成VDP方案是ALL常采用的诱导方案(B错);羟基脲为慢性粒细胞白血病慢性期获得血液学缓解有效的化疗药物,也可用于CML不能耐受TKI的治疗(C错);瘤可宁即苯丁酸氮芥,适用于NHL惰性淋巴瘤I期和Ⅱ期的单药治疗(D错);HD/DA方案为非APL型AML诱导缓解的首选化疗方案(E错)。

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内容更新查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。 

【用药问答】栏目由简答改为单选,每天回答最快且正确的用户可获得 5 个丁当奖励;每周五更新 3 ~5 道选择题,最快且全部答对的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励,获奖用户将在次日更新时公布。   

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。    

本期中奖用户:何小河(会员已赠送,请注意查收~)             

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<![CDATA[院长的岳父住院,主任嫌我多话,我错了吗?]]> 2019-05-10 16:51:18.0 一个普通值班日的下午,来了一位不普通的患者。说这位患者不普通是因为他身份特殊,是院长的岳父,由院长亲自带来科室看病。

第 1 天

这种时候自然是没有我一个小医生啥事情的,院长直接找的我们科主任给他的岳父看病。

病人在家中腹痛 1 天,剑突下疼痛伴恶心、呕吐,腹部彩超已经做了,没有发现明显异常。

主任看过病人,剑突下有明显压痛,腹部平软,肠鸣音也是正常的,患者自诉解过两次大便,量非常的少。

目前腹痛病因不明确,建议最好还是做一个全腹部 CT 检查看看。

实际上按照正常的诊疗流程来,这个病人的诊断很快就能明确。

但是院长非常的强势,拒绝做全腹部 CT 检查,理由是射线对身体有伤害。只同意给病人抽几管血做常规的生化检查。

检查结果出来:除了血象和炎症指标比较高,提示明显感染以外,其他检查结果都是正常的。

院长说他的岳父之前也出现过类似的症状,可能是胆绞痛或者「胃病」犯了,用点解痉止痛的针和抗生素就可以了。

于是主任嘱咐我按照院长要求来,病人用的所有药物都是院长「钦点」的。

这个病人真的有这么简单吗?

从这个病人的腹部彩超来看,并没有胆囊结石,胆绞痛的诊断过于牵强,并且不论是胆绞痛还是所谓的「胃病」,患者的血象和感染指标都不可能那么的高。

我当时特别想让病人做一个腹部 CT 的检查明确诊断,但是院长坚决不同意给患者做这个检查,主任也奈何不了。

好在我留了个心眼,让患者禁饮禁食,补液治疗观察一个晚上。

第 2 天

第二天早上,我去查房看这个病人,患者说腹痛没有明显改善,这个时候再听诊患者肠鸣音,完全听不到了!

趁着院长不在病房,我赶紧偷偷带着病人去做一个全腹 CT。

CT 提示:小肠梗阻,肠扭转可能!立即请外科会诊,外科主任建议转外科治疗。

和科室主任汇报病情的时候,这个时候主任的操作让我有些看不懂了。

主任说:你请外科会诊干啥,这个病我们科室也不是不能治,不用请外科会诊。

我说:可是这个病人小肠肠梗阻发生了肠扭转,肠型都出现了,可能需要做手术的。

主任说:你就喜欢一惊一乍的,现在转外科去,他们也不会做手术,还不是一样的保守治疗,没必要。

主任和院长沟通了他岳父的病情,大概意思是去外科也是保守治疗,没必要折腾,就在我们科室继续治。

院长自然也是不愿意岳父做手术,挨刀子的,说:既然这样,那就在你们科室保守治疗吧。

我这个时候心急如焚,病人从腹痛发病到现在已经耽误了 2 天时间,根据病人影像学结果来看,病情发展到这个程度是很难通过内科保守治疗来恢复的,最后还是需要手术,再留在科室继续治疗,耽误的是病人的时间??!

怎么办?我灵机一动,和院长说:小肠梗阻这个病是典型外科疾病,留在我们内科治疗也不是不行,不过我们病房条件比较差,没有洗手间,只有一个公共的卫生间,病人灌肠以后上厕所恐怕会有些不方便。

院长一听,立马犹豫了,说:那既然这样,我还是联系外科主任,去那边治疗吧。

后来......

病人转去外科以后,主任不高兴了,说我多话,但是我心里却特别踏实。

这个病人转去外科以后,经过保守治疗后肠梗阻进行性加重,最后还是手术治疗。

我和主任汇报了这个病人的后续治疗,主任说:是吧,当初我也是觉得这个病人有点问题的,最后肯定还是需要手术。

我内心默默吐槽:您当初可是和院长说的交给我们保守治疗,绝对把你岳父肠子搞通,没必要去挨刀子。

说实话我有点同情院长的岳父,自始至终都非常相信他的女婿,第二天早上我想带他去做全腹部 CT 检查的时候,病人还特别不乐意,说没有那个必要多吃射线。

如果早点给他做 CT,明确了诊断,及时治疗,也许就不需要挨那一刀,吃那么大亏了。

同僚们,如果是你,你会怎么给院长建议吗?

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<![CDATA[老板不喜欢我,如何「逆袭」?]]> 2019-05-10 16:51:09.0 初次和老板见面

大四的时候得到了本校保研的资格,选择了 A 老师作为以后的老板。

我联系了他,老师很快给我答复「下次组会的时候,过来做一下自我介绍」。

组会上除了我,还有一个同学也是新来的。

我以为很随意,就拿来了社团里面的自我介绍,通篇没有学术的东西。

我明显的感觉英语和科研方面我们有很大差距!

后来,其他人都在做实验,但是我没有份......

2-3 个月后

时间过了两三个月,自己连实验室都没进。

每次组会就是听听别人的汇报,查一查综述。

一起过来的同学都在和师姐一起写英文文章了,上周末他还和师兄参加了外地的学术会议。

一天晚上,老师在群里问「明天的门诊需要人帮忙,谁有时间?」

去门诊!能和老师一起问诊体查,多么难得的机会啊。我赶紧回复「老师,我有时间!」

「你还不太了解临床,帮不上什么忙」老师回复。

自己只有一年不到的见习经历,的确不会什么,那就不去了吧。

转念一想,如果我不去,那我是不是就一直都啥也不会了呢?

第二天一大早,我还是过去了。

结果,我的第一次门诊生涯献给了维持诊室秩序。

不过,一旁的师兄师姐一直在指导我,门诊病历要怎么写,问诊技巧有哪些,月经史家族史都不能少,还能看到如何做体查,小有收获!

后来,我的任务就变成了询问病史与协助老师开检查,不再是一个「临床萌新」了,问诊体查也做得越来越熟练。

半年后

半年之后的执医一阶段考试,我的两个问诊项目都是 85 以上的高分!

到了暑假,空闲时间多了起来。

我找了老师研究方向相关的 CNS 文章练习翻译。

在阅读文献的过程中,我对这个领域的研究进展有了进一步的了解,便尝试写了一篇综述。

开学的时候汇报假期进展,师兄师姐汇报完毕,我怯生生举起了手「老师,这个假期我看了一些有关 xxx 的文献,翻译了一篇文章,还写了一篇综述,能请您指点一下吗?」

「想不到,你看起来每天嘻嘻哈哈不务正业,执行能力真的蛮强的??!」老师打趣道

这是半年来,第一次得到老师的肯定!

把综述发给老师之后,十多天都没收到答复。

可能我写的不太好?但是时间也太久了吧!

怀着惴惴不安的心情,我给老师发了微信「老师,之前给您的文章是不是写得不太好,让您修改的比较困难?」

他很快就给我回复「最近比较忙,还没看完,尽快给你回复!」

突然意识到,老师的生活也是很忙碌的,临床、教学、科研,还有一个三岁大的女儿…老师不是无所不能的超人。

在等老师修改综述的时候,我把翻译的论文修改了一下,投给了一个「文献阅读」的活动,并获得了三等奖,一起参加比赛的师姐也得到了很好的名次。

听到有人说「A 医生的学生们真争气啊」,心里有点小激动。

很快,老师也把修改完毕的综述发给了我,我选择了国内的杂志投了出去。

这是我第一次投稿,每一步都是小心翼翼的,花了两个小时,显示「提交成功」的时候,真的太激动了!

老师「泼冷水」

在一次病例讨论的组会上,我汇报了自己管理的患者的病例,因为准备的很匆忙,很多辅助检查都没有写完整,老师问起来也是一问三不知。

汇报完毕后,老师严肃的批评了我「在临床上来不得一点马虎,做事情更容不得一点疏忽!你们现在是学生,会有人原谅你,等到走上工作,你们手里的,都是人命关天的事情!」

吓得我吐了下舌头,心想以后可不能马虎了。

后来,因为某种原因,我没有留在本校读研,而是去了其他地方。

当我和 A 老师说起我的决定,老师对我说「两年之前的你就像长不大的孩子,看到你现在越来越努力真的替你感到开心。当老师的还是希望你们都在自己的身边,但更希望你有更好的未来,加油吧!」

心里顿时暖暖的。

给正在或者即将读研的同学几点建议:

1、给导师的第一印象很重要

一定要在简历突出自己的优点,平时注重积累能写到简历里面的成果,奖项。

自我介绍的时候展现良好的气质,切忌不修边幅,如果能用流利的英文介绍就更好了。

踏实、做事认真、效率高这些特质到哪里都不会错。如果左右逢源不是你的性格,那请做到踏实认真。

2、把握主动权

如果觉得机会要不到,怎么办?自己创造。

如果想要文章,就从看文章开始,然后尝试写综述、写 meta 分析,最后构建自己的实验思路。

问卷调查类文章和 case 也是「门槛低」的文章,可以把握机会,多做尝试。

提高英语成绩也十分重要。四六级尽量考高分,有能力可以考雅思、托福。

3、调节心态很重要

平时多关注自己的情绪,提高自我认同感,内心深处保持积极向上、悦纳进取,同时理性面对批评、压力和挫折。

向内自我探索和向外学习新事物,都是一辈子不能停止的事情。

你逆袭过吗?还记得第一次逆袭的感受吗?欢迎在留言区分享你的经历!

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<![CDATA[三甲医生 10 年工作经验:一句话总结 36 个科室]]> 2019-05-10 16:49:33.0 毕业季来了,即将走向社会,也许正到处奔波寻找单位,也许已经签好合同定好了单位,也许正在完善简历,也许正在实习值班... 也许你也是离开高校许多年,已经走上了工作岗位,你对你现在所处的科室满意吗?

有些毕业生很迷茫,不知道如何定专业方向,不知道自己适合什么样的科室... 今天丁香人才邀请 @bonua 老师为我们精辟总结各个科室,希望对大家有所帮助。

ps:点击科室名称即可查看哪些医院正在急招该科室哦~

如何选科室?

行政岗位:行政岗位好处是可以作为管理者,不好的地方是逐渐脱离临床一线,我挺想的!其实,最好是在干三五年临床后再做行政,这样才能不脱离实际。

辅助科室:老百姓眼中的医生只有治病的医生,就是临床医师。而麻醉、输血科(血库)、高低压氧科、心电图、彩超、放射、检验、病理、病案室、质控科、感控科、药房、制剂室等科室则为大家眼中的辅助科室。

临床专业可以转这些辅助科室,但从事了这些科室后非常难转回临床,所以慎重选择。这些科室相对于临床,压力会小一点,但是不存在可以不上夜班,可以多休假。

内镜室:技术活,一般是边干临床,一边做内镜?;岜冉侠?、充实!

临床科室选择:有句顺口溜——金眼科,银外科,普普通通大内科,开着宝马口腔科,又脏又累妇产科,婆婆妈妈喊打喊杀小儿科,挨打受气精神科,千万莫进传染科,混吃等死营养科,死都不去急诊科。这话大致靠谱。

眼科:确实是好科室,非专科研究生、博士难进。

口腔科:很好!但非口腔专业的难进。

外科总体比内科要好很多。好在哪里?钱多!外科医生带着养老钱退休去享受生活,内科医生带着退休年龄去返聘继续赚养老钱?。ń鼋隹磕堑阊辖鹕钍呛苻拙莸模。?/p>

外科的选择:甲状腺乳腺外科,好,钱不少,急诊手术少。整形外科,胸外科、心外科、脑外科(神经外科),泌尿外科都不错,骨科没有以前好干了(控制耗材、医??胤训龋?;

肝胆普外科是最多急诊手术、最累的,而收入马马虎虎;微创烧伤外科目前的待遇不太好(公立的医院正规收费的话没有什么钱)。

具体的情况要看所在单位,技术好,病人多,钱就多。现在的情况不代表以后也如此。

选择外科前必须衡量自己的体力,眼手协调能力,吃苦能力。如果明知道自己的动手能力不行,最好不要选。选择外科的娃子,要努力的锻炼好操作基本功!

谨记:无论在哪里干临床,你的技术能力诊疗水平才是你最大的依仗!而学历不是你的根本依仗!

内科的选择:神经内科,心内科,呼吸科,肿瘤科都是大科;肿瘤科有钱景、前景!老年科有发展加速的趋势,像全科不像专科,属于综合科,目前一般般,前景也许还可以;风湿免疫科前景不错。

消化内科也是大科,属于基本内科、综合内科,相对活多钱少,疾病也杂乱,疑难杂症多,重症也多。肾内科很一般,透析室比肾内科好一点;内分泌科也一般般,搞青春发育方向的可能稍好一点。

血液科:不好。血液专科强的医院不多,一般的医院的血液科都没钱。

急诊科:忙!累!纠纷多!不建议。没有工作的,年轻时可以熬一熬。

重症医学:工作强度大,压力大,容易成长,容易衰老。一般人慎入,女性慎入。

儿科:前景很好,钱景很好。但目前是儿科最困难的时候,估计五年十年内都很难改变。熬得过去,也许前路金光灿烂,熬不过去,要么牺牲,要么转专业,要么转行。

目前活多钱少打杀多。胆小者,没有耐性者,知识不扎实者,没有为国分忧、为国牺牲的精神,慎入。

妇、产、生殖科:最好去生殖方向(目前比较吃香),妇科次之,产科最次。不建议男人干妇科、产科。

虽然执妇产科牛耳者有不少男人,但更多的是中途转专业的男妇产科医生。性别差异是全世界的现实,中国更如此。男妇产科医生属于国宝,国宝,不是一般人可以当的。

传染病科(感染科):长期接触传染病人对自己、对家人都不太好,钱也不多,前景不见得好。没得选的话,肝病方向可能稍好一点。

皮肤科:挺可以的,总体工作压力小一点,收入中等或偏少。

耳鼻喉:目前一般般;也许听力矫正、人工耳蜗方向前景不错,目前能够开展的医院比较少!

中医内科:得靠自己把中医知识融会贯通。中医药也挺好的,有效,如同西医一样,都不是万能的??上д嬲兴降闹星嗄曛幸缴欢?;水平较好的都是老一辈的中医,年龄七老八十了,很多也没有带出什么有水平徒弟,或许跟培养方式有关。

当今,想做好一名好中医,在悟性基础上,既要懂得掌握及西医的基本诊疗,更要把中医经典读得融汇贯通,还需要有老中医们带路带入门,需要花费更多时间,前路艰难!

尴尬的中西医结合:曾有个中医院院长问「人家中医专业要读五年,西医也要读五年,毕业时还要经过漫长培训才能胜任临床诊疗工作。您中西医结合专业也是读五年,能够学到什么?」我在旁边听到,很是震撼。

中西医专业毕业生在就业工作中无疑的会受到无数次类似的质疑,如何办?努力提高自己的诊疗水平,或者加强中医方向,或者加强西医方向,或者中西医同时加强。

针灸推拿:挺好,技术活。

康复科:康复科是发展中的科室,有前景,但有时更需要康复理疗师。

精神科(心理科):不好干。

麻醉科:一般般。临床医师转麻醉可以,麻醉医生不能转临床(机缘好的能干疼痛专科是天大的运气);麻醉师不是看病的。

体检科:体检医生,很多是临床老医生干,或者临床医生兼职;不主张新毕业生完全脱离临床干体检,时间久了你就不会看病了,等于脱离临床!

每个医院都有自己的好科室、名牌科室,也有待分科的、正在发展的科室,有时候确实是比较纠结。选择了,就不要怠工!

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<![CDATA[盘点医生、护士 7 种副业:赚的比工资多?]]> 2019-05-10 16:49:23.0 在丁香人才《2018 年医疗人才就业调研报告》中显示,超 3 成医生有副业,其中医生们最爱做的副业是网络问诊,其次是多点执业和写作投稿,微商、代购、参与会议报告...

做自媒体等五花八门的副业也终于拥有了姓名,还有部分家里有矿的医生选择了投( chǎo)资( gǔ)。

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那么,在工作之余,你都做过哪些副业呢?今天丁香哥哥就为大家盘点一下医生的那些那些花样兼职。

没钱规培党,空余做私教

@Aurora_LC 

主业: 口腔正畸医生(在读研究生,规培没钱没假的那种)

副业一: 羽毛球教练(校队现役),做了三四年了,基本做私教,时间和学员可以单约,方便。

副业二: 医学美术画手(画龄 19 年),原创手术示意图,解剖图,文章出书等插图。

副业三: 运动康复指导,目前不怎么收费,但是有患者群和小伙伴团体基础。

副业四: 1V1 考研专业课网上辅导,算课时费,打算带完这一个学生就结束,带课的过程正好考执医复习。

@ccc 多多

规培前期没钱,卖过一个月统一老坛酸菜面和卤肉面。

@andr578

自媒体时代,许多医生都有写作的经历,有不少成功经营自己品牌的案例,现在很多医学类公众号、杂志期刊都有征稿的需求,从投稿开始做起也是不错的选择。

@明元送唐

兼职说到底为了赚钱,以前给人刷过单?;揪褪且簧衔缫话倏榍笥?,工作后就没再做了。

年轻不能总用在没含金量的工作上,要不断进取才行啊。

做过很多兼职,还是做医生最好

@兔子君 002

做过很多兼职,后来仔细想想还是医生的活最好。给大家列举一下(非黑产或灰色)

1、药人:基本上做过很多药物的测试,想想没钱的时候有个地方给你做?;旧峡梢曰煲桓鲈鲁院?/p>

2、做翻译:基本上做医学翻译可以赚一些小钱,但是太累了,搞了一段时间就不做了

3、公众号:这个做过一段时间,很耗经历,做了几个月就不做了。一篇 100 左右。

4、做微商,做代购。微商是最近在做。相对而言还是赚钱,不过比不过皮肤科,大部分就是面膜,护肤,爽肤水一类。代购是和认识的人一起玩的。这个能一个月 1 万(要耐心做下去就有)

5、摄影,更多的是爱好,打游戏,帮别人打过王者荣耀上分和炉石传说

6、写作 (了解到的),举例就是张海鹏 (万物生长)

除了专业,发现啥也不会

@dznn2438

我是一位麻醉医生,当时我们科室有讨论,除了做麻醉医生之外,还能做什么?结果发现有些人能开出租车,有些美容.... 我自己则很惨,只能考虑修修自行车,还要先学习、提高提高后才能做,不容易养活自己。

真应了太太的一句话,只会做麻醉,其余啥也不会,也不知道是因为过于专注了麻醉,还是因为没有其它路活下去只能好好做麻醉。啥都不会,想教个外语,发音还不准,想做个翻译,文学功底又不够....

我也有曾过梦想,可现实总是忙碌

其实,很多医生,在年轻的时候也曾有过很多理想,开一家咖啡店、烘焙店,养一只可爱的狗或猫,或者空闲时间出一本书,成为有名的作家......

但是随着晋升和工作的各种压力接踵而来,往往没有什么时间去兼职,空余时间也用来努力学习。其实这也是一直副业,投资自身是一种作为的最有价值的形式。

另一方面,如果不是迫于生计,身兼数职的医生有谁不想没有经济顾虑,纯粹简单地做一个医生。如果可以得到合理的回报,有谁不想多余的时间可以回家陪陪父母,陪陪孩子,而不是奔波于两份甚至多份工作之间呢?

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<![CDATA[速度与激情——看我 10 小时从 0 开始到完成 SCI 文章]]> 2019-05-10 16:49:14.0 引 言

3 月 24 日,默克真知卓行西安站顺利举办?;疃笕萸看?,由空军军医大学唐都医院王晓红主任及西北妇女儿童医院师娟子主任担任会议主席,易侕学院学术总监陈星霖博士担任培训讲师。

如何从临床病例资料的数据分析入手,发表高质量 SCI 论文,是摆在临床科研人员面前的主要问题。怎样去解决这个问题呢?规范科研设计、建立数据采集与管理系统、完善分析思路等方面是临床科研人员关注的重点。接下来与大家分享 SCI 论文新思路与现代流行病学研究设计方法。

临床研究设计新套路

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我们希望帮助科研人员尽快掌握 SCI 论文研究设计的新思路。而掌握新思路建立在放下旧方法及遵守临床研究规则的基础上。STROBE 指南是观察性研究的规范。条目明确,前言 2 项,讨论 4 项,方法和结果 14 项,可见方法学很重要??蒲泄ぷ髡哂γ魅贩较?,如果按照以前的方法,方向错误,停止就是进步。

STROBE 指南总结起来为四点:明确的研究假设、清晰的研究设计、结果和临床意义以及关于证据力度的思辨。研究假设很重要。高质量的临床研究,均有明确的研究假设,一篇文章只说一件事,说清楚一件事。一个 X 对一个 Y,这里的 X 是指影响因素(原因),Y 是结局指标(结果)。

Anne 是 North Carolina 大学的研究者。2017-2018 年发表生殖医学相关 SCI 16 篇,影响因子共 105.3 分。她是如何做到的?

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要点:一篇文章只说一件事,一个 X 对一个 Y。

  1. 指标均为临床常规检查。

  2. 均为临床观察性研究,不需要随机分组。

  3. 危险因素和临床预后,一一对应,排列组合就是新论文。

临床医生要有信心,临床数据是宝贵资源。掌握临床研究的方法学,可以批量产出丰富科研成果。

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早期的流行病学研究主要以人群抽样调查为主,目的是描述疾病在人群中的分布,强调「随机」,样本要有「代表性」。现代流行病学以观察性研究为主。对研究设计、二次资料提取、统计方法和思路有更高要求。现代流行病学从研究设计角度看,强调如何选择研究人群,研究的实施过程中如何防止偏性。从数据分析角度看,需要用多元回归分析控制混杂,强调分析交互作用和发现非线性关系。

速度与激情之 10 小时


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怎样利用 10 个小时,从 0 开始到完成一篇 SCI 论文的框架撰写?四个步骤:

  1. 建数据库

  2. 录入数据

  3. 数据分析

  4. 撰写论文

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「四库攻略」是适合临床研究最合理高效的实施方案,需要以下「四库」:文献库、案例库、变量库、数据库。

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临床研究通常是团队协作。首先项目负责人提出研究问题,流行病学家设计方案,数据库管理人员进行数据库的建立,临床人员收集数据,统计学家基于数据做出图表验证假设,最后项目负责人撰写论文。

  1. 项目负责人提出研究假设的时候需要查文献,查文献是第一步。文献库可以用来评估文章能不能发表 SCI,发多少分,需要哪些变量以及纳排标准是什么。

  2. 第二步是建立案例库。写作的时候、写方法学的时候、整篇文章逻辑和分寸把握都需要案例库。临床科研人员第一次写 SCI 论文,需要做到会模仿。统计分析的时候要参考案例库;不同的治疗领域,数据库整理是不一样的,也要参考案例库。例如生殖研究领域,同一位研究对象可能会有多个周期,每个周期又可能取多个卵。这就需要用重复测量的数据结构,后期可能用 GEE 或 GAMM 模型进行分析。

  3. 第三步是设计变量库。变量库是「四库」中不可缺少的一环,有两个问题,第一个问题是在设计临床研究的时候收集哪些指标。第二是如何超越前人研究。建议大家找同类研究的 SCI,只看表 1 收集了哪些变量,取并集。

  4. 第四步是构建数据库。首先纳入原始变量,无需转换;第二是根据人力物力等实际情况权衡;第三是正确使用工具,不要用 SPSS、Excel 录数据,Excel 容易出错;如果已经有数据库,下一步就是数据整理,如果没有自己的数据库,建议选择 Dataweb 数据采集管理系统,是免费的。

开展观察性研究,建议大家先放下样本量计算的问题,尽量根据实际情况多收集样本。因为样本量大,是我们的优势。有了样本量的保障,后期进行数据分析时可以做分层分析,如果发现特殊人群(交互作用)将可能是文章的亮点。

看懂临床型 SCI 论文结果

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记住两句话:第一句话:回归分析是必须理解的统计方法;第二句话:P 值不重要,效应值才重要!这里的效应值,指的是回归分析的结果。

一篇关联分析的文章通常需要四个表,表 1 研究人群描述,表 2 单因素回归分析,表 3 分层分析,表 4 多个回归方程。

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如何提高研究的科学价值?需要作出量化的独立作用结果。

例如,如研究肥胖与高血压关系。如果你的结论是:

  1. 胖子与瘦子相比收缩压有差别,P<0.005。

  2. 体重指数与收缩压显著相关,P<0.0001。这两个结论统计上有意义,但没有临床应用价值。

  3. 回归方程统计结果:体重每增加 1 kg 收缩压增加 0.01 mmHg,95% 可信区间:0.007-0.013 mmHg,P<0.00001。虽然统计上有意义,但每降低体重 1 公斤仅降低血压 0.01 mmHg 没有临床应用价值。另外,其中 0.01 mmHg 不清楚有没有其它因素的混杂作用在里面。

  4. 多元回归方程统计结果:在控制了其它因素的作用下,体重每增加 1 kg 收缩压增加 1 mmHg,95% 可信区间 0.7-1.3 mmHg。这个结论统计上有意义,而且每降低体重 1 公斤能降低血压 1 mmHg,有临床应用价值。多元回归方程控制了其它因素的作用,得出体重对收缩压的独立作用。临床上遇到一个高血压又肥胖的病人,根据这个结果就可以告诉他降低体重这一项就能有效降低血压,有临床应用价值。

上面这些结论中,有 t 检验得出的、相关分析得出的、回归分析得出的?;毓榉治?,给出有临床意义的回归系数,而且可以控制其它因素,分析 X 对 Y 的独立作用。因此回归分析是必须掌握的统计方法。

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<![CDATA[2019 湖南郴州市第一人民医院本科岗位招聘 32 人]]> 2019-05-10 16:48:55.0 根据《事业单位人事管理条例》(国务院令第 652 号)、《关于事业单位公开招聘岗位条件设置有关问题的通知》(人社部规〔2017〕17 号)、《关于进一步严格程序规范事业单位公开招聘工作的通知》(湘人社发〔2014〕34 号)、《湖南省事业单位公开招聘人员办法》(湘人社发〔2019〕1 号) 和《关于进一步改进事业单位公开招聘工作的实施意见》(郴组〔2016〕11 号) 和等文件精神,经研究,2019 年湖南省郴州市第一人民医院公开招聘本科岗位 32 名,现制定实施方案如下:

一、招聘计划

1. 计划招聘本科岗位 32 名。

2. 招聘公告以及各环节相关信息可通过以下网站查阅:郴州市第一人民医院官网 。

二、报考条件

(一) 报考人员条件

1. 具有中华人民共和国国籍;

2. 遵守中华人民共和国宪法和法律;

3. 具有良好的品行和职业道德;

4. 具备岗位要求的身体条件;

5. 具备岗位所需的专业或技能条件;

6. 报考年龄:

本科:应届生要求 25 周岁以下 (即在 1993 年 5 月 13 日后出生),往届生或具有医师资格证要求 28 周岁以下 (即在 1990 年 5 月 13 日后出生),院前急救科医师岗位年龄可放宽至 30 周岁以下 (即在 1988 年 5 月 13 日后出生);

硕士研究生:应届生要求 30 周岁以下 (即在 1988 年 5 月 13 日后出生), 往届生或具有医师资格证的要求 32 周岁以下 (即在 1986 年 5 月 13 日后出生),儿科、急危重等紧缺岗位放宽至 35 周岁以下 (即在 1983 年 5 月 13 日后出生);

7. 医疗岗位硕士研究生或本科往届生 (2018 年毕业生除外) 须具有医师资格证。

8. 报考医疗医技岗位的须有医学学历背景。

9. 医师执业证的执业范围需符合报考岗位的执业要求。

10. 应届生为 2019 年毕业的学生。

11. 符合招聘岗位所需的学科专业、学历、学位、年龄和其他具体条件,详见《计划岗位信息表》。

12. 报考人员的专业应严格按照所学专业填写。专业设置以《2019 年湖南省考试录用公务员专业指导目录》作为基本依据。所学专业或专业类已列入上述目录、但未列入招聘岗位专业或专业类要求的,不符合报考条件; 所学专业未列入上述目录的,但符合招聘岗位专业条件的, 由招聘领导小组认定。

13. 报考人员的毕业证、学位证、留学归国人员学历认证和招聘岗位要求的其他证书均须在 2019 年 12 月 31 日前取得,未在 2019 年 12 月 31 日前取得的,将解除聘用合同。

(二) 不得报考的情形

1. 曾因犯罪受过刑事处罚的人员或曾被开除公职的人员;

2. 尚未解除党纪、政纪处分或正在接受纪律审查的人员;

3. 涉嫌违法犯罪正在接受司法调查尚未作出结论的人员;

4. 在各级各类事业单位公开招聘中因违反《事业单位公开招聘违纪违规行为处理规定》被记入事业单位公开招聘应聘人员诚信档案库,且记录期限未满的人员;

5. 现役军人;

6. 试用期内的机关事业单位工作人员或未满服务期的政策性定